Стартовая парентеральная терапия

Терапия выбора:

Эртапенем в/в, в/м 1 г 1р/сут — 7-10 дней,

или Имипенем/циластатин в/в 500-мг 4 р/сут — 7-10 дней

или Меропенем в/в 1 г 3-р/сут — 7-10 дней

или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,25 г 4 р/сут — 7-10 дней

или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3-р/сут — 7-10 дней

± Амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут (не более 7 дней)

Альтернативная терапия: при известной чувствительности и если БЛРС<10% продолжительность лечения 10-14 суток, в большинстве случаев — 10 суток

Левофлоксацин в/в 500 мг 1-2р/сут —10 дней

или Ципрофлоксацин в/в 800 мг 2 р/сут — 10 дней

± Амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут (не более 7 дней) или

Цефтазидим в/в, в/м 2 г 3 р/сут — 10-14 дней

или Цефотаксим в/в, в/м 2 г 3 р/сут — 14 дней

или Цефтриаксон в/в, в/м 1-2 г 1 р/сут — 14 дней

или Цефепим в/в, в/м 2 г 2 р/сут — 14 дней

± Амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут

После улучшения состояния возможен перевод больного на пероральные фторхинолоны, чтобы весь курс терапии был 10 дней:

Левофлоксацин 750 мг 1 р/сут или

Ципрофлоксацин 1000мг 1р/сут

Стартовая терапия карбапенемами (табл. 4) настоятельно рекомендуется при наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя: недавно проводимая антибактериальная терапия, недавняя госпитализация, медицинский уход на дому, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет). Преимущества эртапенема для лечения неосложнённого пиелонефрита в том, что он не обладает антисинегнойной активностью, поэтому его использование не увеличивает резистентность синегнойной палочки к карбапенемам в целом, в стационаре.

Рецидивирующая (неосложнённая) инфекция нижних мочевых путей По ведению пациентов с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей консенсус не найден. Наличие 2 обострений цистита за 6 месяцев и/или 3 обострений в год расценивается как рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей. Лечение РНИМП трудное, требующее исключения многих факторов, поддерживающих заболевание, как урологических, так и сопутствующих. В последнее время всё больше дока­зательств о генетической предрасположенности, нарушений со стороны врождённого мукозального иммунитета, способностью уропатогенной кишечной палочки обходить механизмы иммуного ответа слизистых оболочек.

Таблица 4. Стратификация риска множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) при выборе карбапенемов в качестве стартового препарата

 

Нет факторов	Фактор риска ГРАМ-	Фактор риска СИНЕГНОЙНОЙ
риска МЛУ	ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ МЛУ	инфекции
Ограниченное	возбудителей	Использование
использование	Использование карбапенемов	карбапенемов группы 2
карбапенемов	группы 1 (Эртапенем)	(Имипенем/циластатин)
• Нет контакта	• Контакты с ЛПУ (уход на дому,	• Длительная госпитализация
с ЛПУ	недавняя госпитализация)	или инвазивные процедуры
• Нет АБТ	без проведения инвазивных	• Резистентные
• Молодой	процедур	возбудители
пациент, мало	• Недавно проводимая АБТ	• Характеристики
сопутствующих	• Пожилой возраст или много	пациента
заболеваний	сопутствующих заболеваний — сахарный диабет

Риск стратификации основан на 3-х факторах:

1. Имелся ли ранее контакт пациента с лечебным учреждением.

2. Предварительное использование антибиотиков.

3. Характеристики пациента.

Несмотря на то, что в течение нескольких предыдущих лет разные руководства рекомендовали длительные курсы антибактериальной профилактики рецидивов ИМП, которая для ко-тримоксазола составляла от 2 до 5 лет, для других ЛС — до 6-12 месяцев, в настоящее время выявлен коллатеральный экологический эффект длительного, нерационального применения антибиотиков, особенно бета-лактамных (аминопенициллинов, цефалоспоринов) и фторхинолонов, заключающийся в селекции полирезистентных микроорганизмов, причем устойчивых не только к тем антибиотикам, в спектр действия которых они входят, но даже к антибиотикам, в спектр действия которых они не входят.

Более того, длительный прием антимикробных ЛС в субингибирующих дозах приводит как к селекиии резистентных штаммов микроорганизмов, способствует биоплёнкообразованию, развитию аллергических реакций, а после прекращения такого поддерживающего лечения примерно у 60% женщин в течение 3-4 месяцев отмечается рецидив инфекиии. Альтернативой является лечение обострений ИМП полными курсовыми дозами антимикробных препаратов:

| Фосфомицина трометамол 3 г одна доза каждые 10 дней в течение 3-х месяцев

| или

| Фуразидина калиевая соль в сочетании с магния карбонатом основным по 100 мг

| 2 раза 7 дней, или

| в зависимости от результатов бактериологического анализа мочи и чувстви­тельности к антибиотикам:

| Левофлоксацин по 500 мг 1 раз 5 дней, или

| Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза 5 дней.

При часто рецидивирующем цистите, неосложнённом пиелонефрите необходимо проведение урологического обследования.

У женщин, четко связывающих обострение инфекции с половым актом, возможна посткоитальная антимикробная профилактика этими препаратами или в зависимости от результатов бактериологического анализа мочи.

Трудность лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей требует поиска альтернативных методов профилактики, которые рекомендуют использовать в первую очередь, и только при их неэффективности рекомендовано антибактериальное лечение.