Клиническая история болезни № 695

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 695

Осмотр с зав.отделением Джакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области поясницы больше с левой стороны, боли в правом подреберье ноющего характера, отеки на лице, общая слабость, быстрая утомляемость.

An.morbi: Страдает хроническим пиелонефритом в течение многих лет. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст (прав.рук), 110/80 мм.рт.ст (лев.рук).

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 18.07.2017г: гемоглобин-132 г/л, эритроциты-4,40, ЦП-0,90, гематокрит-40,7%, тромбоциты-202, лейкоциты-6,5, палочкояд-1, с.я-85, э-2, м-4, лимф-8, СОЭ-18.

ОАМ от 18.07.2017г: кол-30,0, пл-м/м, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-4-5, пл.эпит-5-6, изм.эрит-1-2, слизь+, соли++.

БАК от 18.07.2017г: о.бел-65,8, мочевина-4,8, креатинин-57,6, глюкоза-7,5, АЛТ-0,46, АСТ-0,23, о.бил-19,6

Микрореакция от 03.05.2017г: отр

Анализ на бруцеллез от 18.07.2017г: отр

Коагулограмма от 24.07.2017г: ПТИ-85%, ФибА-4,50, МНО-1,17

Кал на я/г от 24.07.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 07.04.2017г: патологии нет

ЭКГ от 24.07.2017г: Ритм правильный. ЧСС 75 ударов в минуту. Нормаграмма.

УЗИ ОБП от 18.07.2017г: ЧЛС расширены, деформированы. В обеих почках соли. Застойное желчь в желчном пузыре

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический пиелонефрит, в стадии обострении. Хронический холецистит, обострение.

План лечения: Вит С 4,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Метрид 100,0 мл в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, лесфаль 5,0 в/в стр, цефазолин 1,0 х 2 раза в день

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г 10-00 мин

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-100 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобы боли в области поясницы несколько уменьшились, боли в правом подреберье ноющего характера уменьшилась, общая слабость и быстрая утомляемость сохраняется.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание положительный с левой стороны, слабо положительный с правой стороны.

 

Лечение продолжает по назначению. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г –Выходные дни

Выписной эпикриз № 695

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 695

Осмотр с зав.отделением Джакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области поясницы больше с левой стороны, боли в правом подреберье ноющего характера, отеки на лице, общая слабость, быстрая утомляемость.

An.morbi: Страдает хроническим пиелонефритом в течение многих лет. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.

Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст (прав.рук), 110/80 мм.рт.ст (лев.рук).

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 18.07.2017г: гемоглобин-132 г/л, эритроциты-4,40, ЦП-0,90, гематокрит-40,7%, тромбоциты-202, лейкоциты-6,5, палочкояд-1, с.я-85, э-2, м-4, лимф-8, СОЭ-18.

ОАМ от 18.07.2017г: кол-30,0, пл-м/м, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-4-5, пл.эпит-5-6, изм.эрит-1-2, слизь+, соли++.

БАК от 18.07.2017г: о.бел-65,8, мочевина-4,8, креатинин-57,6, глюкоза-7,5, АЛТ-0,46, АСТ-0,23, о.бил-19,6

Микрореакция от 03.05.2017г: отр

Анализ на бруцеллез от 18.07.2017г: отр

Коагулограмма от 24.07.2017г: ПТИ-85%, ФибА-4,50, МНО-1,17

Кал на я/г от 24.07.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 07.04.2017г: патологии нет

ЭКГ от 24.07.2017г: Ритм правильный. ЧСС 75 ударов в минуту. Нормаграмма.

УЗИ ОБП от 18.07.2017г: ЧЛС расширены, деформированы. В обеих почках соли. Застойное желчь в желчном пузыре

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический пиелонефрит, в стадии обострении. Хронический холецистит, обострение.

План лечения: Вит С 4,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Метрид 100,0 мл в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, лесфаль 5,0 в/в стр, цефазолин 1,0 х 2 раза в день

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г 10-00 мин