Патогенез распространения отслойки сетчатки.

В биомеханике образования и распространения субретинальной жидкости (СРЖ) играет роль комбинация нескольких факторов. Во-первых, это инерционные броски оформленного витреума при движении глаз, в особенности ротационного типа. При отслойке стекловидного тела имеется постоянная тракция оформленного витреума к основанию стекловидного тела, определяющая ориентацию клапанных разрывов к центру. Об этом же свидетельствует смещение отделившихся клапанов-«крышечек».

Локализация разрывов, как правило, обусловлена местом наиболее прочного витреоретинального сращения и точками приложения внеокулярных тракций (рывки мышц за склеру, а также интимные сращения вортикозных вен с хориоидеей и склерой в экваториальной зоне).

Скорость накопления СРЖ обусловлена следующими факторами: 1 - расположением разрывов сетчатки. При расположении в верхней половине сетчатки СРЖ накапливается быстрее как под влиянием силы тяжести, так и под влиянием тяги оформленного витреума за края разрыва; 2 - силой адгезии между пигментным эпителием и нейроэпителием. В случае недостаточного «склеивания» между двумя частями сетчатки СРЖ накапливается гораздо быстрее, как это имеет место, например, при афакии, при которой происходит размывание глюкозамингликановой склейки между ретиной и пигментным эпителием. 3 - состоянием стекловидного тела. При сохранности витреального геля, в частности у молодых пациентов, степень накопления СРЖ и прогрессирования отслойки сетчатки будет небольшой.

Медленное прогрессирование нижних отслоек обусловлено тем, что более плотные корковые отделы стекловидного тела находятся в прямом контакте с отслоенной сетчаткой, в то время как при верхних отслойках чаще наблюдается отслоение коркового слоя и коллабирование его в преоральной зоне. В этом случае сетчатка лишается опоры витреального геля и отслоение ее распространяется быстрее. Дополнительным механизмом может служить наличие стационарных витреоретинальных тракций посредством трансвитреальных тяжей, связывающих противолежащие участки внутренней полости стекловидного тела. При этом сетчатка может оттягиваться от хориоидеи витреумом, засасывая под себя жидкость, имеющуюся в полости стекловидного тела.

Следует учесть также значение неодинаковой подвижности внутриглазных структур при непрерывных движениях глаза. Имеющаяся анатомическая асимметрия стекловидного тела, с возрастом увеличивающаяся из-за возникновения отслоения гиалоидной мембраны (задняя отслойка стекловидного тела), создает возможность для «инерционных» бросков оформленного геля при движениях глаза, особенно вращательных. Колебания оформленного геля нагнетают разжиженное стекловидное тело под сетчатку, обусловливая генерализацию ретинальной отслойки.

При наличии неполной задней отслойки стекловидного тела и гиалоидошизиса представляется более вероятным другой механизм витреоретинальных взаимоотношений, учитывающий мешкообраз­ную структуру стекловидного тела с плотным корковым слоем и разжиженным внутренним содержимым. При движениях глаз (особенно ротаторных) жидкая часть стекловидного тела «выбрызгивается» через отверстия в корковом слое стекловидного тела в ретровитреальное пространство или напрямую под сетчатку. Распространение СРЖ подчиняется определенным закономер­ностям, основными среди которых являются топография разрыва сетчатки и наличие сращений между сетчаткой и хориоидеей типа старых рубцов после перенесенных хориоретинитов, а также хориоретинальных изменений после перенесенных ранее операций.

Знание закономерностей распространения СРЖ имеет большое клиническое значение, т.к. дает возможность предсказывать место нахождения разрывов сетчатки. Кроме того, нарушение закономерности распространения жидкости может быть расценено как потенциальная возможность дополнительного разрыва сетчатки и дает основания для его поиска. По мере накопления жидкости и увеличения пузыря отслоенной сетчатки жидкость спускается по направлению к ДЗН на той же самой сто­роне, где располагается ретинальный разрыв, образует пузыри отслоения в нижней половине сетчатки, затем поднимается по другой стороне сетчатки, противоположной от разрыва, практически никогда не доходя до уровня разрыва. На стороне разрыва уровень отслоения сетчатки практически всегда остается выше, чем на противоположной половине. При конфигурации от­слойки, захватывающей 3 квадранта, но не переходящей меридиана 12 час., разрывы в 98% случаев локализуются между 10-11 и 1-2 час. Особенно выражена зависимость между уровнем СРЖ в правой и левой половине глазного дна при нижних разрывах. Смещение ретинального разрыва на 2-3 мм от меридиана 6 час. уже вызывает разницу в уровне СРЖ по отношению к горизонтальному меридиану. При отслойках, занимающих нижнюю половину глазного яблока, разрыв в 90-95% случаев находится на стороне с более высоким уровнем пузыря в пределах 6.30-9 час. при отслойке преимущественно в правой половине, и от 3 до 5.30 час. в случаях высокого отслоения в левой половине глазного яблока. При расположении разрыва в меридиане 6 час. накопление жидкости происходит равномерно в носовой и височной половинах глаза (рис.14а,б). Однако могут быть исключения из общего правила распространения жидкости при локализации разрывов в нижней половине. Иногда более высокий уровень отслоения сетчатки находится на стороне противоположной разрыву. Причиной этого может быть тракция сетчатки витреальными швартами или распространению СРЖ вверх препятствуют старые пигментированные хориоретинальные сращения или вал вдавления предыдущей операции на стороне разрыва. В некоторых случаях отслойки сетчатки с одинаковыми уровнями жидкости по отношению к диску зрительного нерва напоминают по форме типичную «нижнюю» отслойку. Вопреки ожиданию, разрыв находится в верхней поло­вине глазного яблока и при тщательной офтальмоскопии всегда обнаруживается периферическая плоская отслойка, соединяющая его с нижними пузырями.

При нижней локализации разрывов накопление жидкости под сетчаткой редко приводит к тотальной отслойке. В пользу разрыва в верхней части свидетельствует также быстрое развитие пузыревидной отслойки, отсутствие пигментных демаркационных линий и высота отслойки. При от­слоении, захватывающем верхнюю половину и спускающемся ниже горизонтального меридиана, разрывы следует искать в пределах от 10.30 до 1.30 час. Принцип зависимости локализации разрыва от уровня СРЖ сохраняется и для этих случаев.

Отслойки сетчатки с разрывами в верхней половине глазного яблока имеют тенденцию к образованию тотальной отслойки, поэтому очень важно для определения места положения ретинального дефекта найти хотя бы небольшой участок неотслоенной сетчатки на периферии. Нахождение такого участка позволит сузить зону поиска разрыва сетчатки путем сопоставления уровней жидкости в области верхнего края отслоения.