Ятрогении и их предупреждение

Психические конфликты являются одной из ведущих причин многих болезней и особенно нервно-психических. Создание атмосферы, исключающей возникновение пси-хотравмирующих обстоятельств, свободной от такой ситуации, свободной от страха и опасений, особенно необходимо.

В предупреждении психических конфликтов особая роль принадлежит как тем лицам, которые вовлекаются в конфликт, так и тем, деятельность которых определяется постоянным общением с людьми, в первую очередь врачам, средним медицинским работникам, воспитателям и педагогам.

Для обычного, повседневного врачебного приема большое, но не одинаковое значение имеет внушаемость больного. Иногда такая повышенная внушаемость способствует закреплению советов, разъяснений и рекомендаций опытного авторитетного врача. Обостренная внушаемость больного, глубокое убеждение в непререкаемом авторитете врача могут повлечь за собой возникновение болезненного, реактивного состояния при нарушении тактики общения с больным. Поэтому вопрос о профессиональных психогениях, в первую очередь об ятрогениях,— один из важнейших для психопрофилактики.

Швейцарский психиатр Е. Блейлер в начале 20-х годов подчеркивал, что разные формы «недисциплинированного медицинского мышления» наблюдаются в ходе обследования больного и тем более при распознавании ранних проявлений болезни, когда больной уже обеспокоен изменениями самочувствия и становится особенно предрасположенным к вольным, а иногда и ошибочным толкованиям своего меняющегося состояния. Этому способствуют предрассудки, продолжающие бытовать в сознании многих лиц, предубеждения, с которыми заболевший идет на Прием к врачу, элементы недоверия к возможностям

медицины, а иногда и боязни (страха) предстоящей процедуры медицинского освидетельствования. Такие пагубные самовлияния (схема 4) больного называют эгогениями (от ego — «Я»). Свобода от невежественного обсуждения своих и чужих болезней («исцеляющее молчание») в семье, особенно в присутствии детей, больных или престарелых лиц, снижает пагубные влияния эгогении, тем более, что на раннем этапе болезни (или при первом заболевании) больной еще не научился с помощью авторитетного врача оценивать и предсказывать возможность дальнейшего течения своего болезненного состояния. Известный швейцарский психиатр Е. Блейлер широко использовал термин «ятрогенный» для обозначения соответствующих состояний. Несколькими годами позже немецкий психиатр Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» привел примеры неблагоприятных послед-

Схема 4. Пагубные влияния среды.

ствий влияния врача на психику больного и закрепил за такими психогенными Заболеваниями название ятрогении, т. е. нежелательные изменения психики и расстройства психики, порожденные врачом. Ятрогения опасна не только для больного, но и для членов его семьи, поскольку родственники (родители) при этом нередко считают себя виновными в возникновении у детей нервно-психических расстройств. Нарушения психики, возникающие ятрогенно, медицинские работники нередко ошибочно квалифицируют то как эпилепсию, астму, гастропатии, то как пограничные формы нервно-психических расстройств, развившихся как будто бы спонтанно. Естественно, что начало лечения таких «болезней» нередко порождает патологические эффекты.

Сама процедура обследования не только обеспечивает распознавание болезни, но уже является началом влияния врача на больного, влияния благотворного и целебного или

неблагоприятного и пагубного. Решение вопроса о том, по какому пути будет распространяться это влияние, полностью зависит от уровня квалификации, профессионального опыта врача и степени внимания к больному.

Исключение злоупотребления в присутствии больного профессиональными, как правило, жаргонными терминами (например, «налет», «спайки», «сильно уплотнено», «флюктуирует», «находится на грани», «артерии твердоваты», «склерозированы», «сердце пошаливает», «границы широковаты», «аорта расширена» и др.) охраняет психику больного.

Тщательный анализ жалоб и переживаний больного позволяет лучше понять особенности его психической индивидуальности, представления о своей болезни и найти более эффективные и приемлемые формы влияния на него. Страх отдельных врачей перед анализом психических переживаний больного Е. Блейлер совершенно оправданно рассматривал как один из существенных недостатков врача и называл его «психофобией современного врача». «Цельного человека», как указывал он, должен понимать и лечить только «цельный врач». Если последний вместо поддержания и укрепления положительных установок начинает сочувствовать больному, говорить о тяжких последствиях и продолжительности заболевания, неоправданно много «лечить», без нужды отстранять от работы, то успехи его невелики и «тогда нечего удивляться возникновению ятрогенного невроза или психоза».

Изучение переживаний больного, как указывали русский терапевт Г. А. Захарьин и немецкий интернист Бергман, не менее важно, чем факты, которые с большой точностью удается зарегистрировать современными методами естественных наук. И хотя то, что получает врач в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического обследования, этот материал нередко превосходит последние тонкостью наблюдений. Неслучайно Г. А. Захарьин делал акцент на анализе анамнеза и субъективных жалоб больного.

Ту же мысль развивал один из старейших английских терапевтов Маккензи, который считал, что ранние симптомы болезни, как правило, носят чисто субъективный характер, а появляются значительно раньше, чем те, которые можно обнаружить так называемыми физическими методами обследования. Своевременное выявление этих симптомов и правильная их оценка — трудная и вместе с тем важнейшая задача терапевта. Естественно, что решение ее чаще происходит в поликлиниках, куда прежде всего и обращаются больные со своими первыми жалобами.

Призывая к борьбе с ятрогенными болезнями, которые при гипердиагностике приобретают угрожающие размеры, крупнейший советский невропатолог М. И. Аствацатуров требовал (в 1934 г.) «психической асептики» от врача при постановке диагноза. По удачному выражению Крихтон-Миллера, каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом за утрату здоровья и жизни. Врач обязан снять этот страх, а не вселять в больного новый страх неудачным поведением и необдуманным советом.

Ранее были приведены указания И. П. Павлова о значении слова как чрезвычайно многообъемлющего раздражителя, не идущего ни в какое сравнение с любыми другими. Слово врача может оказать не только полезное, но и вредное влияние, если оно неправильно использовано.

Эти наблюдения не содержат чего-то нового. Как уже говорилось, одно и то же лекарство в руках различных врачей по-разному лечит. Это зависит от опыта, знаний, внешнего облика врача, такта, умения правильно вести себя с больным, осторожно обращаться со «словами», замечаниями, репликами, рекомендациями.

Еще Гиппократ в трактате о поведении врача учил: все, что надо делать, делай спокойно и умело, так, чтобы больной мало замечал твои действия. Надо думать только о больном, когда следует ободрить дружески, веселым участливым словом. В случае необходимости строго и твердо отклонить его требования, но в другом случае окружить любовью и разумным утешением. Главное же, как подчеркивал Гиппсжрат, нужно оставить больного в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Известно, что некоторые больные из-за неосторожного сообщения и предсказания в отношении будущего решаются на крайние поступки, даже на самоубийство.

На состояние больного, пришедшего к врачу, влияют многие обстоятельства. И имя врача, и его внешний вид, и блестящие сложные приборы, которые больной видит в приемной и даже особенности фабричной упаковки лекарств. Но самое большое впечатление производит слово врача. Если все предыдущие обстоятельства, указывал советский невролог В. И. Пляшкевич (1935), зависят «не от доброй воли врача», то за слова целиком и полностью несет ответственность сам врач.

Неосторожные сообщения и предсказания врача могут способствовать иному восприятию болезни. Если я знаю, что у меня имеется язва желудка, как писал интернист Зибек, я совершенно иначе ощущаю изжогу и боли в желудке, чем когда я убежден в том, что болезнь является только результатом нарушения пищевого режима. Врач, естественно, может ошибиться в диагнозе.

Однако нет никакой необходимости сообщать такой не-уточненный диагноз больным и родственникам. В свое время Парацельс (1492—1541) предостерегал врача от утверждений больному, что «болезнь неизлечима», и рекомендовал в этих случаях чистосердечно признаться, что он, врач, по крайней мере в данное время не умеет, не может ее лечить.

Глубокий такт, внимание к рассказу больного, тщательное изучение особенностей его личности, как правило, устраняют возможность вредного влияния.

Англичанин Пэрри справедливо указывал, что часто не столько важно знать, какая болезнь у больного, сколько хорошо понимать, у какого человека развивается болезнь.

Это позволяет уточнить особенности течения болезни у данного индивидуума, прогноз страдания и оказать более эффективную помощь.

Слова врача не только инструмент общения и распознавания болезни, они нередко служат и прекрасным лекарством. Сила словесного убеждения иногда не может сравниться с действием даже самых эффективных медикаментозных средств. Правильно указывал известный американский инфекционист Дик, что значительно легче ликвидировать реальный гонококк в половых органах женщины, чем «выселить воображаемый гонококк из ее психики».

Каждый врач, независимо от специальности, обязан быть опытным и всесторонне образованным психотерапевтом. Психотерапией, как писал Бумке, должен заниматься всякий врач, желающий быть врачом, а не ремесленником. Без психотерапии, по образному выражению Цигена, можно починить сапоги, можно привить растения, но никогда нельзя лечить столь чувствительный организм, как организм человека. Поэтому никогда не следует забывать, что каждый врач — это прежде всего врач, а затем уже специалист в более узкой области. Первая и самая важная обязанность его состоит в том, чтобы научить больного быть здоровым.

Последнее немыслимо без всестороннего и глубокого овладения законами психопрофилактики.

Особым вниманием следует окружать больных детей, пожилых и старых людей. Отношение врача к ребенку, к больному зрелого возраста и старому даже при одинаковой болезни должно быть совершенно различным. Это обусловлено в первую очередь возрастными особенностями их психики. У детей нередко болезнь оказывается следствием внушения родителей, в частности результатом болезненной обеспокоенности за судьбу ребенка. Следует помнить о большой впечатлительности детей, о легкости

возникновения у них боязливости и страха. «Быть рабом страха,— писал выдающийся английский писатель Бернард Шоу,— самый худший вид рабства», но воспитание в ребенке страха (членами семьи, педагогами или медицинскими работниками) — самый бесчеловечный вид вовлечения в рабство. В детской практике недопустимо угрожать возникновением или ухудшением болезни и тем более смертью, следует избегать ошибочно формулируемых и неправильно исполняемых приемов и форм санитарного просвещения, которые могут оказать ятрогенный эффект.

В советской действительности социальные корни безысходной старости исключены. Однако сложные и многообразные особенности психологии лиц пожилого и старческого возраста следует постоянно учитывать во врачебной деятельности. Для этих людей характерны ухудшения общего состояния в связи с процессом инволюции (биологического старения организма), боязнь одиночества, страх перед возможной беспомощностью и др. Сознание происходящих перемен побуждает одних считать себя тяжелобольными и немощными, других — не обращать внимание на те же недуги. Задача врача—выявить и использовать в интересах больного те сохранные функциональные системы или наиболее сохранные психические функции, которые могут быть использованы для лучшей адаптации к условиям болезни и более полного оздоровления. Иными словами, шире применять принципы парциальной профессиональной (деятельной, творческой) ориентации.

Ятрогении, таким образом, представляют собой частный случай психогений (болезней, возникающих вследствие психической травмы). В этой группе болезней все чаще наряду с собственно ятрогениями выделяют ятропа-тии и дидактогении.

Если ятрогенией в более узком смысле слова следует называть неблагоприятные изменения психики больного, развивающиеся в результате ошибки врача, в частности несоответственного, ошибочного использования психологических, словесных форм общения с больным, повреждающее, ранящее значение слова врача, то ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований в ушерб здоровью больного. Так, например, ошибочная трактовка врачом функционального шума на верхушке сердца как следствия порока сердца порождает ятрогению у больного, последующее же лечение порока — ятропатию. Позднее, если врач не исправляет свою ошибку, формируется чрезвычайно неблагоприятный для больного порочный круг, усиливающий пагубный эффект от взаимодействия ятрогения — ятропатия.

Появление новых лабораторных методик, аппаратов для функциональной диагностики — одно из достижений современной медицины. Но злоупотребление этими метопами в ущерб врачебному обследованию больного — грубейшая ошибка. Наука, как писал немецкий терапевт щтрюмпель, в результате увеличения числа диагностических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей скорее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной биологии. Успехи механизированного титрования, фильтрования, колориметрирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач иногда почти забывает о самом больном.

«Делает ли неправильно операцию хирург, не учитывает всех „за" и „против" оперативного вмешательства, лечит ли врач больного фармацевтическим препаратом, непереносимым данным больным даже в обычной дозировке,— писал Н. С. Четвериков,— во всех этих случаях в ухудшении состояния больного, присоединении нового заболевания или смерти фактически повинен врач». В результате, например, тонзиллэктомии сотни миллионов людей в мире и в первую очередь в капиталистических странах подверглись физической и психической травме. В США и Англии тонзиллэктомия была проведена почти у 50% населения. И только теперь становится ясным не только необоснованность, но нередко и вред, принесенный последствиями этой «безобидной» процедуры.

Различают ятропатии травматического, интоксикационного, инфекционного и организационного происхождения. К ятропатиям травматического происхождения относят травмы ребенка во время родов, последствия неправильно выполненной хирургической операции, спинномозговой пункции, анестезии, результаты нарушения техники инъекций и др.

Ятропатиями интоксикационного происхождения считают ошибочный выбор лекарств, их Дозы, осложения, возникающие вследствие несвоевременно выявленного врачом предрасположения больного к тем или иным токсическим (лекарственным) веществам, введение в организм больного ненужного для лечения препарата. Сюда же следует относить последствия для населения непродуманного, массового использования фармакологических препаратов с целью самолечения; недооценку пагубных последствий токсического действия лекарств на организм, загрязнение систем и органов организма много-°бразными и беспорядочно принимаемыми фармацевтическими препаратами. Загрязнение физико-химическое вызывает нарушения сложных ансамблей обмена веществ («лекарственная болезнь» по Е. М. Тарееву), нарушения гомеостаза и даже неблагоприятные мутации в генетиче-

ской матрице. Загрязнение моральное приводит к безответственному отношению к своему здоровью. Сознание таких лиц перестает контролировать действия, оказывается в плену случайных, как правило, примитивных представлений о легкости самоисцеления, всемогуществе «модных» препаратов, всезнайстве и всеумении самого заболевшего, простоте и всепонятности механизмов болезней. Такому засорению сознания больных способствуют не только невежество некоторых из них, не только безмерная самоуверенность других во всезнайстве и всемогуществе, но и связанные с этим стремления к самопониманию болезней путем чтения специальной медицинской литературы. Все это может принести вред больному.

Недостаточно продуманное и показанное применение лекарственных веществ, например гормональных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, психотропных средств и др., привело к тому, что не только расширилось понятие «лекарственная болезнь», но и сама болезнь приобрела в некоторых странах катастрофический характер. Так, массовый прием малых транквилизаторов жителями ряда стран (США и др.) приводит к значительной сенсибилизации систем организма и в результате — к появлению аллергических болезней, которые в этих случаях имеют-ятропатический генез.

К ятропатиям инфекционного происхождения относят неблагоприятные последствия после применения сывороток и вакцин (вакцинальные энцефалиты и другие осложнения, возникающие по вине врача), а также все те врачебные нарушения эпидемиологического режима, которые влекут за собой возникновение заболевания.

Ятропатии организационного происхождения возникают вследствие неправильной организации обследования, лечения и ухода за больным.

Дидактогениями называют все формы отрицательного воспитательного влияния, вызванные ошибками воспитателей и педагогов. Обязанность медицинских работников, воспитателей и педагогов состоит в том, чтобы любые формы их влияния на человека как в ходе профессиональной деятельности, так и вне ее способствовали повышению общей культуры, совершенствовали самосознание и обеспечивали строжайший режим «психической асептики», исключая пагубные воздействия на психику и здоровье человека.