Преждевременное излитие вод при недоношенной беременности

Преждевременное излитие вод при недоношенной беременности

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3 % случаев, и связано с 40% преждевременных родов. Это является причиной неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.

Смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в 4 раза выше. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. У каждой третьей пациентки с ДИВ при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

Диагностика

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.

При подозрении на ПИОВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

· предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;

· произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

· использовать одноразовые тест-системы для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;

· провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ПИОВ.

 

Врачебная тактика при преждевременном излитии околоплодных вод

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% – при массе плода 1000–2500 грамм, в 81 % – при массе плода более 2500 грамм.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.

При сроке беременности 22–24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика.

Противопоказания для выбора выжидательной тактики

§ хориоамнионит;

§ осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения:

§ преэклампсия/эклампсия,

§ отслойка плаценты,

§ кровотечение при предлежании плаценты;

§ декомпенсированные состояния матери;

§ декомпенсированные состояния плода.

 

Выжидательная тактика

Беременные в сроки до 32 недель

 

Выжидательная тактика не более 11 суток

Беременные в сроки до 32-34 недели

 

Выжидательная тактика не более 7 суток

Выжидательная тактика

1. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование не проводится;

2. При осмотре в зеркалах – посев на флору и чувствительность к антибиотикам

При установлении факта излившихся вод – немедленное начало антибиотикопрофилактики хорионамнионита и сепсиса новорожденного - эритромицин per os 0,5 г через 6 часов до 10 суток;

или

ампициллин per os 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток;

или

при выявлении бета-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах - пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа

3. Проведение профилактики синдрома дыхательных расстройств дексаметазоном;

4. Контроль температуры каждые 4 часа; частоты сердцебиения плода, выделений из половых путей, сокращения матки не реже 2-х раз в сутки

5. Общий анализ крови при поступлении и в дальнейшем не реже 1 раза в 2-3 дня;

6. Ультразвуковое исследование 1 раз в 7 дней с определением индекса амниотической жидкости и допплерометрией кровотока в маточных артериях и артерии пуповины;

7. Нестрессовый тест не реже 1 раза в сутки;

8. При наличии маточных сокращений частотой более 3-4 за 10 минут – токолиз;

9. При развитии родовой деятельности не менее чем через 48-72 часа после первой инъекции дексаметазона – токолиз не проводится.

 

Родовозбуждение показано через 7 дней выжидательной тактики (или по достижению срока 34 недели)

1. При решении вопроса о родовозбуждении – влагалищное исследование;

2. Предпочтительно использование в/в введения окситоцина инфузоматом;

3. При «незрелой» и «переходной» шейке – см. протокол «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение»

Для профилактики сепсиса новорожденных в случае развития родовой деятельности

ампициллин – начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения;

или

цефазолин – начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения;

или

при положительном результате посева на стрептококк группы В начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения.

Доношенная беременность

Родовозбуждение начинается сразу после предоставленного медикаментозного сна-отдыха (2-4 часа выжидательной тактики) в случаях:

1) тазового предлежания плода и планируемого консервативного родоразрешения;

2) предполагаемого крупного плода;

3) клинически явного бактериального вагиноза или кольпита;

4) нелеченного пиелонефрита или явной бактериурии.

 

Беременность 34-36 недель

Родовозбуждение начинается сразу после предоставленного медикаментозного сна-отдыха (2-4 часа выжидательной тактики) в случаях:

1) клинически явного бактериального вагиноза или кольпита;

2) нелеченного пиелонефрита или явной бактериурии.

 

Беременные с ВИЧ-инфекцией

1. При преждевременном излитии вод после 32 недель – немедленное родовозбуждение.

2. При преждевременном излитии вод до 32 недель – консервативно-выжидательная тактика, направленная на профилактику СДР плода и хорионамнионита. Дополнительно проводится профилактика вертикальной передачи вируса. Родовозбуждение показано через 48 часов с момента начала профилактики СДР плода.

 

При преждевременном излитии околоплодных вод кесарево сечение не снижает риск передачи вируса от матери к плоду.

 

Хорионамнионит

 

Диагноз ставится на основании двух или более клинических критериев, одним из которых является повышение температуры тела до 37,8º С, другой или другие могут быть следующие:

• тахикардия матери,

• повышенная маточная активность,

• гноевидные выделения из половых путей,

• тахикардия плода,

• лейкоцитоз периферической крови.

 

Культуральное исследование амниотической жидкости и количественное определение С-реактивного белка не является обязательным.

Преждевременное излитие вод при недоношенной беременности

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3 % случаев, и связано с 40% преждевременных родов. Это является причиной неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.

Смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в 4 раза выше. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. У каждой третьей пациентки с ДИВ при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

Диагностика

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.

При подозрении на ПИОВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

· предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;

· произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

· использовать одноразовые тест-системы для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;

· провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ПИОВ.