Ограничения в нахождении причины РС.

Существует два различных аспекта в нахождении причины заболевания. Первый – это генетическая предрасположенность, а второй – факторы окружающей среды. Важность обоих этих факторов может быть понята на примере исследований, проводимых с однояйцевыми близнецами. Текущие данные из Европы и Северной Америки, которые являются зонами повышенной заболеваемости РС, показывают, что примерно в 20-30% случаев оба близнеца имеют РС (Эберс, 1986 г; Мамфорд, 1994 г.) Такую величину необходимо сравнить с аналогичной цифрой в 2%, когда близнецы являются разнояйцевыми (Эберс, 1986 г.). Тот факт, что РС более распространен среди женщин, чем среди мужчин (примерное соотношение 1.5/1) также свидетельствует от роли генов в развитии заболевания. Поэтому здесь существует некоторая неясность – в том, что раз есть генетический фактор развития РС, то только ли генетически предрасположенные люди могут заболеть? Данная теория недавно была подтверждена Эберсом (1995 г.). Однако, оказалось, не существует одного определенного гена, который бы определял генетическую восприимчивость, а есть много генов, каждый со своим небольшим влиянием (Эберс, 1996 г.). Ничего более про генетические факторы сказать нельзя, и лучшее, что мы можем сделать – это принять факты как данность.

Важно отметить, что данные про близнецам убедительно показывают и другое: в зонах повышенной заболеваемости только 50-60% людей (5 из 8 близнецов), которые генетически восприимчивы к РС, действительно заболевают. А значит, у оставшейся половины, которая также генетически «запрограммированы», РС не развивается. В зонах же с низкой заболеваемостью лишь 10% генетически восприимчивых людей реально заболевают. Это указывает на то, что существует, по крайней мере, один основной фактор окружающей среды, который отвечает за то, что у генетически предрасположенного человека действительно разовьется РС. Это очень важное ограничение при нахождении фактора окружающей среды, который может рассматриваться как «окончательная причина РС». Он должен быть настолько распространен, что появляется повсеместно, но в то же время должен быть очень специфичным, так как лишь половина из генетически предрасположенных людей реально заболевает. Более того, данный фактор должен быть более распространен или эффективен в определенных областях земного шара.

Другой важной стороной в исследованиях РС является отслеживание временн ы х периодов действия фактора окружающей среды на человека. Чтобы пролить свет на данный вопрос, используются данные по иммиграции (Альтер, 1996 г; Дин и Куртцке, 1971 г.). Было установлено, что взрослые иммигранты сохраняют степень риска той страны, откуда приехали, тогда как их дети имеют уже степень риска той страны, куда они приехали. Данный факт был интерпретирован таким образом, что фактор окружающей среды действует на человека лишь до наступления половой зрелости (приблизительно 15 лет). Более простое объяснение, что взрослые не подвергаются тем же самым воздействиям в новой стране, как их дети, был попросту оставлен без внимания.

Данные по однояйцевым близнецам также дают некоторое понимание вопроса временн ы х рамок. Близнецы находятся примерно под одинаковым воздействием окружающей среды до тех пор, пока не покинут родительский дом (16-21 год). Поэтому, тот факт, что лишь только 25% однояйцевых близнецов совместно болеют РС, является хорошим подтверждением, что фактор окружающей среды играет преимущественную роль лишь после 18 лет. Получается, мы имеем здесь явный парадокс. Данные по иммиграции очевидным образом указывают на то, что фактор действует до 15 лет, тогда как данные по близнецам – на то, что после 18 лет. Любая из предлагаемых причин РС должна объяснять данное противоречие.

Другая область исследований, которая дает важные ограничения на причину РС – это глобальная вариация в распространенности РС (количество людей на каждые 100 тыс. населения, имеющие заболевание) и темпах заболеваемости (количество заболевших в течение года людей на каждые 100 тыс. населения). Как указывалось ранее, мир может быть разделен на область повышенной заболеваемости (Европа, Канада, Соединенные Штаты, Австралия и Новая Зеландия) и область пониженной заболеваемости, включающую остальные страны (Куртцке, 1980 г.). В первой зоне количество заболевших составляет от 50 до 100 человек на каждые 100 тыс. Во второй зоне эта величина меньше 50 (Куртцке, 1980 г.). Частично такое распределение объясняется генетическим фактором, так как все области повышенной опасности заселены преимущественно людьми европейского происхождения (Позер, 1994 г.). Однако, и фактор окружающей среды также ответственен за такое разделение на зоны. Одним из доказательств такого утверждения является тот факт, что иммигранты в Лондон из зон пониженного риска (например, Вест-Индии) имеют низкую заболеваемость, тогда как их родившиеся в Британии дети имеют такую же заболеваемость, что и коренные британцы (Элион, 1990 г.). Теория фактора окружающей среды должна принимать во внимание две данных зоны с различной заболеваемостью.

Существуют также и более слабые географические тенденции в распространенности РС. Одна из наиболее часто упоминаемых тенденций – это появление градиента север/юг в зонах повышенного риска. Для Канады и США самая низкая заболеваемость на юге США, становясь выше в северных штатах и достигая максимума в Канаде (Куртцке, 1980 г.). В Западной Европе такой градиент не столь явно выражен, но всё же распространенность РС более высока в северных странах и Британии, и ниже в южных средиземноморских странах (Розати, 1994 г.). Хорошо проявляется такой градиент в Австралии и Новой Зеландии с наибольшей заболеваемостью в южных регионах этих стран (Садовник, Эберс, 1993 г.). Во всех этих случаях генетика не может объяснить подобных градиентов, и понятно, что только фактор окружающей среды играет главную роль в увеличении заболеваемости РС на более высоких широтах. Любая теория должна согласовываться с подобного рода фактами.

Заболеваемость РС также проявляет заметное различие в пределах отдельных стран, находящихся в зоне повышенного риска. Например, в Норвегии РС в пять раз более распространен во внутренних сельскохозяйственных областях, нежели в близкорасположенных прибрежных рыболовных областях (Алтер, 1977 г.). Подобным же образом и в Канаде заболеваемость, по крайней мере, в два раза выше в степных провинциях (100-225 человек на 100 тыс.), чем на острове Ньюфаундленд (50 человек на 100 тыс.) (Садовник, Эберс, 1993 г.). В перечисленных случаях нет никакой возможности объяснения в рамках генетики, и только фактор окружающей среды ответственен за такие явные различия. Данный вывод был недавно подтвержден и Розати (1994 г.), который написал в своем обзоре о РС в Европе: «Различия в уровнях и темпах заболеваемости в этнически однородных популяциях подтверждают важную роль фактора окружающей среды». Подобного рода макро- и микро-различия заболеваемости РС в мире должны быть объяснены любой предлагаемой теорией.

Наиболее важные данные насчет происхождения фактора окружающей среды можно получить из уровней заболеваемости японских и европейских поселенцев на Гавайях. Заболеваемость среди японцев составляет 6.5 (т.е. 6.5 японцев с РС на 100 тыс. поселенцев), что в три раза выше, чем в самой Японии (2.1) (Куроива, 1983 г; Альтер, 1971 г.). Наоборот, европейцы, которые родились и выросли на Гавайях, имеют уровень заболеваемости 10.5, что в три раза ниже, чем для европейцев в Калифорнии (29.9) (Позер, 1994 г.). Таким образом, мы имеем другой парадокс относительно фактора окружающей среды. На Гавайях он неблагоприятно влияет на японских поселенецев, но в то же время оказывает очень благоприятное действие на европейцев. Этот любопытный парадокс должен рассматриваться как критическое ограничение на теории по происхождению фактора окружающей среды.

Одним из наиболее интересных и часто упоминаемых эпидемиологических случаев является существенно возросшая заболеваемость РС на Фарерских островах (Северная Атлантика), последовавшая после их оккупации 1500-2000 британских полков в период с 1941 по 1944 год (Куртцке, 1977 г, 1980 г, 1995 г.). Куртцке посчитал, что такой рост носит эпидемиологический характер, хотя другие авторы и оспаривают его точку зрения (Бенедикс, 1994 г; Позер, 1988 г). Тем не менее, нет никаких сомнений, что заболеваемость РС на Фарерских островах значительно возросла после английской оккупации. Более того, связь между заболеваемостью местных жителей и присутствием британских солдат хорошо подтверждается тем фактом, что случаи РС наблюдались у тех людей, которые жили рядом с английскими военными базами (Куртцке, 1980 г.). Подобное ограничение очень важно, так как оно показывает, что фактор окружающей среды носит не только местный характер, но может переноситься из одной области в другую. Любая из теорий по происхождению данного фактора должна объяснять такую резко возросшую заболеваемость на Фарерских островах и его переносимость.

Недавно Эберсом (1995 г.) были опубликованы новые важные эпидемиологические данные. Этому автору удалось показать, что дети, растущие в семьях, где РС болеют некровные родственники, не имеют повышенной восприимчивости к заболеванию. Это хорошо подтверждает роль генетического фактора, но, что более важно, показывает невозможность передачи РС при непосредственном контакте между людьми. Более ранние работы подтвердили это на примере супружеских пар.

Еще одним важным ограничением в поиске причины РС является то, что не было зафиксировано ни одного случая передачи РС при переливаниях крови (Теофилопулос, 1995 г.).

Наконец, нужно отметить, что РС является относительно новым заболеванием, первые случаи которого были зафиксированы в начале 19-го века (Сванк и Дуган, 1987 г.). Как говорят эти авторы, по своей сути РС – «это заболевание современности», хотя, возможно, что некоторые его случаи были и до 1800 года. Не вызывает сомнений, что темпы и распространенность заболевания возросли за последние 100 лет. Таким образом, причина РС должна быть связана с фактором(-ами), воздействие которых возросло в этот же период.

В итоге, приемлемая теория относительно фактора окружающей среды, который играет решающую роль в начале и развитии заболевания, должна удовлетворять следующим ограничениям:

1. Фактор должен быть повсеместен по всему миру, но одновременно достаточно специфичным, чтобы поражать только половину или меньше восприимчивых к нему людей.

2. Фактор должен обладать б о льшим действием на детей иммигрантов, чем на них самих. С другой стороны, в случае однояйцевых близнецов он должен действовать на них сильнее, когда они во взрослом состоянии, а не в детском.

3. Фактор должен быть более распространен или эффективен в северо-западной Европе, Канаде, США, Австралии и Новой Зеландии по сравнению с другими частями света.

4. Фактор должен быть более распространен или эффективен в более высоких широтах, чтобы создать заметный градиент север/юг.

5. Фактор должен существенно варьироваться, что создавать заметные различия в заболеваемости РС внутри этнически однородных популяциях на сравнительно коротких расстояниях.

6. На Гавайских островах фактор должен негативно действовать на выходцев из Японии и одновременно положительно – на европейцев.

7. Фактор должен быть переносимым - чтобы было возможно объяснить внезапно возросшую заболеваемость на Фарерских островах после британской оккупации.

8. Фактор не может передаваться при контакте между людьми или при переливании крови.

9. Фактор должен стать значительно более распространенным и эффективным за последние 100 лет.