Клиническая история болезни №549

Г вр: 09-10 мин леч нет

Клиническая история болезни №549

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий в ночное время и после еды, через 1,5-2 часа, снижение пищеварение, головные боли, головокружение, тошнота, слабость.

An.morbi: Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 10 дней. Язва двенадцатой перстной кишки обнаружено после ФГДС от 19.06.2017г. Ухудшение состоянии связывает со стрессовым состоянием. Был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек –курит с 16 лет. За 1 день 1 пачку. Хронических заболеваний-отр. Операций-не было. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание). Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность-отр.

Общее состояние: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС-60 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 16.06.2017г: гемоглобин-143 г/л, эритроциты-4,49, ЦП-0,95, гематокрит-42,8%, тромбоциты-283, лейкоциты-7,0, палочкояд-2, с.я-68, э-1, м-4, лимф-25, СОЭ-16.

ОАМ от 16.06.2017г: кол-100,0, пл-1010, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-5, пл.эпит-1-0-1.

БАК от 15.06.2017г: о.бел-69,3, мочев-7,2, креатинин-68,5, общий билирубин-16,7 ммоль/л, АЛТ – 0,49, АСТ-0,22, глюкоза-5,6 ммоль/л.

Микрореакция от 03.06.2017г: отр

Кал на я/г от 16.06.2017г: отр

Исследование экскрементов от 09.06.2017г: конс- не оформл., кол-10,0,

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 31.05.2017: отр

ЭКГ от 05.06.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 71 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.

УЗИ почек от 01.06.2017г: Двухсторонний пиелонефрит. Киста левой почки.

УЗИ ОБП от 08.06.2017г: Печень – диффузно изменена. Желчь застойное- обострение хронического холецистита. Диффузное изменение в поджелудочной железе имеется.

ФГДС от 19.06.2017г: Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит. Язва ЛДПК. Размеры 0,6х0,8 см с четкими контурами.

 

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Язвенная болезнь ЛДПК впервые выявленное. Хронический гепатит, обострение. Хронический панкреатит, ремиссия.

План лечения: Метрид 100,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл + физ.р 200,0 мл в/в кап, лесфаль 5,0 мл в/в стр, Омегаст 20 мг 2 раза, Креон 25000 3 раза в день, тровит 2,0 мл в/м.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-58 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-110/70 мм.рт.ст

Жалобы боли в области эпигастрий начали редко беспокоить, головные боли и головокружение уменьшилась, рвоты не было, слабость сохраняется. Диета с малыми порциями.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г - Выходные дни

Выписной эпикриз № 549

Г вр: 09-10 мин леч нет

Клиническая история болезни №549

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий в ночное время и после еды, через 1,5-2 часа, снижение пищеварение, головные боли, головокружение, тошнота, слабость.

An.morbi: Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 10 дней. Язва двенадцатой перстной кишки обнаружено после ФГДС от 19.06.2017г. Ухудшение состоянии связывает со стрессовым состоянием. Был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек –курит с 16 лет. За 1 день 1 пачку. Хронических заболеваний-отр. Операций-не было. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание). Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность-отр.

Общее состояние: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС-60 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 16.06.2017г: гемоглобин-143 г/л, эритроциты-4,49, ЦП-0,95, гематокрит-42,8%, тромбоциты-283, лейкоциты-7,0, палочкояд-2, с.я-68, э-1, м-4, лимф-25, СОЭ-16.

ОАМ от 16.06.2017г: кол-100,0, пл-1010, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-5, пл.эпит-1-0-1.

БАК от 15.06.2017г: о.бел-69,3, мочев-7,2, креатинин-68,5, общий билирубин-16,7 ммоль/л, АЛТ – 0,49, АСТ-0,22, глюкоза-5,6 ммоль/л.

Микрореакция от 03.06.2017г: отр

Кал на я/г от 16.06.2017г: отр

Исследование экскрементов от 09.06.2017г: конс- не оформл., кол-10,0,

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 31.05.2017: отр

ЭКГ от 05.06.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 71 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.

УЗИ почек от 01.06.2017г: Двухсторонний пиелонефрит. Киста левой почки.

УЗИ ОБП от 08.06.2017г: Печень – диффузно изменена. Желчь застойное- обострение хронического холецистита. Диффузное изменение в поджелудочной железе имеется.

ФГДС от 19.06.2017г: Дуодено-гастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит, бульбит. Язва ЛДПК. Размеры 0,6х0,8 см с четкими контурами.

 

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Язвенная болезнь ЛДПК впервые выявленное. Хронический гепатит, обострение. Хронический панкреатит, ремиссия.

План лечения: Метрид 100,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл + физ.р 200,0 мл в/в кап, лесфаль 5,0 мл в/в стр, Омегаст 20 мг 2 раза, Креон 25000 3 раза в день, тровит 2,0 мл в/м.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин