Вывих головки лучевой кости или дистальной локтевой кости

Переломы локтевой и лучевой костей требуют оценки состояния локтя и запястья, соответственно. Удовлетворительные переднезадняя и боковая рентгенограммы обоих суставов должны быть получены для всех переломов предплечья. Требуется тщательный осмотр шиловидного отростка локтевой кости и дистального отдела лучелоктевого сустава. Переломы шиловидного отростка локтевой кости и расширение дистального отдела лучелоктевого сустава наводят на мысль о повреждениях дистального отдела лучелоктевого сустава и помогают диагностировать переломы Галеацци. Укорочение дистального отдела лучевой кости более чем на 5 мм также связано с переломами Галеацци. Выступ головки лучевой кости, боль при пальпации головки лучевой кости и укорочение локтевой кости без перелома локтевой кости связаны с подвывихом или вывихом головки лучевой кости или и указывают на перелом Монтеджа. Переломы Галеацци и Монтеджа должны быть идентифицированы, поскольку необходимо приступать к лечению повреждения сустава. Существует повышенный риск осложнений, включая потерю движения, неправильное сращение тканей после повреждения, несращение и нейроваскулярные нарушения (заднего межкостного нерва), связанных с этими травмами.

 

Стр. 180

 

Необходимость костной трансплантации

Текущая рекомендация: следует использовать костный трансплантат, если более одной трети кортикального слоя недостаточно, хотя это остается дискуссионным вопросом. Источники костного трансплантата включают гребень подвздошной кости, а также дистальную часть лучевой кости и локтевого отростка.

Задержка сращения / несращение перелома

Эти осложнения наблюдаются при нежёсткой фиксации переломов, ранней мобилизации перелома, прежде чем была достигнута стабильность, открытой репозиции с внутренней фиксацией с чрезмерным обнажением надкостницы и открытыми травмами, связанными с загрязнением и обнажением надкостницы.

Неправильное сращение перелома

Ангуляция лучевой или локтевой кости с сужением межкостного пространства приводит к уменьшению супинации, пронации и укреплению сцепления.

Синостоз

Риск синостоза увеличивается, если переломы лучевой и локтевой костей происходят на том же уровне. Во время оперативной фиксации, подходы к лучевой и локтевой костям через один разрез и использование костного трансплантата также связаны с повышенным риском синостоза. Известно о случаях синостоза в 10% – 15%.

Повторный перелом после открытой репозиции с внутренней фиксацией и аппаратного удаления

Пациент должен иметь в виду, что непосредственная стабильность, сопровождающая жёсткую внутреннюю фиксацию, не означает безграничную силу. Следует отметить, что формирование внешней костной мозоли уменьшается при анатомической фиксации, и что первичное сращение кости происходит изначально слабее. Действия по весовой нагрузке должны проводиться до получения приемлемых рентгенологических признаков сращения кости. Эти вопросы должны быть обсуждены с пациентом до оперативной фиксации. См. раздел «Долгосрочная оценка и проблемы».

Связанные травмы

Все нервы предплечья подвержены травмам, хотя повреждение заднего межкостного нерва является наиболее распространённым. Он особенно уязвим при вывихе лучевой кости при переломе Монтеджа.

Большинство травм заднего межкостного нерва травмы являются нейропраксиями (контузией нерва без нарушения), которые проходят в период от 6 до 8 недель. Если восстановление не отмечено клинически или электрофизиологически после 4-6 месяцев, необходимо провести обследование нерва.

 

Хирургические вмешательства в лучевую и локтевую кости могут привести к травме нерва. Повреждения нерва, связанные с применением пластины, должны быть обследованы немедленно. Подход к локтевой кости может привести к травме локтевого нерва, если не выполняется поднадкостничное поднятие лучевого сгибателя запястья. Спинной подход к лучевой кости помещает задний межкостный нерв в группу риска, в то время как ладонный подход связан с риском для переднего межкостного нерва, поверхностного лучевого нерва на нижней стороне плечелучевой мышцы и заднего межкостного нерва с более проксимальным рассечением. Повреждение поверхностного лучевого нерва, как известно, приводит к образованию невромы. Травмы нерва также происходят при открытых переломах, особенно при огнестрельных ранениях.

Весовая нагрузка

Травмированная конечность не должна подвергаться весовой нагрузке до адекватного образования костной мозоли или первичного сращения кости. Пациент должен избегать поддерживать вес тела при использовании ходунков или трости или отталкивании от стула или кровати. Костыли или ходунки с основой для локтя могут быть использованы при необходимости.

Ходьба

Роль поворота руки в качестве балансирующей и стабилизирующей силы может быть временно нарушена наличием гипсовой повязки или как следствие хирургического вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: От раннего до эекстренного (от дня травмы до одной недели)

Сращение костей

Стабильность в месте перелома:Нет. Стадия сращения костей: Фаза воспаления. Гематома в месте перелома заполнена воспалительными клетками, и начинается обработка хирургическая обработка перелома. Рентген: Костная мозоль отсутствует.

 

 

Стр. 181

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Оценка жалоб на боли, отёк и парестезию. Обратите особое внимание на длинный разгибатель большого пальца кисти и разгибатели пальцев, которые работают под влиянием заднего межкостного нерва, к длинному сгибателю большого пальца кисти и указательного пальца, которые работают под влиянием переднего межкостного нерва, до отведения пальца, работающего от локтевого нерва, и сопротивления, за которое отвечает срединный нерв. Проверьте наполнение капилляров и чувствительность, а также активный и пассивный диапазон движения пальцев. Обратите внимание на возможность возникновения синдрома сдавливания.

Отёк и изменение цвета кожи –распространённые явления. Сопутствующие отёки следует лечить приподнятием или удалением или повторным наложением гипсовой повязки в тяжёлом случае.

Осложнения

Синдром сдавливания предплечья имеет место, особенно при высокоэнергетической травме или при открытых ранах. Обратите особое внимание на жалобы на боли, парестезию и дискомфорт от гипсовой повязки. Не воздерживайтесь от удаления гипсовой повязки в страхе потерять отличную репозицию. Последствия ишемической контрактуры Фолькмана гораздо хуже потерянной репозиции. Если подозревается синдром сдавливания, следует измерять давления сдавливания; если показатели повышены, необходимо выполнить фасциотомии.

Рентгенография

Переднезадняя и боковая рентгенограммы предплечья должны быть получены и проверены на потерю репозиции. Сокращение недопустимо, но позволяется ангуляция до 10 градусов. За этим должна последовать постепенная потеря репозиции; это может привести к необходимости оперативного вмешательства. Также необходимо сделать снимки запястья или локтя, если пациент имеет переломы Галеации или Монтеджа или в случае подозрения на один из них.

Весовая нагрузка

Весовая нагрузка на травмированную конечность не допускается.

Диапазон движений

Для пациентов с длинной гипсовой повязкой на руку, которые проходят консервативное лечение, предписан активный диапазон упражнений для пальцев, включая межфаланговые и фаланговые суставы, а также плечо.

Проверьте края гипсовой повязки. Убедитесь, что край гипсовой повязки находится на проксимальной ладонной складке, чтобы обеспечить полное сгибание пястно-фалангового сустава.

Пациенту, который находится в гипсовой повязке, может понадобиться помощь в пределах диапазона движений плеча. Пациентам с короткой гипсовой повязки на руку также показаны активные упражнения на локоть. Для пациентов со стабильной внутренней фиксацией, которые не требуют иммобилизации, предписан мягкий активный диапазон упражнений на движения для всей конечности. Их начинают через 3-5 дней после операции. Цель состоит в том, чтобы уменьшить отёк и скованность пальцев, предотвратить адгезивный капсулит плеча и уменьшить скованность запястья и локтя, когда стабильная фиксация позволяет их включение в режим упражнений. Пациенты с переломами Монтеджа или Галеацци начинают активный и пассивный диапазон движений межфаланговых и фаланговых суставов. Пациент, как правило, испытывает слишком сильную боль, чтобы перемещать локтевой сустав. Всех вращательных движений предплечья следует избегать при переломах Монтеджа и Галеацци.

Мышечная сила

Диапазон движения должен быть получен до укрепления. Упражнения на укрепление не предусмотрены изначально для мышц руки и предплечья. Пациентам с жёсткой фиксацией назначают изометрические упражнения для бицепсов, трицепсов и дельтовидной мышцы.

Функциональная активность

Здоровую конечность следует использовать для всей функциональной активности по самообслуживанию, такой как питание, одевание и личная гигиена.

Пациентов пожилого возраста, которые используют ходунки, дают четырехопорную трость или одноручные ходунки для передвижения, потому что они не могут держать ходунки двумя руками. Пациент должен надевать рубашку, начиная с поврежденной конечности, и снимать, начиная со здоровой конечности. Пациенты с длинной гипсовой повязкой на руку накидывают рубашку или блузку над поврежденной конечностью.

Ходьба

Маховые движения рукой репозицируются, вторично по отношению к перелому.