Врача общей практики при проведении

Первичного приема пациента

1. Приветствовать пациента.

2. Установить доверительные отношения с пациентом.

3. Вымыть руки согласно технике мытья рук, по необходимости надеть маску.

4. Провести сбор жалоб.

5. Собрать анамнез (анамнез жизни, анамнез заболевания, при инфекционных заболеваниях – эпидемиологический анамнез, наследственность, аллергоанамнез, гинекологический анамнез у женщин).

6. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациента.

7. Провести объективный осмотр пациента.

8. Оценить психоневрологический статус.

9. Оценить тип телосложения.

10. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки:

- оценить цвет, тургор кожных покровов;

- определить наличие отёков;

- пропальпировать периферические лимфатические узлы, щитовидную железу, молочные железы.

11. Оценить функции опорно-двигательного аппарата (визуальный осмотр, пальпация, определение объёма движений в суставах).

12. Объективно исследовать органы дыхания:

- определить форму грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- осмотреть зев;

- определить ЧДД;

- провести пальпацию (голосовое дрожание), перкуссию, аускультацию лёгких.

13. Объективно исследовать органы кровообращения:

- провести визуальный осмотр области сердца;

- измерить АД, ЧСС;

- провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов.

14. Объективно исследовать органы пищеварения:

- осмотреть полость рта (зубы, язык);

- осмотреть область живота;

- провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров печени по Курлову и селезёнки), аускультацию живота.

15. Объективно исследовать органы мочеполовой системы:

- визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек;

- частота, характер мочеиспускания, наличие никтурии;

- наличие выделений из половых путей;

- у женщин: нарушение менструальной функции, последнюю менструацию, наличие выделения из влагалища, цвет, характер.

16. Вымыть руки после осмотра согласно технике мытья рук.

17. Установить предварительный диагноз.

18. Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения.

19. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения.

20. Дать профилактические рекомендации (профилактический осмотр, профилактические прививки, соблюдение здорового образа жизни).

21. Назначить дату повторного осмотра.

22. Сделать запись осмотра в амбулаторной карте пациента, истории развития ребенка и заполнить форму №039/у (Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации на дому).

 

Стандарт действий участкового врача терапевта, врача общей практики при проведении повторного приема пациента

Цель: стабилизация, улучшение, выздоровление пациента, выявление заболевания на ранних стадиях, своевременное взятие на диспансерный учёт для последующего наблюдения.

Задача: постановка клинического диагноза и определение тактики ведения пациента до выздоровления (стабилизации состояния в зависимости от диагноза).

Стандарт действий:

1. Приветствовать пациента.

2. Установить доверительные отношения с пациентом.

3. Вымыть руки согласно технике мытья рук, по необходимости надеть маску.

4. Провести сбор жалоб, выявить динамику в самочувствии больного.

5. Провести оценку объективного состояния больного, определить самочувствие пациента.

6. Провести объективный осмотр пациента, выявить динамику в состоянии больного.

7. Вымыть руки после осмотра согласно технике мытья рук.

8. Провести интерпретацию данных дополнительных методов исследований.

9. Провести учет и выявление сопутствующих заболеваний.

10. Назначить при необходимости дополнительные методы обследования, по показаниям - консультации профильных специалистов для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения.

11. Установить заключительный диагноз.

12. Провести коррекцию лечения с учетом выявленных заболеваний и отклонений в данных дополнительных обследований.

13. Взять на диспансерный учет при необходимости, последующее диспансерное наблюдение в соответствии с диагнозом.

14. Назначить дату последующего осмотра.

15. Сделать запись осмотра в амбулаторной карте пациента, истории развития ребенка.