Клиническая история болезни №453

Клиническая история болезни №453

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий в ночное время, снижение пищеварение, головные боли, головокружение, тошнота, слабость.

An.morbi: Со слов больного язвой двенадцатой перстной кишки страдает с 2016 года. Принимал амбулаторное лечение, после состояние улучшилось. Диету не соблюдает. С 2017 года мая месяца начал проходить мед осмотр и был обнаружен язва ЛДПК. Был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронических заболеваний-отр. Операций-не было. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.

Общее состояние: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 11.05.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-4,50, ЦП-1,00, гематокрит-46,8%, тромбоциты-337, лейкоциты-8,0, палочкояд-2, с.я-48, э-2, м-5, лимф-43, СОЭ-9.

ОАМ от 11.05.2017г: кол-180,0, пл-1015, реакция-кислая, белок-0,132, лейк-10-12-14, пл.эпит-7-9, изм.эрит-0-1-2, ур+, бакт++.

БАК от 11.05.2017г: о.бел-68,7 г/л, общий билирубин-19,2 ммоль/л, глюкоза-4,3 ммоль/л.

Микрореакция от 11.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 05.05.2017г: патологии нет

ЭКГ от 11.05.2017г: Ритм синусовый. ЧСС 62 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС УЗИ ОБП от 04.05.2017г: Застойный желчь. Конкремент нет.

ФГДС от 04.05.2017г: Дуодено-гастральный рефлюкс. Язва ЛДПК. Размеры 0,6х0,8 см с четкими контурами.

 

Госпитализирован в дневной стационар с предварительным диагнозом: Язва ЛДПК

План лечения: Метрид 100,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, Омегаст 20 мг 2 раза, Креон 25000 3 раза в день, квамател 5,0 в/в стр.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

18.05.2017 г 10-00 мин

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-70 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-110/70 мм.рт.ст

Жалобы боли в области эпигастрий начали редко беспокоить, головные боли и головокружение уменьшилась, слабость сохраняется. Диета с малыми порциями.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г-Выходные дни

Г вр: 10-00 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-68 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-110/70 мм.рт.ст

Жалобы боли в области эпигастрий начали редко беспокоить, головные боли и головокружение уменьшилась, слабость сохраняется. Диета с малыми порциями.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области эпигастрий. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по назначению. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Выписной эпикриз №453

Пациентка Отегенов Е.Ж 07.08.1997 г/р прошел курс лечения в дневном стационаре с 17.05.2017 г по 24.05.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.

Клиническая история болезни №453

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий в ночное время, снижение пищеварение, головные боли, головокружение, тошнота, слабость.

An.morbi: Со слов больного язвой двенадцатой перстной кишки страдает с 2016 года. Принимал амбулаторное лечение, после состояние улучшилось. Диету не соблюдает. С 2017 года мая месяца начал проходить мед осмотр и был обнаружен язва ЛДПК. Был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронических заболеваний-отр. Операций-не было. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергии на пищевые продукты и на лекарственные продукты отрицает.

Общее состояние: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелеект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 11.05.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-4,50, ЦП-1,00, гематокрит-46,8%, тромбоциты-337, лейкоциты-8,0, палочкояд-2, с.я-48, э-2, м-5, лимф-43, СОЭ-9.

ОАМ от 11.05.2017г: кол-180,0, пл-1015, реакция-кислая, белок-0,132, лейк-10-12-14, пл.эпит-7-9, изм.эрит-0-1-2, ур+, бакт++.

БАК от 11.05.2017г: о.бел-68,7 г/л, общий билирубин-19,2 ммоль/л, глюкоза-4,3 ммоль/л.

Микрореакция от 11.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 05.05.2017г: патологии нет

ЭКГ от 11.05.2017г: Ритм синусовый. ЧСС 62 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС УЗИ ОБП от 04.05.2017г: Застойный желчь. Конкремент нет.

ФГДС от 04.05.2017г: Дуодено-гастральный рефлюкс. Язва ЛДПК. Размеры 0,6х0,8 см с четкими контурами.

 

Госпитализирован в дневной стационар с предварительным диагнозом: Язва ЛДПК

План лечения: Метрид 100,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, Омегаст 20 мг 2 раза, Креон 25000 3 раза в день, квамател 5,0 в/в стр.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

18.05.2017 г 10-00 мин