V. Рентгенодиагностика скелетно-мышечных травм

Введение.

Травма может приводить к повреждению скелетно-мышечной системы, а также часто вызывает повреждение других органов организма. После стабилизации пациента, может быть проведена рентгенография подозреваемых повреждений костей. Несколько переломов, вывихов или других повреждений костей являются жизнеопасными и необходимо помнить, что внимание при оказании помощи животному должно быть в первую очередь направлено на разрешение проблем, ассоциированных с потерей крови, нарушенной проводимостью воздушных путей или посттравматическим шоком. Переломанные кости могут быть иммобилизированы с помощью повязки Роберта-Джонса или других шинирующих приспособлений, а рентгенологическое исследование отложено. Только после того как животное клинически стабилизировано, внимание может быть направлено на установление местоположения и характера повреждения кости или сустава. Исключением из этого правила могут быть животные с травмой позвоночника. У них обзорная рентгенография, часто ограниченная боковой проекцией, может быть необходима, чтобы получить ответы, касающиеся необходимости немедленной декомпрессии спинного мозга или стабилизации переломов позвонков. Рентгенограммы, полученные немедленно у животного с травмой головы, могут быть полезными для определения прогноза.

Когда обсуждается травма, скелетно-мышечную систему для большего удобства разделяют на осевой и добавочный скелет. Это помогает из-за больших вариаций в рентгенографическом виде похожих повреждений в каждом отделе, различий в характере строения костей между двумя отделами и различий в используемом методе рентгенодиагностики. Повреждения простых суставов конечностей рассматривается отдельно, из-за отличий в рентгенографических изменениях и из-за различий в клинической значимости повреждения для сустава. Даже не смотря на то, что рентгенографическая оценка мягких тканей ограничена, включаются некоторые комментарии, которые могут предоставить дополнительную информацию в случаи травмы. Информация, представленная в этом разделе, сфокусирована на собаках и кошках, и приведены примеры по обоим видам. Одно существенное различие между видами заключается в том, что у кошек при травме длинные кости подвергаются более сильному раздроблению.

Рентгенографию длинных костей проводить легче, чем исследование костей осевого скелета. У каждого животного должны быть получены снимки в двух ортогональных проекциях, в попытке получить трехмерную картину поврежденных тканей. Это важно для разработки плана, который будет приводить к адекватной репозиции и стабилизации переломовывиха.

Рентгенографически видимые изменения костей часто возникают после травмы в местах присоединения мягких тканей, например суставной капсулы, связок и сухожилий (рис. 4-1, 4-2). Получающаяся костная шпора называется остеофитом и имеет вид фокального поражения, а не более широко распространенных рисунков новой кости, ассоциированной с периостальным возвышением (рис. 4-3). Периостальное возвышение возникает в ассоциации с переломом кости или без него и определяется наиболее часто у молодых собак и кошек из-за потери периостального присоединения. Образование остеофитов отмечено у пожилых животных.

 

2 Травмы осевого скелета

Неотложное лечение травмы осевого скелета трудное, и заболеваемость и смертность животных с такими травмами остается высокой. Очень важно, чтобы клиницист дал правильный совет владельцу, касающегося обращения с поврежденным животным во время транспортировки в клинику. При подозрении на травму головы или спинного мозга животное должно быть уложено на носилки и зафиксировано в определенном положении. К счастью, снимки можно получать у животного, лежащего на носилках, исключая дополнительное перемещение пациента. Рентгенография является наиболее полезным диагностическим методом, помогающим определить природу и точное местоположение травматических повреждений позвоночника. Однако важно, чтобы местоположение рентгенографических признаков коррелировало с ожидаемым местоположением, как определено при неврологическом обследовании. Если такой корреляции не обнаружено, то должны быть получены дополнительные снимки или проведено дополнительное неврологическое исследование. Так как могут присутствовать множественные спинномозговые повреждения, рентгенографическое исследование должно включать весь позвоночник, даже когда неврологические признаки кажутся достаточно специфичными в локализации причины поперечной миелопатии.

Необходимо следовать следующим правилам, чтобы добиться правильной укладки животного для рентгенографии позвоночника с тем, чтобы оценка качественной неконтрастной рентгенограммы позвоночника могла привести к постановке диагноза. У животных с весом больше 10 кг получают отдельные снимки шейного, грудного, грудопоясничного и поясничного отделов в вентродорсальной и боковой проекции. Позвоночник маленьких собак и кошек может быть успешно обследован рентгенографически с помощью нескольких секционных снимков. Рентгенопрозрачные приспособления для укладки пациентов необходимы, чтобы добиваться правильной укладки животного с тем, чтобы позвоночный столб был параллелен поверхности стола и исключено вращение животного. В случае сильно травмированных животных, желательно провести обзорный тип обследования, состоящий из нескольких снимков позвоночника в боковой проекции. Это позволяет распознать переломовывих с заметным смещением сегментов позвонков. В случае перелома позвоночника может быть полезно использовать горизонтальные рентгеновские лучи, чтобы получить ортогональные виды и исключить физическое позиционирование пациента для получения снимков в ВД или ДВ проекции, так как это может привести к усугублению травмы спинного мозга.

Основное правило рентгенографии сильно травмированных животных гласит, что приемлема некоторая степень неправильного положения, чем усугубление повреждения спинного мозга животного в попытке получить правильную укладку для рентгенодиагностики. Дополнительные рентгенографические исследования могут быть проведены позднее после дальнейшего клинического осмотра.

Рентгенографическое обследование головы затруднительно, так как различия в форме и размере головы зависят от породы и вида. В попытке преодолеть эту проблему различий в морфологии, рентгенографическое исследование может включать боковую проекцию с закрытым ртом, боковую проекцию с открытым ртом, дорсовентральную, вентродорсальную проекции, боковую косую проекцию с закрытым ртом, боковую косую проекцию с открытым ртом, внутриротовую дорсальную, внутриротовую дорсовентральную, вентродорсальную проекцию с открытым ртом, фронтальную, базальную и окципитальную проекции. Чтобы качество снимков в этих проекциях было приемлемым, их следует получать у животного, подвергнутого анестезии. В случае, когда у животного наблюдается тяжелая травма головы, проведение анестезии может быть невозможно, и поэтому в качестве обзорного обследования снимки можно выполнить только в боковой и дорсовентральной проекции. Более полное рентгенографическое исследование с дополнительными проекциями, чтобы выявить другие малозаметные повреждения, можно провести позднее.

 

Локализация переломов

К осевому скелету относят нижнюю челюсть, череп и позвоночный столб. Часто при рентгенографии черепа и позвоночника также визуализируются повреждения ребер, грудной кости и таза. Вид переломов сильно варьирует вследствие анатомических вариаций и природы повреждения. К счастью, относительно удобно получать рентгеновские снимки, которые позволяют проводить сравнительную оценку противоположных частей. Это особенно касается вентродорсальной и дорсовентральной проекции. Если подозреваемое поражение выявлено при одной косой проекции, обследование в противоположной косой проекции облегчает диагностику, за счет выявления отсутствия рентгенографических изменений при этой проекции. Тем не менее, распознать переломы черепа трудно из-за отсутствия четко видимого кортикального раскола, который является таким заметным и ожидаемым рентгенографическим признаком при переломе длинных трубчатых костей. Возможно, что в результате травмы возникнут повреждения в не одном месте осевого скелета, поэтому у животных с таким подозрением, важно провести полное обзорное обследование (Рис. 4-4).

 

Переломы черепа

Из-за особенностей строения черепа, травма вызывает уникальные типы переломов. Обычно, отмечается много маленьких, смещенных костных отломков со смещением согласно типу повреждения. Если повреждение обусловлено тупой травмой, костные отломки сплющены, и их часто трудно визуализировать (рис. 4-5). Укушенные раны, возникшие при нанесении повреждения большой собакой маленькой, часто вызывают смещение костных отломков наружу, так как они отрываются из своего нормального положения. Из-за прочной костной ткани в своде черепа у многих больших тяжелых пород, переломы этих костей встречаются относительно редко. Это, возможно, обусловлено тем фактом, что если повреждение было достаточно тяжелым, чтобы вызывать перелом этих костей, то оно, возможно, привело к наступлению немедленной смерти животного (рис. 4-5). Также возможно, что травма свода черепа вызывает стойкие или временные неврологические признаки без перелома костных структур, и при рентгенографическом исследовании переломы не выявляют.

У больших собак травмы головы чаще всего наблюдаются в лобной части, так как у многих пород эти кости выступают. Может отмечаться заметное смещение костных отломков лобных костей, а между тем животное поступает только с “головной болью”. Фрагменты обычно раздробленны и сплющены. Эти переломы должны рассматриваться как открытые переломы, так как они открываются в наполненные воздухом лобные пазухи, в которых обычно содержится большое количество бактерий (рис. 4-5). К другим частым переломам в области головы, которые можно определить рентгенографически, относят переломы в области носа. Они просматриваются как прозрачные линии в верхней челюсти и межчелюстной кости, но их может быть трудно идентифицировать из-за сопутствующего кровотечения в носовых ходах, которое, как правило, скрывает рентгенопрозрачные линии переломов (рис. 4-6).

Часто встречаются переломы скуловых отростков, так как они выступают вбок от головы. Переломы этих костей относительно легко распознать при вентродорсальной или доросовентральной проекции (рис. 4-7). Переломы основания черепа и височно-верхнечелюстных суставов распознать трудно.

 

Переломы нижней челюсти

Переломы нижней челюсти чаще всего затрагивают ее тело и легко распознаются рентгенографически, так как они больше всего напоминают переломы длинный костей с разрывом толстой кортикальной тени (рис. 4-8). Переломы ветви нижней челюсти установить гораздо сложнее из-за скрывающего эффекта наложенных костных структур (рис. 4-9). Переломы симфиза нижней челюсти легче выявить при физикальном осмотре, чем при рентгенографическом исследовании. Такое часто встречается, когда рентгенографическое исследование проводят непосредственно после травмы, когда животное часто находится в состоянии шока и его дыхание затрудняется кровотечением в носовых ходах или во рту. Если возможно, то для проведения более полного обследования перелома симфиза снимки получают с открытым ртом или помещая пленку без экрана непосредственно в рот (рис. 4-10).

 

Переломы зубов

При любом травматическом повреждении головы важно провести рентгенологическую оценку зубов и околозубных тканей на наличие возможных переломов (рис. 4-6, 4-9, 4-10, 4-11). Эти рентгенографические исследования обычно проводят в косой проекции с открытым ртом животного. Можно воспользоваться дентологической пленкой без экрана, помещенной в рот, и интраоральным рентгенографическим методом, таким образом, улучая качество исследования. Однако гарантировать правильное размещение пленки трудно. Даже после определения перелома, может быть невозможно установить клиническое значение повреждения зубов или периодонта (рис. 4-12).