Глава 10. Общие принципы диагностики и лечения травматических повреждений

1 - Г, 2 - Б, 3 - Г, 4 - В, 5 - Б, 6 - Д, 7 - Д, 8 - В, 9 - В, 10 - Г, 11 - Г, 12 - В, 13 - Г, 14 - Б, 15 - Г, 16 - Б, 17 - Г, 18 - Б, 19 - А, 20 - Г, 21 - В, 22 - Б, 23 - В, 24 - А, 25 - Д, 26 - Г, 27 - Г, 28 - Г, 29 - Г, 30 - Г, 31 - Г, 32- Б, 33 - А, 34 - Г, 35 - В, 36 - Б, 37 - Б, 38 - Г, 39 - В, 40 - Д, 41 - Д, 42- В, 43 - Д, 44 - В, 45 - Д, 46 - Г, 47 - В, 48 - Д, 49 - В, 50 - В, 51 - Б, 52- Д, 53 - В, 54 - Г, 55 - Б, 56 - Д, 57 - Б, 58 - В, 59 - Б, 60 - Г.

61. Диагноз: сдавление головного мозга гематомой. Тактика: немедленная госпитализция в нейрохирургическое отделение, рентгенография черепа, эхоэнцефалография. При смещении структур мозга - трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения. Противоотёчная терапия, седативные, антигистаминные, обезболивающие и сосудорасширяющие препараты. Местно - холод к голове.

62. Диагноз: перелом рёбер, осложнившийся клапанным пневмотораксом. Необходимо немедленно перевести закрытый напряжённый пневмоторакс в открытый и срочно госпитализировать больно-

го. В стационаре, после уточнения диагноза, необходимо дренировать плевральную полость с активной аспирацией и контролем. При необходимости выполняют ушивание повреждённого лёгкого и бронха.

63. Диагноз: разрыв лёгкого с внутренним кровотечением. Необходима немедленная госпитализация в положении на больном боку с опущенным головным концом, сердечные дыхательные, обезболивающие и кровоостанавливающие препараты. В стационаре показаны рентгенологический контроль, плевральная пункция, при нарастании симптомов кровотечения - немедленная операция, остановка кровотечения, гемостатические препараты, борьба с острой анемией.

64. У больного клиническая картина вывиха правого плеча. Для подтверждения или опровержения диагноза необходима рентгенография правого плечевого сустава.

65. Несмотря на клиническую картину вывиха, для исключения сопутствующего перелома, необходимо подтвердить диагноз рентгенологически. После вправления также обязательно нужно произвести контрольную рентгенографию.

66. У больного клиническая картина левостороннего закрытого травматического пневмоторакса вследствие разрыва лёгкого. Диагноз необходимо подтвердить рентгенологическим исследованием. Больному показаны пункция и дренирование левой плевральной полости в экстренном порядке.

67. На основании анамнеза, жалоб больной и клинической картины заболевания, подтверждённой рентгенологическим исследованием, следует думать о развитии анаэробной клостридиальной инфекции - газовой гангрены.

68. Наличие случайной раны является показанием к выполнению ее первичной хирургической обработки. Поскольку с момента повреждения прошло более 48 ч, то такая первичная хирургическая обработка считается поздней, а её объём из-за развившейся инфекции будет заключаться в удалении нежизнеспособных тканей и создании условий для адекватного дренирования раны. Наложение первичных швов в данном случае противопоказано.

69. Колотые раны характеризуются, как правило, точечным входным отверстием и длинным раневым каналом, что и определяет высокую вероятность повреждения внутренних органов. В данном случае ранение может проникать в грудную полость и вызывать повреждение лёгкого с развитием внутриплеврального кровотечения и/или пневмоторакса. Для уточнения диагноза, помимо физикального и лабораторного обследований, информативным может быть выполнение обзорной рентгенографии грудной клетки.

70. Описанная клиническая картина соответствует II фазе раневого процесса - фазе регенерации, для которой характерна пролиферация грануляционной ткани. Учитывая большие размеры раневого дефекта, заживление вторичным натяжением маловероятно, в связи с чем на этом этапе показано хирургическое закрытие раны с помощью свободной кожной пластики расщеплённым лоскутом.

71. Налицо клиническая картина повреждения бедренной артерии с формированием пульсирующей гематомы. Признаков продолжающегося артериального кровотечения, а также симптомов массивной кровопотери нет. Оптимальной будет экстренная госпитализация больного в сосудистое отделение, поскольку велика вероятность того, что потребуется выполнение реконструктивной операции на магистральной артерии, выполнять которую целесообразно в специализированном отделении.

72. Данная картина характерна для развития нагноения закрытой швами раны. Необходима госпитализация пациента в гнойное хирургическое отделение и выполнение экстренной операции - повторной хирургической обработки раны. Её предполагаемый объём: снятие швов, ревизия раны, некрэктомия, вскрытие гнойных затёков, создание условий для адекватного дренирования раны.

73. Учитывая значительные размеры дефекта, переход раневого процесса во II фазу, целесообразно хирургическое закрытие раны. Локализация и размеры повреждения позволяют произвести наложение поздних вторичных швов.

74. а) Анаэробная газовая гангрена.

б) Боль в ране, повышение температуры тела, увеличение объёма конечности, неадекватное поведение больного, симптом лигатуры, симптомы врезывания швов, крепитация.

в) Несвоевременно выполненное оперативное лечение, не выполнена специфическая профилактика газовой гангрены, больной оставлен в общей палате, не предпринята экстренная ревизия раны, изменение тактики лечения.

г) При наличии документально подтверждённого прививочного анамнеза профилактика столбняка не проводится в данном случае. При отсутствии вводят 0,5 мл АС и противогангренозную сыворотку.

75. а) Можно думать о раневом столбняке, форма местная.

б) Прогноз благоприятый.

в) Иссечение раны, тщательная ревизия с удалением инородных тел и специфическое лечение: 2ПСС 100 000-150 000 МЕ суточная доза, 200 000-350 000 МЕ курсовая по схеме или противостолбнячный человеческий гамма-глобулин 20 000-50 000 МЕ по схеме 3АС по 0,5 мл через 5 дней трижды внутримышечно.

76. а) Сибирская язва.

б) Больного необходимо перевести в инфекционный стационар. Сообщить об этом в СЭС.

77. У больного признаки ожоговой токсемии, при этом лечение должно быть комплексным, включающим борьбу с токсинами (форсированный диурез, гемо-, ультрафильтрацию), кардиотоники, антигистаминную, инфузионно-трансфузионную терапию.

78. В соответствии с правилом «девяток», примерная площадь поражения составит 4,5 + 4,5 + 1 = 10% поверхности тела. Степень и распространённость ожога весьма маловероятны для развития ожогового шока и в последующем ожоговой болезни.

79. У ребёнка отморожение ушных раковин I степени. Кроме того, эпителий кожи дополнительно травмирован кристаллами снега. Следует, прежде всего, быстро согреть ребенка, дать ему горячее питьё. Местно обработать ушные раковины любым антисептиком для наружного применения (на водной основе), наложить стерильные повязки. Контрольный осмотр на следующий день, так как вероятно развитие признаков отморожения II степени, вторичного инфицирования.