Вторичная глаукома. Классификация, патогенез. Основные подходы к лечению.

Вторичная глаукома возникает как последствие других заболеваний. Непосредственной причиной повышения внутриглазного давления при всех видах вторичной глаукомы служит нарушение оттока водянистой влаги из глаза. Большое количество различных форм вторичной глаукомы может быть объединено в несколько групп; 1) постувеальная глаукома возникает в тех случаях, когда повышение офтальмотонуса вызвано образованием гониосинехий, сращением и заращением зрачка, организацией экссудата в трабекулярной зоне; 2) факогенная глаукома - при смещении хрусталика (вывих в переднюю камеру) или в результате патологического увеличения его размеров при незрелой старческой катаракте, или при перезрелой молочной катаракте, Факогенная глаукома открытоугольного типа иногда развивается при резорбционной морганиевой катаракте (факолитическая глаукома). Разжиженное вещество коркового слоя хрусталика проникает через его капсулу и вместе с макрофагами забивает щели в трабекулярной сети; 3) сосудистая глаукома - посттромботическая и флебогипертензивная. после тромбоза центральной вены сетчатки, осложнившегося развитием соединительной ткани и новообразованием сосудов в углу передней камеры. Флебогипертензивная глаукома обусловливается повышением давления в системе передних цилиарных или вортикозных вен, вызванного артериовенозными опухолями глазницы, сдавлением верхней полой вены.; 4) травматическая глаукома- контузионную (повреждение трабекулы при травматической рецессии угла передней камеры.) и раневую(передние синехии, блокада угла передней камеры или зрачка стекловидным телом, прямое повреждение дренажной системы глаза, повышение давления после глазных операций (экстракция катаракты, пересадка роговицы и др.).; 5) дегенеративная глаукома - при ретинопатиях различного происхождения (особенно при диабетической ретинопатии), после обширных внутриглазных кровоизлияний, в глазах со старой отслойкой сетчатки и с увеопатиями. Некоторые дистрофические и дегенеративные заболевания глаз могут привести к нарушению циркуляции водянистой влаги и повышению внутриглазного давления.; 6) неопластическая глаукома- внутриглазная опухоль приводит к нарушению дренажа жидкости из глаза.

Лечение вторичной глаукомы заключается в расширении зрачка, понижении внутриглазного давления, устранения воспалительного процесса, сокращения продукции внутриглазной жидкости, а также зависит от того, по какой причине повысилось внутриглазное давление. Для введения используют одно-двух-процентный раствор пилокарпина гидрохлорида, кроме этого, препараты тимолола малеата (проксодолол (0,25%-0,5%), тимоптик или офтан тимолол (оба препарата в дозе: 0,25%-0,5%) и другие); комбинированные препараты (тимпило, фотил); диакарб показан два-три раза в сутки внутрь (доза: 0,125-0,25 г). Если данное лечение эффекта не дает, то требуется хирургическое вмешательство. Для расширения зрачка используют следующие мидриатики: раствор мезатона (1%), скополамина гидробромид (0,25% раствор), однопроцентный раствор гоматропина гидробромида. Для местного применения назначают кортикостероидные средства: раствор дексаметазона (0,1%), гидрокортизон (0,5–2,5%-ная суспензия), капли «Софрадекс», раствор преднизолона (0,3%).

Для понижения давления применяют диакарб два-три раза в день по 0,125-0,25 г. Если давление не понижается, а медикаментозное лечение эффекта не дает, то показано оперативное вмешательство. Лечение контузионной глаукомы - постельный режим, обезболивание, седативные, десенсибилизирующие препараты. При смещении хрусталика его удаляют. При стойком мидриазе накладывают кисет на роговицу, в ранних стадиях тромбоза эффективна тотальная лазерокоагуляция сетчатки.

65. Стекловидное тело. Патологические изменения Диагностика. Лечение.

Стекловидным телом называют прозрачное, бесцветное, гелеобразное вещество, заполняющее полость глазного яблока. Спереди стекловидное тело ограничено хрусталиком, зонулярной связкой и цилиарными отростками, а сзади и по периферии — сетчаткой. Стекловидное тело имеет шарообразную форму, несколько сплющен ную в сагиттальном направлении.

Помутнения стекловидного тела- возникать вследствие нарушения обменных процессов при сахар ном диабете, гипертонической болезни, атеросклерозе, а также при воспалительных заболеваниях сосудистого тракта и травмах. Летающие мушки” — это нежные помутнения в стекловидном теле (его измененные и склеенные волокна). Они наибо лее четко видны при взгляде на рав номерно освещенную белую поверх ность (снег, светлое небо, белая сте на и т. д.) и перемещаются при дви жении глазного яблока. При нарастающей деструкции стекловидного тела, т. е. его разжи жении (переходе из состояния геля в золь), в нем выявляют помутнения в виде хлопьев, полос, лент, полупро зрачных пленок и т. д., смещающих ся при движении глазного яблока. Они характерны для нитчатой дест рукции стекловидного тела, часто наблюдаемой при высокой близору кости, тяжелом течении гипертони ческой болезни, выраженном атеро склерозе в пожилом возрасте. Зерни стая деструкция стекловидного тела, проявляющаяся в образовании взве си серовато-коричневатых мельчай ших зерен (скопление пигментных клеток и лимфоцитов, мигрирующих из окружающих тканей), наблюдает ся при отслойке сетчатки, воспали тельных процессах в сосудистом тракте, внутриглазных опухолях, травмах.

Отслойка стекловидного тела воз никает при наличии дистрофических изменений. Передняя отслойка часто наблю дается в пожилом возрасте, реже — при травмах и воспалительных про цессах в сосудистом тракте. Ее мож но обнаружить при биомикроско пии. В этом случае пространство ме жду хрусталиком и стекловидным те лом кажется оптически пустым. Задняя отслойка стекловидного тела часто возникает при близору кости и нередко предшествует от слойке сетчатки. Задняя отслойка может иметь разные высоту, форму и протяженность, быть полной или частичной. В этих случаях стекловидное тело от рывается от диска зрительного нер ва и при биомикроскопии и офталь москопии впереди диска зрительно го нерва выявляется серое овальное кольцо, при этом субвитреальное пространство заполнено жидко стью. При воспалительных процессах в сосудистом тракте и сетчатке (иридо- циклит, хориоретинит) в стекловид ном теле появляются помутнения, состоящие из клеточных и фиброз ных элементов — экссудаты. При биомикроскопии и офтальмоскопии они имеют вид хлопьевидных пла вающих помутнение.

Интравитреальные кровоизлияния- разрываются при травмах и во время внутриглазных операций, а также в результате вос палительных или дегенеративных процессов (гипертоническая бо лезнь, атеросклероз, сахарный диа бет). отсутствие рефлекса с глазного дна, снижение зрения раз личной степени, вплоть до его пол ной потери. В этих случаях стекло видное тело кажется красноватым, а за хрусталиком нередко видна кровь. Разлитые и массивные кровоиз лияния в стекловидном теле обозна чаются термином "гемофтальм". Для установления степени заполнения полости глаза кровью проводят диасклеральное просвечивание с по мощью диафаноскопа. Свечение склеры свидетельствует о локальных кровоизлияниях в стекловидном те ле. Отсутствие свечения при макси-мальной интенсивности светового пучка указывает на массивное крово излияние, или гемофтальм.

Лечение: гепарин (0,1—0,2 мл — до 750 ЕД) в сочетании с дексазоном (0,3 мл) в ви, стрептодеказу ретро- бульбарно или субконъюнктивально в дозе 0,1—0,3 мл (15 000—45 000 ФЕ), как правило, 1 раз в сутки в течение 2—5 дней. антиоксиданты (эмоксигшн и тауфон). В ходе витрэктомии стекловидное тело рассекают на мелкие части, удаляют из полости глазного яблока и одно временно замещают сбалансирован ным солевым раствором. Витрэктомия может быть выполнена со вскрытием глазного яблока (открытая витрэктомия) и с помощью специальных инструментов (волоконные осветители, наконечники ирригационно-аспирационных и режущих систем), которые вводят в глаз через один-д ва прокола (закрытая витрэктомия). Процесс витрэктомии состоит в захвате с помощью вакуума (подсасывание) небольшой порции стекло видного тела аспирационной иглой витреотома с последующим отсече нием этой порции. Затем всасывают и отсекают следующую порцию и та ким образом поэтапно удаляют ("от щипывают") ткань патологически измененного стекловидного тела. Скорость его иссечения и аспирации зависит от силы вакуума, частоты движений ножа витреотома и состояния стекловидного тела.