Закономерная динамика мелкоочагового ИМ

 

Локализация инфаркта миокарда
Отведения, в которых регистрируется патологический зубец Q	Локализация инфаркта миокарда	Окклюзированная коронарная артерия
V1, V2	Перегородочная	Передняя нисходящая артерия
V1—V4	Передне–перегородочная	Передняя нисходящая артерия
V3, V4	Передняя	Передняя нисходящая артерия
V1—V6, I, aVL	Вся передняя стенка левого желудочка	Передняя нисходящая артерия
V3—V6, I, aVL	Переднебоковая	Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
I, aVL, V6	Боковая	Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
I, aVL	Верхнебоковая	Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
II, III, aVF, V4—V6	Нижнебоковая	Огибающая артерия
II, III, aVF	Нижняя	Правая коронарная или огибающая артерия
Высокие зубцы R в отведениях V1, V2	Задняя	Правая коронарная или огибающая артерия
Подъем сегмента ST > 1 мм в отведениях V3R, V4R	Правый желудочек	Правая коронарная артерия

 

1. Формулировка диагноза (последовательность перечисления признаков) для Q–позитивного инфаркта миокарда:

1. Глубина;

2. Локализация;

3. Стадия.

Пример: инфаркт миокарда, крупноочаговый, передней стенки, подострая стадия.

 

2. Формулировка диагноза (последовательность перечисления признаков) для Q–негативного инфаркта миокарда:

1. Глубина;

2. Локализация;

Пример: инфаркт миокарда, мелкоочаговый, передней стенки (стадия не указывается).

ЧАСТНАЯ АРИТМОЛОГИЯ

СТРАТЕГИЯ: НАЙТИ И ОЦЕНИТЬ ЗУБЕЦ «P», ОПРЕДЕЛИТЬ ЕГО СООТНОШЕНИЕ С КОМПЛЕКСОМ «QRS».

Исходя из данных определения частоты следования зубцов «P» и/или комплексов QRS (экспресс–метод: следует 600 разделить на количество больших клеточек между комплексами) ритм сердца может быть:

· < 60 уд/мин – брадикардия

· 60 – 89 уд/мин – нормокардия

· 90 и более уд/мин – тахикардия

БРАДИКАРДИИ

Зубцы «P» регистрируются с частотой менее 60 уд/мин.

Проводим анализ зубцов «P»

 

1. Зубцы «P» по полярности соответствуют признакам синусового ритма:

· Положительный зубец «P» в I, II, aVF;

· Отрицательный зубец «P» в aVR

 

А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные

Вывод: ритм синусовый с брадикардитической частотой – синусовая брадикардия.

 

Б) Периодически происходит выпадение зубца «P» и соответствующего ему комплекса «QRS» с образованием паузы, длительность которой приблизительно равна двум нормальным кардиоциклам.

Вывод: идет преходящее нарушение образования или проведения импульса (блокада) на уровне СА узла – СА блокада 2 степени.

В) Регистрируются зубцы «P», которые проводятся через АВ соединение на желудочки с задержкой (медленнее, чем в норме) – удлинение интервала «PQ» более 0,2 с.

Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает скорость проведение импульса с предсердий на желудочки через АВ соединение – неполная АВ блокада 1 степени.

 

Г) Регистрируются зубцы «P», часть из которых периодически не проводится через АВ соединение на желудочки, т.е. интервалы «РР» равные, но после некоторых зубцов «P» комплекс «QRS» отсутствует (выпадает, блокируется).

· От кардиоцикла к кардиоциклу постепенно происходит увеличение длительности интервала «PQ», заканчивающееся выпадением комплекса «QRS» (регистрируется зубец «P» без последующего комплекса «QRS»). Затем данная периодика увеличения продолжительности интервала PQ повторяется.

Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает прохождение импульса через АВ соединение, проявляющееся постепенным замедлением проведения с предсердий на желудочки (АВ узел как бы «устает») вплоть до эпизода временного его блокирования, с последующим восстановлением нормального проведения и повторением данной периодики – неполная АВ блокада 2 степени 1 тип (с периодикой Самойлова–Венкебаха);

· Эпизоды выпадения комплекса «QRS» после соответствующего зубца «P» происходят внезапно, без предшествующего удлинения интервала «PQ».

Вывод: СА узел функционирует нормально, периодически страдает прохождение импульса через АВ соединение, приводящее к внезапному (без предвестников) временному блокированию его проведения с предсердий на желудочки – неполная АВ блокада 2 степени 2 тип.

с постоянно нормальным PQ:

с постоянно увеличенным PQ:

 

Д) Регистрируются зубцы «P», следующие в своем ритме (СА узел является водителем ритма первого порядка), без связи с комплексами «QRS», которые следуют в своем, более редком (замещающем) ритме – ритме АВ соединения или идиовентрикулярном ритме (водители ритма второго или третьего порядка) – при этом PP<RR.

Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает прохождение импульса через АВ соединение, приводящее к полному блокированию проведения с предсердий на желудочки – АВ блокада 3 степени (полная АВ блокада).

С узкими комплексами QRS:

С широкими комплексами QRS:

 

Е) Регистрируются зубцы «P», следующие в своем ритме, без связи с комплексами «QRS», причем с большей частотой, чем самостоятельный ритм для желудочков – ускоренный ритм АВ соединения или идиовентрикулярный ритм (или АВ тахикардия, или желудочковая тахикардия) – при этом PP>RR.

Вывод: СА узел функционирует нормально или отмечается его гипофункция, при этом желудочки сокращаются в более ускоренном, чем предсердия, ритме, что приводит к блокированию (абсолютному или относительному) ретроградного проведения через АВ соединение (импульс с желудочков застает АВ соединение в фазу абсолютной рефрактерности) – АВ диссоциация.

 

2. Зубцы «P» по полярности не соответствуют признакам синусового ритма

 

А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы «PP» равные:

Вывод: предсердный ритм с брадикардитической частотой – предсердный ритм.

 

Б) Зубцы «P» различной конфигурации, интервалы PP разные:

Вывод: чередование источников импульсации в предсердии/ях (многофокусный предсердный ритм) с нормальной или брадикардитической частотой – миграция суправентрикулярного (наджелудочкового) водителя ритма.

 

В) Зубцы «P» отрицательные, одинаковой конфигурации регистрируются на одинаковом расстоянии сразу после или на комплексе QRS с частотой 45 и менее уд/мин.

Вывод: ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков

 

3. Зубцы «P» отсутствуют

 

А) Для предсердий асистолия (регистрируется изолиния), для желудочков – замещающий ритм (АВ узловой или идиовентрикулярный) или также асистолия.

Вывод: отсутствует электрическая активность СА узла (импульс не вырабатывается или не выходит из СА узла) – СА блокада 3 степени (отказ синусового узла) с замещающим ритмом для желудочков или без него.

 

Б) Регистрируются большие волны «F» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 300–500 в мин.

Вывод: трепетание предсердий.

· волны «F» проводятся на желудочки с постоянным коэффициентом (1:1 или 2:1, или 3:1 …), при этом интервалы RR соответственно одинаковые – ритмированная (правильная) форма трепетания предсердий.

· волны «F» проводятся на желудочки с изменяющимся коэффициентом (1:1 и 2:1, и 3:1 …), при этом интервалы RR различные – неритмированная (неправильная) форма трепетания предсердий.

 

В) Регистрируются малые волны «f» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин, при этом интервалы RR различной продолжительности.

Вывод: фибрилляция предсердий

В зависимости от пропускной способности АВ соединения, определяющей в данном случае частоту сокращений желудочков (ЧСЖ), фибрилляция предсердий может быть трех форм:

· тахисистолическая форма – при ЧСЖ 90 и более уд/мин;

· нормосистолическая форма – при ЧСЖ от 60 до 90 уд/мин;

· брадисистолическая форма – при ЧСЖ менее 60 уд/мин.

Сочетание фибрилляции и/или трепетания предсердий с полной АВ блокадой называется синдромом Фредерика: для предсердий.регистрируется фибрилляция и/или трепетание, для желудочков – замещающий ритм (ритм АВ соединения или идиовентрикулярный ритм). Это единственный вариант, когда при фибрилляции предсердий интервалы RR равны между собой.

 

Г) Для предсердий – асистолия, по ЭКГ регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу блокады одной из ножек пучка Гиса, следующие с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин.

Вывод: электрическая активность СА узла отсутствует, регистрируется желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин (водитель ритма третьего порядка) – идиовентрикулярный (желудочковый) ритм. Если частота данного ритма от 40 до 90 уд/мин – ускоренный идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.

· комплексы «QRS» с признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса – правожелудочковый ритм;

· комплексы «QRS» с признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса – левожелудочковый ритм;

ТАХИКАРДИИ

Общие положения для тахикардий.

1. Пароксизмом тахикардии считаются три подряд и более эктопических комплекса, следующих с тахикардитической частотой (90 и более уд/мин).

2. Если пароксизм тахикардии длится менее 30 с, то она считается нестойкой, если более 30 с – стойкой.

3. Если пароксизм тахикардии прерывается хотя бы одним синусовым комплексом, то она считается возвратной.

 

Зубцы «P» регистрируются с частотой 90 и более в мин – суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия:

 

Проводим анализ зубцов «P»

1. Зубцы «P» по полярности соответствуют признакам синусового ритма:

· Положительный зубец «P» в I, II, aVF;

· Отрицательный зубец «P» в aVR

 

Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные

Вывод: ритм синусовый с тахикардитической частотой – синусовая тахикардия.

 

2. Зубцы «P» по полярности не соответствуют признакам синусового ритма

А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные:

Вывод: предсердный ритм с тахикардитической частотой – предсердная тахикардия.

 

 

 

Б) Зубцы «P» различной конфигурации, интервалы PP разные:

Вывод: чередование источников импульсации в предсердии/ях (многофокусный предсердный ритм) с тахикардитической частотой – хаотическая (многофокусная) предсердная тахикардия.

 

В) Зубцы «P» отрицательные, одинаковой конфигурации регистрируются на одинаковом расстоянии сразу после или на комплексе QRS.

Вывод: ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков с тахикардитической частотой – тахикардия АВ соединения.

 

3. Зубцы «P» отсутствуют

А) Регистрируются большие волны «F» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 300–500 в мин.

Вывод: трепетание предсердий.

· волны «F» проводятся на желудочки с постоянным коэффициентом (1:1 или 2:1, или 3:1 …), при этом интервалы RR одинаковые – ритмированная (правильная) форма трепетания предсердий.

· волны «F» проводятся на желудочки с изменяющимся коэффициентом (1:1 и 2:1, и 3:1 …), при этом интервалы RR различные – неритмированная (неправильная) форма трепетания предсердий.

 

Б) Регистрируются малые волны «f» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин.

Вывод: фибрилляция предсердий

В зависимости от пропускной способности АВ соединения, определяющей в данном случае частоту сокращений желудочков (ЧСЖ), фибрилляция предсердий может быть трех форм:

· тахисистолическая форма – ЧСЖ 90 и более уд/мин;

· нормосистолическая форма – ЧСЖ от 60 до 90 уд/мин;

· брадисистолическая форма – ЧСЖ менее 60 уд/мин.

При фибрилляции предсердий может наблюдаться электрическая альтернация комплекса QRS: чередование желудочковых комплексов разной направленности и амплитуды.

 

В) Регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу блокады ножки пучка Гиса, следующие с тахикардитической частотой. Зубец «P» либо отсутствует, либо фиксируется на данном фоне в своем (нормосистолическом) ритме, без связи с желудочковым комплексом (АВ диссоциация), причем PP>RR.

Вывод: желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с тахикардитической частотой – желудочковая тахикардия.

· комплексы «QRS» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 90 и более уд/мин – мономорфная желудочковая тахикардия:

- комплексы «QRS» имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса – правожелудочковая тахикардия;

- комплексы «QRS» имеют вид полной блокады правой ножки пучка Гиса – левожелудочковая тахикардия;

· комплексы «QRS» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 90 и более уд/мин – хаотическая (полиморфная, политопная) желудочковая тахикардия.

 

Г) Регистрируется монофазная кривая (синусоида), элементы кардиоцикла в которой не определяются, с частотой следования волн 300 в мин.

Вывод: трепетание желудочков.

 

Д) Регистрируются малые волны различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин.

Вывод: фибрилляция желудочков.

 

СООТНОШЕНИЕ ЭКГ–ПРИЗНАКОВ