В условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций начинают мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

Стратификация пациентов по риску повторного инсульта позволяет выбрать разные схемы лечения.

 

Шкала оценки риска повторного инсульта

 

Факторы риска	Баллы
Возраст менее 65 лет
Возраст 65-75 лет
Возраст более 75 лет
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Инфаркт миокарда
Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, желудочковая аритмия), за исключением инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий)
Заболевания периферических артерий
Курение
Транзиторная ишемическая атака или инсульт в дополнение к оцениваемому событию
Сумма баллов

Баллы от 0 до 2 – низкий риск (менее 4% в год)

Баллы от 3 до 9- высокий риск (более 4% в год).

Антигипертензивная терапия

Начинать снижать АД до целевых уровней рекомендовано с 5-7 дня от начала инсульта.

Расчет целевых значений АД:

-У большинства пациентов менее 140\90 мм.рт.ст.

-При сопутствующем сахарном диабете и заболеваниях почек менее 130\80 мм.рт.ст.

- При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя!

-При двухсторонних стенозах рекомендуемый уровень 150-180\70-80 мм.рт.ст.

-При одностороннем стенозе рекомендуемый уровень 130-150\70-80 мм.рт.ст.

Препараты выбора ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов.

 

Гиполипидемическая терапия.

Обязательно назначается при высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий.

Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.

Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина менее 1,8 ммоль\л.

Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев от начала инсульта, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, функциональные пробы печени и КФК. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз.

При геморрагическом инсульте применять осторожно.

Отмена принимаемых ранее статинов в остром периоде инсульта может увеличить риск смерти или инвалидности.

 

Антитромботическая терапия.

Малые дозы (25 мг) аспирина +200 мг дипиридамола медленного высвобождения в капсулах 2 раза в сутки (агренокс).

Агренокс в первое время может вызывать головную боль, поэтомурекомендуется начать прием по следующей схеме: первую неделю: утром аспиринсодержащий препарат (кардиомагнил, тромбо-асс)+вечером агренокс 1 капс., со второй недели только агренокс по 1 капс. 2 раза в день.

Клопидогрель 75 мг\сутки (плавикс, эгитромб)- препарат первого выбора при высоком риске повторного инсульта.

При непереносимости аспирина или при сопутствующих инфаркте миокарда, стенокардии или облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете, после каротидной эндартериэктомии, аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и стентирования.

Аспирин -75-325 мг (кардиомагнил, трмбо-асс, карди АСК, аспирин кардио и др.)

Клопидогрель 75 мг + Аспирин 50 мг.

(Данная комбинация не рекомендуется при недавно перенесенном инсульте, т.к. увеличивает риск кровотечения в 2 раза), она применяется только при сопутствующем остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q), недавнем стентировании.

Продолжительность приема минимум 1 год с последующим переходом на другие антиагреганты.

Антиагрегантная терапия не противопоказана при геморрагической трансформации ишемических очагов!

При геморрагическом инсульте в остром периоде антиагрегантная терапия противопоказана, кроме ситуаций, когда она назначена в связи с другой серьезной патологией.

Антиагрегантная терапия в виде небольших доз (50-100 мг) аспирин содержащих монопрепаратов может быть рекомендована через 1-2 месяца после геморрагического инсульта, если есть сопутствующий значимый атеросклероз сосудов и есть высокий риск ишемических событий.

 

Антикоагулянтная терапия

Варфарин. Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта (особенно при неклапанной мерцательной аритмии) длительно, а при кардиоэмболическом инсульте на фоне острого инфаркта миокарда-минимум на 3 месяца. Также терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов в атеромой аорты, фузиформной аневризмой основной артерии или диссекцией артерии шеи. Начальная доза 2,5 мг. до уровня МНО=2-3 (1 раз в неделю проводить контроль МНО, наращивать дозу по 1,25 мг за 1 раз). После титрования дозы контроль МНО 1 раз в месяц или ПТИ (целевой уровень 50-60%).

Применение варфарина не рекомендуется при:

· частых падениях,

· низкой приверженности к терапии,

· неконтролируемой эпилепсии

· ЖК кровотечениях

Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами. При невозможности назначения варфарина рекомендуется назначение агренокса, в крайнем случае, аспирина 100 мг.

При транзиторных ишемических атаках и малом инсульте терапию антикоагулянтами начинают сразу, а при поражении более 11\3-1\2 бассейна средней мозговой артерии, следует начинать через 2-3 недели.

 

Хирургическое лечение

Решение вопроса о хирургическом лечении решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу (см. хирургическое лечение ишемического инсульта).

Каротидная эндартерэктомия показана при:

-симптомных стенозах сонной артерии более 70%, в центрах, где риск периоперационных осложнений менее 6%,

-при симптомных стенозах сонной артерии 50-69% (более эффективна у мужчин, перенесших полушарный инсульт), где риск периоперационных осложнений менее 3%,

-стеноз сонной артерии менее 50% при наличии атеросклеротической бляшки с неровной эмбологенной поверхностью.

До, во время и после каротидной эндартерэктомии антиагреганты обязательны!

Каротидная ангиопластика и стентирование магистральных артерий показана при:

-При противопоказаниях к каротидной эндартерэктомии или стенозах в хирургически недоступной области,

-при рестенозах после каротидной эндартерэктомии

После операции –комбинация клопидогрель+ аспирин минимум в течение 1 года с последующим переходом на другие антиагреганты.