Диагноз: ИБС. Полная AV-блокада. Гипертоническая болезнь III стадии Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. ХСН 2а 3 ФК.

Пример № 1

Пациентка (ж) 73 года. Вызов поступил на ССМП 21.08.12г. в 20.00 с поводом слабость, головокружение.

Диагноз: ИБС. Полная AV-блокада. Гипертоническая болезнь III стадии Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. ХСН 2а 3 ФК.

Жалобы: на момент осмотра женщина отмечает головокружение, слабость,дискомфорт за грудиной. Боли в сердце нет и не было. Данное состояние в течение дня, впервые в жизни, самостоятельно ничего не принимала.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание –ясное, адекватная (Глазго - 15аллов). Положение активное. Менингиальных знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики нет Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, умеренной влажности. Пастозность стоп. Зев спокойный. Язык чистый, влажный, расположен по средней линии. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка астеничная, симметрично участвует в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. Перкуторно - легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС=PS 34 в мин. АД120/80 мм рт. ст. Живот- овальной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Мышечный тонус и чувствительность в конечностях сохранены D = S.

 

Пример № 2

Вызов поступил на ССМП 08.02.13 г. в 17.00 с поводом «плохо человеку», причина не известна». СМП вызвала жена.

Пациент (м) В. 62 лет.

Диагноз: ОНМК, правосторонний гемипарез (от 08.02.10). Гипертоническая болезнь III стадии Артериальная гипертензия III степени. Риск IV НК 0.

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет. Со слов жены около 15 минут во время беседы внезапно пожаловался на плохое самочувствие, слабость, головокружение, головную боль, речь стала невнятной, стал заговариваться, упал со стула. Травму головы отрицает.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание –заторможенное, дезориентирован во времени, пространстве собственной личности, пытается что то сказать, сенсорно-моторная афазия (Глазго - 15аллов). Положение: лежит на диване.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, умеренной влажности. Зев спокойный. Язык чистый, влажный, расположен по средней линии.

Неврологический статус: Лицо - носогубная складка справа сглажена, правая щека «парусит». Речь –сенсорномоторная афазия, глотание не нарушено. Движения в правых конечностях ограничены, чувствительность справа снижена. Тонус и сила мышц в правых конечностях снижены. Симптом Барре справа положительный., Дыхание через нос свободное. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. Перкуторно - легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Акцент II тона над аортой. ЧСС 72 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричен. Периферических отеков нет. АД 210/110 мм рт. ст.

Живот- овальный правильной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный.

Менингеальных знаков нет. Видимых повреждений кожных покровов не выявлено, пальпаторно кости черепа, туловища, конечностей целые.

 

Пример № 3

Вызов с поводом ДТП.

Диагноз: ОЧМТ: перелом костей свода черепа, перелом основания черепа. Мозговая кома II. Травматический шок II степени.

На момент прибытия к месту вызова обнаружен автомобиль иностранного производства, который совершил наезд на дорожное ограждение, получив серьезные повреждения кузова. Находившийся в салоне автомобиля человек был извлечен из транспортного средства и уложен рядом на землю.

Из – за тяжести состояния жалоб не предъявляет. Со слов сотрудников ДПС около 5 минут назад от времени поступления вызова автомобиль иностранного производства совершил ДТП столкнувшись с бетонным дорожным ограждением.

Пример № 2

Вызов поступил на ССМП 08.02.10 г. в 17.00 с поводом «плохо человеку», причина не известна». СМП вызвала жена.

Пациент (м) В. 62 лет.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, правосторонний гемипарез, моторная афазия. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия III степени. Риск IV НК 0. Гипертонический криз осложненный.

 

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет из-за моторной афазии.

Анамнез болезни: Со слов жены около 15 минут во время беседы внезапно пожаловался на плохое самочувствие, слабость, головокружение, головную боль, речь стала не внятной, стал заговариваться, упал со стула, сознание не терял. Травму головы отрицает.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание –заторможенное, поведение спокойное, положение активное в пределах постели, менингиальные знаки не определяются.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, умеренной влажности. Зев спокойный. Язык чистый, влажный, расположен по средней линии. Температура тела 36,6⁰С.

Неврологический статус: Лицо - носогубная складка справа сглажена, правая щека «парусит». Речь –моторная афазия, глотание не нарушено. Движения в правых конечностях ограничены, чувствительность справа снижена. Тонус и сила мышц в правых конечностях снижены.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. Перкуторно – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Акцент II тона над аортой. ЧСС 72 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричен. Дефицита пульса нет. Периферических отеков нет. АД 210/110 мм рт. ст.

Живот- овальный правильной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Участвует в акте дыхания, перитонеальные симптомы отрицательные. Печень не увеличена. Стул, диурез не изменены, функцию тазовых органов контролирует.

Видимых повреждений кожных покровов не выявлено, пальпаторно кости черепа, туловища, конечностей целые.

 

Пример № 4

Повод к вызову: слабость, головокружение, сердцебиение. Пациент: мужчина 52 лет.

Вызов №1

Вызов № 701240 от 9.10.2013 г. (в составе общепрофильной фельдшерской выездной бригады)

Пациент 64 года.

Вызов №2

Вызов № 702261 от 9.10.2013 г. (в составе общепрофильной фельдшерской выездной бригады)

Пациент 84 года.

Установлен диагноз: Анемия неясного генеза, тяжелая форма. (Hb=47)

Жалобы: на слабость, головокружение несистемного характера.

Анамнез: Со слов родственников, ухудшение отмечает в течении нескольких недель, неоднократно вызывали врача из поликлиники по поводу слабости, появлению отеков на ногах, было назначено сдать анализы крови, ЭКГ. 9.10.13 участковым терапевтом были просмотрены результаты анализов крови и, на основании данных (гемоглобин 47), было дано направление на госпитализацию в стационар с диагнозом: «Анемия неясного генеза, тяжелая форма».

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы бледные, сыпи и пролежней нет, зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Отеков нет, температура тела 36,5.

Органы дыхания: ЧДД – 16 в мин, дыхание свободное, ритмичное, аускультативно везикулярное во всех отделах, крепитации, шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный по всем полям, кашель отсутствует, мокроты нет.

Органы кровообращения: пульс – 78 в 1 мин, ритмичный, АД – 130/80, ЧСС – 78 в 1 мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют. Акцента тонов нет.

Органы пищеварения: язык влажный, живот округлый, мягкий, безболезненный. Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга. Перистальтика прослушивается, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Рвоты нет, стул оформлен, ежедневно.

. Нервная система: поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная.

Зрачки: ОД = OS, обычные, менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет, координация не нарушена.

Мочеполовая система: без патологии, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

 

 

ПРИМЕР №3.

В 9-30 вызов к женщине 55 лет. Со слов родственников вечером жаловалась на сильную головную боль, а утром не смогла встать с кровати, нарушилась речь.

диагноз:

Пример № 1

Пациентка (ж) 73 года. Вызов поступил на ССМП 21.08.12г. в 20.00 с поводом слабость, головокружение.

Диагноз: ИБС. Полная AV-блокада. Гипертоническая болезнь III стадии Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. ХСН 2а 3 ФК.

Жалобы: на момент осмотра женщина отмечает головокружение, слабость,дискомфорт за грудиной. Боли в сердце нет и не было. Данное состояние в течение дня, впервые в жизни, самостоятельно ничего не принимала.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание –ясное, адекватная (Глазго - 15аллов). Положение активное. Менингиальных знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики нет Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, умеренной влажности. Пастозность стоп. Зев спокойный. Язык чистый, влажный, расположен по средней линии. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка астеничная, симметрично участвует в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. Перкуторно - легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС=PS 34 в мин. АД120/80 мм рт. ст. Живот- овальной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Мышечный тонус и чувствительность в конечностях сохранены D = S.

 

Пример № 2

Вызов поступил на ССМП 08.02.13 г. в 17.00 с поводом «плохо человеку», причина не известна». СМП вызвала жена.

Пациент (м) В. 62 лет.