Парадокс исцеления самой медицины

Позволю себе крайне важное отступление и приведу пространную выдержку из доклада американского психотерапевта Джея Хейли на Международной психотерапевтической конференции 1987 года:

«Существует ли терапия?

... Приступив к изучению психотерапии, я обнаружил, что весьма смутно представляю, что нужно изучать и как это делать. Вполне серьезно встал вопрос: а существует ли в самом деле терапия в том смысле, что она способна вызывать необходимые изменения в человеке? Существует ли взаимосвязь между поведением терапевта и желаемым изменением? Или психотерапия иллюзорна? Последнее предположение отнюдь не сводится на нет тем, что терапия существует уже на протяжении веков и ею занимались весьма выдающиеся личности. Мы знаем ряд нашумевших научных открытий, которые в итоге оказались заблуждением. Взять хотя бы френологию — изучение личности по форме черепа и расположению на нем выпуклостей. Считалось, что эта наука зиждется на фактах. У нее было немало горячих сторонников среди университетских ученых. На протяжении многих лет все научные открытия в этой области публиковались в научных журналах всего мира. Теперь мы признали ошибочность френологии. Из этого следует извлечь урок: большое количество умных людей могут заблуждаться на протяжении длительного периода времени.

Можно ли сказать, что, по сравнению с 50-ми годами, у нас сейчас больше оснований утверждать, что терапия существует? Появились тысячи новых клиницистов и множество терапевтических школ, но это не прибавило нам уверенности относительно достоверности терапевтической теории и практики. Нас все еще тревожит вопрос: способны ли терапевты воздействовать на кого бы то ни было?

В 50-х, когда я начинал исследования, появились первые данные, говорящие о том, что терапия не вызывает изменений. А наряду с этим в ряде работ описывался любопытный феномен — спонтанная ремиссия. Наблюдения за пациентами, стоящими в очереди на лечение, показали, что от 40 до 60 процентов из них избавились от своих симптомов, даже еще не попав к терапевту. Одновременные наблюдения за семьями пациентов позволяют предположить, что спонтанные изменения могли бы быть еще более значительными.

Правда, высказывались сомнения в достоверности подобных исследований, и, тем не менее, учитывая несомненную весомость доли пациентов, избавившихся от своих проблем без терапевтического вмешательства, они кажутся мне чрезвычайно важными. И вот почему: произойди такое спонтанное изменение во время лечения, терапия не преминет записать это достижение на свой счет. При 50-процентном самовыздоровлении любой терапевт прослывет весьма преуспевающим специалистом, в прямом смысле ничего для этого не делая. Таким образом, есть соблазн посоветовать коллегам не мешать своим больным, и это будет вполне здравым терапевтическим подходом. Выздоровление половины пациентов укрепит веру терапевта в эффективность практикуемого им метода лечения. А это позволит ему и далее пребывать в своей финансово стабильной иллюзии. В последнее время система предварительной записи перестала существовать, возможно, к лучшему.

Упомянутые выше исследования, помимо всего прочего, вызвали интерес к семьям спонтанно выздоровевших пациентов и процессам изменения в них, что еще более усилило сомнения в эффективности терапии. Хочу привести пример, который также затрагивает вопрос спонтанного изменения и вместе с тем иллюстрирует сложность определения проблемы.

Девятнадцатилетняя женщина была направлена ко мне по поводу непроизвольно возникающей дрожи в правой руке. Она уже лечилась в течение примерно года, но безрезультатно. Ее постоянный психиатр предполагал продолжать лечение, отыскивая истоки симптомов в ее детских переживаниях. От меня ожидалась помощь гипнозом. Я спросил у пациентки, что произойдет, если ее состояние будет ухудшаться. Она ответила, что потеряет работу, потому что и так уже с трудом удерживает карандаш в руке. А что случится, если она потеряет работу? Тогда работать придется мужу. Это натолкнуло меня на мысль, что проблема имеет межличностный характер. Выяснилось, что женщина вышла замуж совсем недавно, а ее муж никак не мог решить, пойти ему учиться или поступить на работу. Содержание семьи целиком легло на плечи молодой жены. Здесь, возможно, и скрывались причины болезни.

Углубляясь в семейные дела моей пациентки, я увидел еще более сложную зависимость. Родители жены не одобряли ее выбор, возражали против замужества и стремились расстроить брак. Ежедневно мать звонила дочери и спрашивала, не приедет ли она к ним домой. Дочь пыталась объяснить, что у нее теперь своя семья и свой дом. «Это скоро кончится», — лаконично отвечала мать и продолжала названивать, уговаривая дочь оставить мужа и вернуться домой. Все эти семейные осложнения объясняют и причину болезни, и нерешительное поведение мужа. Видимо, он понимал, что не угодит родителям жены, что бы он ни предпринял. На какую бы работу он ни устроился, все равно они будут считать, что их дочь заслуживает более обеспеченного мужа. А если пойдет учиться, то жене придется работать за двоих. Безнадежность альтернативы приводила его к полному бездействию.

Мне удалось удачно провести лечение и получить положительный результат. Рука пришла в норму, муж пошел работать, а родители стали помогать молодой семье. Внутренне поздравляя себя с успехом, я не мог не отметить еще одно семейное событие, произошедшее во время лечения. Молодая женщина забеременела. Пришлось оставить работу, и чтобы содержать семью, работать пошел муж. Перспектива появления в их собственном доме беспокойного младенца умерила воинственный пыл родителей жены, и они предпочли сменить линию своего поведения, поддерживая молодоженов. Болезнь прошла. Поскольку это произошло во время лечения, лавры достались терапии, а лестные отзывы — терапевту. Однако я полагаю, что исцеление произошло бы и в том случае, если бы все это время женщина ждала своей очереди по предварительной записи ко мне.

Этот и подобные примеры наводят и на другую мысль. Они ставят под сомнение нашу уверенность в том, что корни симптомов надо искать в самом пациенте. Симптомы изменяются в зависимости от изменений социальных отношений. Они возникают и исчезают с переменами в жизни человека. Естественно, чем дольше лечится человек, тем вероятнее благоприятные события в его жизни в течение этого периода, хотя они могут быть вовсе не связанными с терапевтическим воздействием.

Вполне допустимы не только малая эффективность терапии, но и то обстоятельство, что исход лечения, каким бы он ни был, нимало не поколеблет веру терапевта в собственные теории и методы. Хочется надеяться, что нам удастся определить, что включает и чего не включает в себя понятие «терапия», а также в каких случаях она эффективна, а в каких — нет. Часто единственным свидетельством благотворности терапевтического вмешательства выступает наша собственная убежденность в этом. В своей исследовательской работе я столкнулся с некоторыми трудно объяснимыми фактами, что призвало меня к большей осторожности в том, чтобы принимать на веру любую теорию. В свое время исследования в области возникновения теорий занимался социопсихолог Алекс Бейвелас. Вот вкратце один из его экспериментов: каждый из участников опыта получил пульт с кнопками и источником света. Надо было выяснить, при нажатии каких кнопок зажигается свет. Работа закипела. Через некоторое время каждый мог зажигать свет, нажимая кнопки в определенной последовательности. Один, например, утверждал, что необходимо нажимать верхнюю угловую, потом нижнюю угловую, затем дважды среднюю кнопку и третью от конца — и свет зажжется. В доказательство каждый без конца нажимал свой набор кнопок.

По окончании эксперимента Бейвелас иногда сообщал его участникам, а иногда нет, что свет автоматически загорался каждые 20 секунд, независимо от той очередности, с которой нажимались кнопки. Люди находились в иллюзорной уверенности, что своими действиями вызывают некое событие, которое на самом деле происходило вне всякой зависимости от их действий. Полагаю, уже ясно, к чему я клоню. Разве и терапевт не может столь же искренно заблуждаться, полагая, что это именно его лечение вызывает положительные изменения, в то время как те не являются результатом других воздействий? Кстати, некоторые из участников эксперимента упорно отказывались верить, что не они сами зажигали свет. И тем упорнее было сопротивление, чем выше научные звания и знания. Некоторые сдались лишь тогда, когда увидели, как в ту же ловушку попали новые участники того же эксперимента.

Теперь я стал с большим вниманием вслушиваться в рассказы моих пациентов и их родственников, чтобы установить определенные зависимости. Таким образом, тот факт, что несколько поколений психотерапевтов свято верят в те или иные теории и результативность их практического применения, отнюдь не служит веским доказательством состоятельности данных теорий.

Еще один опыт А. Бейвеласа живописно иллюстрирует историю развития терапии. Участникам эксперимента предлагалось развить собственную теорию в области, о которой они не имели ни малейшего представления. Например, он дал испытуемым слайды со снимками клеток и сообщил, что часть клеток — здоровые, а часть — больные. Следовало отличить одни от других. Не обладая необходимыми знаниями, участники могли только строить догадки. Бейвелас обещал сообщить, какие догадки верны.

На самом деле слайды подбирались наугад: никаких четко выраженных больных или здоровых клеток там не было. Далее, следуя программе эксперимента, Бейвелас оценивал количество правильных и ошибочных ответов в процентном соотношении как 60 к 40. Содержание ответа, разумеется, не имело при этом никакого значения.

Высказывая свои догадки по поводу каждой клетки, участники эксперимента, таким образом, начинали строить свои теории. Им казалось, что у больной клетки наличествует небольшое затемнение, которое отсутствует у здоровых. Поскольку, как им сказали, правильность ответов составляет 60 процентов, они, вглядываясь в снимки, добавляли, что, помимо затемнения, у больной клетки есть еще небольшая «висюлька» внизу. И опять они узнавали, что правы в своих догадках только на 60 процентов. Вглядываясь в снимки еще и еще, они все более усложняли свою теорию относительно «больных» и «здоровых» клеток.

По окончании эксперимента А. Бейвелас попросил одного из участников изложить в письменном виде свою теорию определения различий между больными и здоровыми клетками. Затем совсем новому человеку, не принимавшему участия в эксперименте, было предложено изучить написанное и по своему усмотрению либо принять эту построенную на догадках теорию, либо внести в нее поправки, если это покажется необходимым.

Новичок ознакомился с теорией и стал рассматривать слайды. Точность его предположений также оценивалась на уровне 60 процентов. Таким образом, у него складывалось мнение, что предложенная теория соответствует действительности примерно наполовину. Поэтому своими догадками он начинал все более усложнять ее, создавая собственную, еще более витиеватую теорию, которую ему было предложено изложить в письменном виде и передать новому участнику, уже третьей стадии эксперимента. Задание оставалось прежним: изучить предложенную теорию и либо принять, либо улучшить ее. Побуждаемый к совершенствованию все теми же 60 процентами точности его догадок, новичок еще больше усложнял теорию.

Конечный результат трудов третьего участника был вручен четвертому новичку с теми же инструкциями. Попытка разобраться в неимоверно усложнившейся теории закончились тем, что четвертый отбросил бумагу в сторону со словами: «Да пошло оно все к черту!» — и принялся создавать новую, существенно более простую теорию на основании собственных догадок (верных, как вы уже догадались, лишь на 60 процентов). Изложенные на бумаге выводы четвертого были переданы следующему новичку и т.д.

А. Бейвелас обнаружил, что теории развиваются по синусоиде, усложняясь от поколения к поколению до такой степени, что все заканчивается революцией, отбрасывающей изжившие себя построения. Научный поиск начинается заново, проходя тот же путь постепенного и все большего усложнения, пока не является «новичок» и не выбрасывает предыдущую теорию в мусорный ящик.

Мне кажется, что это описание отражает историю развития терапии, да, пожалуй, и всех научных поисков. Если допустить, что любой практикующий терапевт, независимо от того, как он лечит, получает положительный результат в 50-60 процентах случаев, он, в конце концов, придет к некой гипотезе относительно своего метода лечения. Каждая неудача только усложняет эту гипотезу, которую, как эстафету, принимают следующие поколения. Однако, обнаружив, что она верна процентов на 60, в целях совершенствования исследователи возводят новые надстройки, передавая все запутанное теоретическое построение своим последователям. Наступает определенный момент, и начинающие терапевты изрекают: «Начнем-ка мы все сначала и взглянем на это дело по-иному». В результате появляется упрощенная теория, после чего все повторяется вновь.

Мне кажется, что поведенческая терапия возникла как отрицание теорий психоанализа, которые стали настолько заумными и сложными, что в них с трудом можно было разобраться. Сейчас мы видим, как все больше усложняется поведенческая терапия, особенно за счет весьма запутанных теорий обучения и познания. Многие из нас стали заниматься семейной терапией с намерением сформулировать ясную, простую теорию, избавленную от всяких затейливых излишеств, не относящихся непосредственно к самому процессу лечения. Однако среди нас уже появляются энтузиасты, навешивающие свои изыски на строгое здание теории и, тем самым, внося свою лепту в бурный эпистемологический круговорот.

Подытоживая, можно предположить, что в основании теорий в области психотерапии лежат стихийные изменения, а не наши методики. В таком случае конечный результат будет достаточно удовлетворительным, что, во-первых, дает нам веские основания считать изменения результатом наших действий и, во-вторых, объясняет неизменное единодушие в этом вопросе коллег и преподавателей. Передавая свое дело новым поколениям, мы верим, что те, кто следует за нами, будут совершенствовать наши теории, в то время как они, в оправдание собственных промахов, все более запутывают их. Все это не всегда приводит терапевта к выводу, что связь между исходом лечения и его усилиями, возможно, чисто случайная. Вот в таком состоянии неопределенности оказался и я, занимаясь исследованиями природы терапии и ее практического применения. В этом состоянии я пребываю и по сей день».

По-видимому, уже в ближайшем будущем одной из главных забот преподавателей и авторов учебных программ станет такая организация учебного материала и такие отношения с будущими врачевателями, при которых последние будут всемерно ориентироваться на исполнение древнейшего врачевательного императива — «Не навреди!» Как именно создать условия для становления бережных и ответственных специалистов — на этот вопрос и предстоит ответить будущим оздоровителям самой медицины. Как бы там ни было, но потенциал самовосстановления и самогармонизации, присущий всякому живому существу, непредставимо велик, о чем свидетельствует, в частности, распространенность феномена регенерации тканей и органов. Мы убеждены в том, что благодаря наличию психики организм человека в гораздо большей степени, чем любой из его братьев меньших, обладает такого рода способностями. Однако как это ни покажется парадоксальным, именно психическая деятельность в большинстве случаев не только ограничивает самовосстановительные возможности человеческого организма, но и является мощнейшим фактором патогенеза, фактически приводя к развитию тех или иных заболеваний, соответствующих тем или иным морально-психологическим проблемам. Разрешать эту проблему необходимо не только на уровне изменения характера работы с пациентами, но и на уровне трансформации системы подготовки самих медиков. Наверняка нашим будущим коллегам не составит особого труда привести в случае необходимости в действие могущественные целительные природные силы, сокрытые в недрах организма, и успешно управлять их действием в интересах заболевшего. Вот уж воистину правы были древние, утверждавшие, что лечит природа, врач лишь предоставляет ей возможность действовать без помех, высвобождая пути силам самогармонизации. Не исключено, что большинство методов и приемов, до сих пор рассматриваемых большинством врачей и пациентов как необходимые для выздоровления и, безусловно, эффективные, есть не что иное, как плод вымысла, суггестивная иллюзия, широко распространенный и прочно укрепившийся в массовом сознании миф, подобный вере в эффективность молений перед тотемом или далекого паломничества к целительным святыням. В монографии «НЛП и здоровье» приводятся замечательные свидетельства в пользу реальности тотальной распространенности «эффекта плацебо», ответственного за самые невероятные чудесные исцеления, действующая причина каковых приписывается кому угодно и чему угодно, но только не особому психическому настрою мощи самого организма: «Было проведено множество дважды слепых экспериментов по изучению эффективности плацебо при облегчении болевых ощущений. В среднем, эффективность плацебо составила 55% эффективности морфия. Другими словами, уменьшение боли с помощью плацебо составило 55% того уменьшения, которого можно добиться с помощью морфия.

В обычных клинических ситуациях у 25% пациентов невозможно выделить уменьшение боли с помощью лекарств, даже с помощью морфия. Около 40% пациентов добиваются значительного облегчения от морфия, в то время как у плацебо изменения были незначительными. В 35% случаев польза от плацебо и от морфия была одинаковой. Эффективность плацебо при лечении депрессии составляет 59% от эффективности психотропных лекарств».