Специфические свойства барбитуратов

· препараты не обладают анальгетической активностью, хотя и повышают порог болевой чувствительности;

· полностью метаболизируются в печени, причем у детей в 2 раза быстрее, чем у взрослых;

· обладают гистаминолиберирующим эффектом;

· вызывают депрессию дыхания, причем у детей легко возникает апноэ;

· обладают слабым вазодилатирующим эффектом, что может вызвать депрессию миокарда, поэтому при длительном титровании препарата необходимо назначать дофамин в кардиотонической дозе, отрицательные гемодинамические эффекты особенно выражены при гиповолемии;

· активируют вагусную реакцию;

· повышают рефлексы с глотки, что может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхоспазм.

Барбитураты используют для вводной анестезии, при эндоскопических исследованиях, как компонент постреанимационной реабилитации функций ЦНС. Противопоказаниями является сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма, гиповолемический шок. Абсолютным противопоказанием является острая интермиттирующая порфирия, так как барбитураты повышают синтез порфиринов, что может повлечь за собой смертельный исход.

Keтамин

Keтамин (Кеталар^♠, Калипсол^♠, Кетмин^♠ и др.) - дериват фенциклидина, вещество близкое по химической структуре к галлюциногенам из ряда лизергиновой кислоты. Кетамин воздействует преимущественно на таламокортикальные пути ноцицептивных импульсов, лимбические структуры и задние рога спинного мозга, что проявляется поверхностным сном и мощной анальгезией. Он вызывает разобщение связей между ассоциативными центрами головного мозга и подкорковыми структурами, ответственными за состояние бодрствования и сна, что носит название диссоциативная анестезия. Возникает каталептически-анестетическое состояние, характеризующееся не столько угнетением всех функцией мозга, сколько разъединением человека с внешней средой.

Моноанестезия кетамином в настоящее время практически не применяется, так как даже у грудных и новорожденных детей она сопровождается симпатомиметическими сердечно-сосудистыми реакциями. Основной принцип анестезии кетамином — обязательная комбинация с другими фармакологическими компонентами, устраняющими его побочные эффекты. Лучшим базисным агентом для кетаминовой анестезии являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам), тормозящее действие которых направлено на возбуждаемые кетамином лимбические структуры мозга, ответственные за чрезмерные сердечно-сосудистые и психомоторные побочные эффекты данного ЛС.

Анальгезия развивается спустя 1-2 мин после внутривенного введения кетамина и продолжается 10-20 мин, тогда как сознание может возвращаться раньше, поэтому нередко во время операции возможен словесный контакт с больными, хотя впоследствии они об этом не помнят благодаря развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик, что является его большим преимуществом. При ослаблении анальгезии возникают учащение дыхания, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, двигательная и словесная реакция. В течение нескольких часов после операции в условиях кетаминовой анестезии, анальгезия сохраняется на достаточном уровне, и нет необходимости в дополнительном обезболивании. Выход из кетаминовой анестезии обычно бывает спокойным, при нарушении оптимальной методики может осложниться психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, поэтому рекомендуется в период пробуждения, а иногда и в послеоперационном периоде, использовать ноотропные препараты – пирацетам и др. Это приводит к уменьшению психотических нарушений без снижения антиноцицептивной защиты.

Пропофол

Пропофол ( Диприван^♠) - 2,6 диизопропилфенол, короткодействующий внутривенный гипнотик с очень быстрым действием. Выпускается в виде 1% раствора в 10% эмульсии соевого масла (интралипид). Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 с) потерю сознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг продолжительность около 4 мин) с последующим быстрым восстановлением. Даже после продолжительной инфузии препарата, выход из анестезии происходит в течение 10 минут.

В целом пропофол является наиболее приемлемым гипнотиком для проведения тотальной внутривенной анестезии, так как он позволяет постоянно поддерживать уровень анестезии и прекрасно сочетается с опиоидами, кетамином и другими препаратами. Применение пропофола очень популярно во многих областях анестезиологии, особенно при проведении однодневных (амбулаторных) хирургических вмешательств, в стоматологии, так как при помощи данного препарата достигается быстрое засыпание и пробуждение, быстрое восстановление сознания и психомоторных функций, способности больного к самостоятельному передвижению, отсутствие последействия (тошноты, рвоты, головной боли и т. д.). Его можно с успехом применять как при непродолжительных, так и при длительных (до 24 ч) хирургических вмешательствах.

Оксибутират натрия (ГОМК)

Оксибутират натрия (ГОМК), (также натрия оксибат) - натриевая соль γ-оксимасляной кислоты. Является оксикарбоновой кислотой жирного ряда. Обладает анальгетическим и гипнотическим эффектом, элементами ноотропной активности, повышает устойчивость к гипоксии. Используется для индукции и поддержания анестезии. Оксибутират натрия по своему строению близок к гамма-оксимаслянной кислоте и поэтому легко включается в метаболизм, а после распада выводится из организма в виде углекислого газа.

Так как оксибутират натрия расщепляется в цикле Кребса в метаболически активных тканевых структурах (мозг, миокард, почки), препарат считается средством защиты органов жизнеобеспечения от нарушения структуры и функции, связанных с тканевым дефицитом кислорода. Поэтому его рекомендуют использовать для анестезии больных с геморрагическим шоком. Продуктом метаболизма оксибутирата натрия является янтарная кислота, которая является НАД-зависимым субстратом окисления и обеспечивает ресинтез АТФ в сердце и других органах при нарушении использования других НАД-зависимых субстратов. При повторных введениях биотрансформация оксибутирата натрия ускоряется, и поэтому кумуляции не наблюдается.

Оксибутират натрия не влияет на вегетативную иннервацию, не обладает миотропным спастическим действием и не блокирует нервно-мышечную передачу, обладает слабым анальгезирующим действием, но потенцирует наркотические эффекты барбитуратов (в 3 раза увеличивая силу и в 7 раз длительность действия при использовании в дозе 50-60 мг/кг) и анальгетический эффект опиоидных анальгетиков. Оксибутират натрия обладает свойствами антигипоксанта, способствуя повышению устойчивости сердца, мозга и печени к гипоксии. Следует знать, что при назначении данного ЛС для получения эффективной анестезии в/в в дозе около 100 мг/кг, эффект развивается через 10-15 мин, поэтому для индукции оксибутират натрия обычно используют вместе с другими препаратами, в частности, с бензодиазепинами, или барбитуратами, а для поддержания анестезии - с ингаляционными анестетиками.

В анестезиологической практике оксибутират натрия применяется по специальным показаниям - всевозможные критические состояния, обусловленные недостаточностью функции жизненно важных органов, тяжелыми интоксикациями, гипоксией (геморрагический шок, печеночная и почечная недостаточность, разлитой перитонит), требующие оперативного вмешательства. В отличие от других общих анестетиков, он дополнительно к гипнотическому оказывает лечебное действие и увеличивает выживаемость организма за счет повышения устойчивости к гипоксии и ацидозу, стабилизации кровообращения и уменьшения выраженности гиперкалиемии. У крайне тяжелых больных, находящихся в коматозном состоянии, достаточно применения оксибутирата натрия (60—70 мг/кг), как единственного компонента анестезиологического пособия.

В реаниматологии оксибутират натрия применяется в малых дозах (по 30-50 мг/кг несколько раз в сутки) как антигипоксант, нейропротектор и противосудорожное средство.

Бензодиазепины

Бензодиазепины находят все более широкое применение в анестезиологии. Их действие связано с увеличением ингибирующего эффекта γ-аминомасляной кислоты на нейрональную передачу. Биотрансформация происходит в печени, от ее скорости и зависит клиренс большинства препаратов этого ряда, число которых превышает два десятка. В зависимости от периода полувыведения все бензодиазепины делят на три группы. К препаратам длительного действия (более суток) относятся диазепам, медазепам(Мезапам^♠) нитразепам (Радедорм^♠, Эуноктин^♠ и др.). Среднюю длительность элиминации (5-24 ч) имеют оксазепам (Нозепам^♠) и флунитразепам (Рогипнол^♠ и др.). Коротким периодом полувыведения (менее 5 ч) обладает препарат последней генерации этого класса – мидазолам. В настоящее время в нашей стране наиболее используемыми и известными бензодиазепинами является диазепам и мидазолам.

Диазепам (Седуксен^♠, Реланиум^♠, Сибазон^♠ и др.)оказывает успокаивающее, седативное, снотворное, противосудорожное и мышечно-релаксирующее действие, усиливает действие наркотических, анальгетических, нейролептических средств. Обладает способностью повышать переносимость организмом кислородного голодания (антигипоксический эффект). Период полувыведения дизепама составляет от 21 до 37 часов, поэтому его эффект относительно плохо управляем. Используется в анестезиологии для премедикации, а также в/в как компонент анестезии для индукции и поддержания анестезии в виде болюсов или постоянной инфузии.

Мидазолам (Дормикум^♠, Флормидал^♠ и др.) находит все более широкое применение в анестезиологии в связи со значительно большей управляемостью, чем диазепам. Помимо снотворного, седативного, противосудорожного и релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию.

Период полувыведения мидазолама в 20 раз короче, чем у диазепама (1,5-4,0 ч), поэтому его эффект хорошо управляем. Используется в анестезиологии для премедикации, как компонент анестезии для индукции и поддержания анестезии в виде болюсов или постоянной инфузии.

 

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

Проблема релаксации поперечнополосатой мускулатуры является одной из ключевых в хирургии. Для удобства работы хирургу нужно хорошее расслабление мускулатуры в зоне хирургического вмешательства. Полного расслабления поперечнополосатой мускулатуры анестезиологи могут добиться (и ранее добивались), применяя ингаляционные анестетики в субмаксимальных концентрациях, либо высокими дозами неингаляционных анестетиков. Такая методика нередко сопровождалась потерей управляемости анестезией с развитием осложнений в системе кровообращения и/или дыхания, вплоть до летальных исходов. Равно как и вскрытие одной или двух плевральных полостей в условиях глубокой анестезии почти всегда сопровождалось грубыми расстройствами дыхания и/или кровообращения вплоть до летальных исходов.

Таким образом, хирургия в 30-40 годы прошлого столетия зашла в тупик: технически были разработаны сложные торакальные и полостные операции, но их выполнение было крайне затруднительно из-за отсутствия должного анестезиологического обеспечения. Прорыв в данной области медицины произошел после начала использования мышечных релаксантов.

Мышечными релаксантами (МР), или блокаторами нервно-мышечной передачи, курареподобными средствами, или миорелаксантами периферического действия называют ЛС, расслабляющие поперечнополосатую (скелетную) мускулатуру.

Примечание. Необходимо иметь в виду, что МР могут быть использованы только специально обученным медперсоналом и только в условиях возможности проведения ИВЛ, и/или при наличии антагонистов этих ЛС.

В анестезиологии, и особенно в хирургии, МР сыграли такую же революционную роль, как антибиотики в медицине. Внедрение МР в повседневную практику позволило хирургии, а за ней и анестезиологии расширить свои возможности и шагнуть далеко вперед.

Препараты, нарушающие проводимость в нервно-мышечном синапсе (НМС), в анестезиологии впервые были использованы в январе 1942 года, в Монреале, когда канадские анестезиологи Гриффит и Джонсон впервые применили при проведении оперативного вмешательства для расслабления мускулатуры во время общей анестезии один из компонентов кураре - Интокострин^♠ - биологически стандартизированную смесь алкалоидов растения Chondrodendron tomentosum. По ходу операции сразу был получен эффект – удалось значительно снизить дозу наркотического вещества за счет действия Интокострина^♠, вызвавшего расслабление поперечно-полосатой мускулатуры.

МР в начале их использования называли курареподобными веществами, видимо по имени южноамериканской реки Курвара, в бассейне которой жили племена, использовавшие в качестве яда для своих стрел на охоте сок деревьев, вызывающий у животных обездвиживание и паралич дыхательной мускулатуры (Дарбинян Т.М., 1973; Гилман А.Г., 2006).

В 1947 г. Bovet и соавт., описали синтез и фармакологию галламина триэтиодида (Флакседил^♠) – первого, получившего широкое распространение синтетического миорелаксанта, а в 1949 г. они же синтезировали и описали свойства суксаметония холина. К началу 50-х годов прошлого столетия была создана концепция анестезиологического пособия в виде анестезиологической триады - наркоз, анальгезия, мышечная релаксация.