Хронический атрофический кандидоз.

В детском возрасте встречается редко, только у ослабленных детей с сопутствующей патологией. Жалобы на сухость полости рта, жжение при приеме пищи, боль и трещины в углах рта.

Слизистая оболочка ярко-красная, отечная, в складках твердого неба небольшое количество налета, который легко снимается. В полости рта ярко выраженная сухость.

 

Диагностика

В связи с многообразием клинических проявлений кандидоза слизистой полости рта диагностика его только на основа­нии клинической картины затруднена. В этом случае проводят:

1) микроскопическое исследование патологического материала;

2) количественное определение степени обсемененности пора­женных тканей грибами;

3) идентификацию полученных культур;

4) внутрикожную аллергическую пробу с антигеном Candida;

5) серологические реакции;

6) гистологические исследования;

7) биологические исследования (эксперимент на животных).

В практике стоматолога наибольшее применение имеют первые два вида исследований. Полученные результаты очень важны для ди­агностики и лечения кандидоза. На­личие большого количества почкующихся клеток с псевдомицелием в нативном или окрашенном препарате является ценнейшей диагности­ческой находкой. Но это не абсолютный диагностический признак. Его необходимо сопоставить с результатами количественного опре­деления обсемененности микроорганизмами различных выделений организма человека. Например, выделение в этом случае при посевах на питательную среду небольшого количества колонийобразующих единиц (КОЕ) (со слизистой полости рта - до 10-100, в кале или дуо­денальном содержимом - до 100-300) грибов рода Candida не может расцениваться как диагностический признак кандидоза. Если же со слизистой выделено от 100 до 1000 КОЕ, в кале и моче - свыше 1000, а в желчи - более 30 КОЕ, то это трактуется как возможный признак кандидоза. Диагноз подтверждается, если при повторном посеве ма­териала (при отсутствии противогрибковой терапии) отмечается су­щественное увеличение КОЕ даже без наличия клинических призна­ков. При выделении небольшого количества колоний грибов (до 100), отсутствии значительного роста КОЕ при повторных посевах и со­мнительных клинических признаках болезни ситуация расценивается как кандиданосительство.

В диагностике имеет значение анамнез развития заболевания, общее состояние больного, объективные данные: осмотр кожных по­кровов, слизистой оболочки, характеристика первичного элемента (налет, пятно, бляшка, папула, эрозия и др.), локализация элементов поражения, состояние лимфатических узлов, дополнительные методы исследования: общий анализ крови, лабораторное исследование ма­териала с элементов поражения, консультация других специалистов.

В практической деятельности врача в основном применяется микроскопическое исследование. Грибы Candida хорошо окрашива­ются анилиновыми красителями. Применяются такие методы как ме­тод Грама, Романовского-Гимзы, Боголепова. В тканях можно видеть окрашенные в фиолетово-красные или синие цвета бластоспоры и псевдомицелий. Лучшими средами для культивирования грибка яв­ляются те, которые бедны питательными веществами – картофельный агар и рисовый агар по Блинову. Именно эти среды способствуют об­разованию хламидоспор. Они сравнительно быстро (1 - 5 суток) рас­тут на средах Сабуро (глюкоза + агар), Сабуро с антибиотиками.

При хронических формах кандидоза может быть проникнове­ние грибов на глубину 13 - 15 слоев эпителия. При гистологическом исследовании выявляется внутриклеточное паразитирование в одной клетке до 20 - 30 почкующихся бластоспор.

В связи с высокой вероятностью рецидивов заболевания, воз­можностью снижения чувствительности грибов, возникновением пе­рекрестной устойчивости, следует проводить динамические микро­биологические исследования до исчезновения симптомов болезни, в процессе лечения и в течение 6 -10 дней после его завершения.

 

Лечение

Условием успешной терапии является воздействие на возбуди­теля, выявление и лечение сопутствующих заболеваний, в частности желудочно-кишечного тракта, эндокринных заболеваний (сахарный диабет и др.), т.е. устранение или ослабление вы­явленных патогенетических предпосылок. Лечение больных кандидо­зом должно быть комплексным.

Общая терапия включает:

1. Отмена (если позволяет состояние больного) принимаемых ан­тибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков или замена их другими.

2. Лечение сопутствующих заболеваний, в частности эндокрин­ных, желудочно-кишечного тракта, как основного очага раз­множения грибка и постоянного источника инфекции.

3. Воздействие на этиологический фактор, назначение противо­грибковых препаратов (орунгал, дифлюкан, ламизил, низорал, амфотерицин-В, нистатин, леворин).

4. Диета с исключением из пищи продуктов, содержащих крахмал, сладостей и ограничение углеводов (белый хлеб, картофель, каши, сахар, варенье, кондитерские изделия) и богатая витаминами и белками.

5. Витаминотерапия (назначение в первую очередь витаминов В₁, В₂, В₆, С, РР).

6. Антигистаминная терапия, уменьшение состояния аллергии и аутоаллергии (гипосульфит натрия, препараты кальция, антигистаминные средства - димедрол 0,05; диазолин 0,05; супра­стин 0,025 и др.).

Вследствие сложного механизма развития хронического канди­доза, характеризующегося длительным рецидивирующим течением, назначение только специфических, самых высокоэффективных ле­карственных средств не гарантирует успеха в лечении данного забо­левания. Поэтому лечение таких больных должно быть комплексным, с повторными курсами. Кроме этиотропных средств, применяют пре­параты, направленные на устранение или ослабление строго индиви­дуальных для каждого больного патогенетических предпосылок, уменьшение аутоаллергических и аллергических реакций, увеличение естественной резистентности организма к воздействию факторов внешней и внутренней среды, лечение возможных сопутствующих заболеваний, проведение общеукрепляющей терапии. Необходимо учитывать форму, степень тяжести и запущенности кандидоза, а так­же неэффективность предшествовавшей терапии.

Среди средств общей терапии главную роль играют антимико­тики, которые делят на специфические (подавляют жизнедеятель­ность грибов) и неспецифические (проявляют также активность в от­ношении других микроорганизмов). По механизму влияния на грибы выделяют фунгицидные, фунгистатические препараты узкого и ши­рокого спектра действия, а по источнику получения - антибиотики и синтетические средства.

Из отечественных антибиотиков для лечения кандидоза приме­няют нистатин и леворин. Они обладают достаточно высокой актив­ностью, особенно леворин. Они обладают хорошей переносимостью. Нистатин назначают внутрь в дозах 75000-100000 ЕД/кг массы тела, леворин – 25000-30000 ЕД/кг в сутки в 2-3 приема. Средняя продолжительность курса – 10-14 дней.

Кроме перечисленных препаратов, при лечении кандидоза ис­пользуют также амфотерицин В, который применяют при глубоких и системных ми­козах, а также при устойчивости к другим антимикотикам, для этих целей его вводят внутривенно по 150-250 ЕД/кг 1 раз в 2-3 дня, в течении 4-6 часов. Курс – 4-8 недель. В стоматологии чаще используют мазь амфотерицина В, которую 1 - 2 раза тонким слоем наносят на пора­женную поверхность.

Рекомен­дуется сочетанное применение амфоглюкамина внутрь и место в виде ротовых ванночек или ингаляций в половинной дозе с назначением внутрь полимиксина В. Противопоказаниями к использованию ука­занных препаратов являются заболевания печени, острые желудочно-­кишечные заболевания негрибковой природы, диабет, индивидуальная непереносимость.

К синтетическим средствам специфического действия относят­ся имидазольные производные, обладающие фунгистатическими свойствами, невысокой токсичностью, хорошей всасываемостью, а также отсутствием у грибов природной устойчивости к ним. Они применяются внутрь и наружно, хорошо сочетаются с другими анти­фунгальными препаратами. Для лечения кандидоза слизистой оболоч­ки полости рта используют 1 % клотримазол (мазь, крем, раствор), терконазол. интраконазол, миконазол, кетоконазол. Не рекомендуется увеличивать дозу имидазольных препаратов, так как это не способст­вует увеличению их концентрации в крови, а создает кумулятивный эффект, ведущий к серьезным осложнениям (гепатит, артралгии, парестезии, тромбофлебит и др.).

К синтетическим антимикотикам неспецифического действия относят нитроксолин, декамин ко­торые вследствие низкой антифунгальной активности целесообразно применять в комбинации с препаратами специфического действия.

Назначают ги­посенсибилизирующие средства, витамины С и группы В.

Лечение больных кандидозом проводят курсами на протяжении 10 - 14 дней с перерывом в неделю. Количество курсов определяется индивидуально.

При тяжелых висцеральных инфекциях или при частых реци­дивах применяют моно- и поливалентные вакцины. Из общеукреп­ляющих средств назначают препараты железа, алоэ, метилурацил. Ре­комендуют пищу, богатую белками (вареное мясо, рыба, яйца, мо­лочные продукты), витаминами (фрукты, овощи, ягоды).

Поливитамины с микроэлементами, по 1-2 драже в день в тече­ние 1 мес, в зависимости от возраста.

Антигистаминная терапия - димедрол, супpастин, пипольфен, фенкарол в течение 1 - 1,5 мес.

Пациенты, длительно страдающие хроническими формами кандидозов, нуждаются в постоянном приеме седативных средств и транквилизаторов, психотерапии, гипнозе. Хороший эффект дает аутотренинг, электросон.

Местное лечение кандидоза слизистой оболочки полос­ти рта начинают с санaции полости рта. Лекарственные препараты используют в различных формах (мази, растворы, аэрозоли, эмуль­сии) в виде смазывания, аппликаций, орошений, ванночек. Обработка слизистой полости рта предусматривает создание щелочной среды в полости рта (0,5 - 0,2 % раствором натрия гидрокарбоната, 5 - 20 % раствором натрия тетрабората в глицерине или 2 - 5 % водным его раствором). Участки поражения смазывают анилиновыми красителя­ми, а при кандидозных хейлитах жидкостью Кастеллани. Противо­грибковый эффект вызывают препараты прополиса (мази, аэрозоли), 2 % водный раствор аммония каприлата, сангвиритрин, иодинол 1 %, 0,06 % хлоргексидин.

Полиеновые антибиотики в виде аппликации на слизистую оболочку полости рта и губ применяют ежедневно, 3 - 4 раза в день, куpc лечения 14 дней. Могут быть назначены левориновая и нистати­новая мази, клотримазол, миконазол, эконазол, кетоконазол, кане­стен, микосептин и микогептин, амфотерициновая и декаминовая ма­зи в виде 20-минутных аппликаций. Для усиления проникающей спо­собности полиеновых антибиотиков аппликат предварительно смачи­вается 10 % раствором димексида, сверху наносится мазевая основа. Местное применение полиеновых антибиотиков приводит к измене­нию проницаемости цитоплазмы клеток, оказывая тем самым фунгицидное и фунгистатическое действие. Применяются в виде 1-2 % ма­зей, кремов, растворов, гелей. Миконазол используется для лечения внутривенно; т.к. при оральном применении обнаруживает плохую всасываемость, токсичен для печени. Кетоконазол хорошо всасывает­ся при оральном приеме, хотя имеется выраженная токсичность для печени. В связи с адаптацией грибков к лекарственным препаратам рекомендуется менять противогрибковые препараты через каждые 4-­5 дней.

Для смазывания губ применяется 2-5 % мазь каприлата аммо­ния, 5 % нистатиновая мазь, 5 % мазь леворина, микогептиновая мазь, мазь 5 % йодистого калия, 1 % риодоксоловая мазь, мазь сангвирит­рина. Эффективными являются мази: клотримазол (канестен (Герма­ния)), кандид (Индия), крем и мазь ламизил (Швейцария). Наносят в виде аппликации на слизистую оболочку полости рта и красную кай­му губ 2 -3 раза в день в течение месяца. Иногда кандидоз губ сопро­вождается экзематизацией, в этом случае эффективными являются мази, содержащие кортикостероиды - микозолон, дермозолон, обла­дающие противоотечным и противозудным действием.

З.А. Шеремет и Л.И. Волосевич указывают на очень высо­кую чувствительность клотримазола к грибам Candida, выделенным со слизистой полости рта, которая сочетается с его высокой антибактериальной активностью, низкой аллергенностью и токсичностью. Применение средств местной терапии в комбинации с димексидом усиливает их действие. Обязательно местное применение в течение дня не одного, а 2-3 препаратов, кроме антимикотиков, необходимо заменять их каждые 2 - 3 дня другими. Рекомендуется приме­нять ферменты (лизоцим, террилитин), повышающие активность ле­ворина, нистатина, амфотерицина В в 2 - 16 раз.

Из физиотерапевтических методов при грибковых поражениях слизистой полости рта используют электрофорез 1 % раствора калия иодида, 2% водного раствора карбалкината; УФО, лазеротерапия.

Кератопластические лекарственные препараты: винилин, сок алоэ и сок каланхоэ, витамин А и Е в масле, масло шиповника, каротолин, оливковое и облепиховое масло, аекол, линимент алоэ и линимент каланхоэ в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта, по 20 минут 3 - 4 раза в день, с 4 - 5 дня от нача­ла общего и местного лечения полиеновыми антибиотиками.

Проводится санация полости рта с исключением одонтогенных очагов инфекции, а также инфекционных очагов в зоне лимфоглоточного кольца, обучение гигиене полости рта.

Лечение кандидоза должно продолжаться не менее 7 – 10 дней после исчезновения всех клинических проявлений. При хроническом кандидозе курсы лечения повторяются, так как заболевание склонно к рецидивам. Для контроля эффективности лечения необходимо про­вести повторное микроскопическое исследование.

Прогноз при кандидозах слизистой оболочки полости рта в об­щем благоприятный. Исход заболевания зависит от длительности и распространенности его, от состояния организма больного, от пато­генности возбудителя, эффективности лечения сопутствующих забо­леваний и состояния иммунных сил организма.

Профилактика

Профилактика должна проводиться в нескольких нaправлени­ях:

1. Сокращение инфицирования грибами рода кандида новорожденных методом выявления и лечения урогенитального кандидоза и канди­доносительства у беременных женщин путем назначения им анти­биотиков с узким спектром действия (пенициллина, оксациллина, эритромицина).

Выявление и лечение кандидоза полости рта будущей матери, санация полости рта. Стерилизация сосок, пустышек и других предметов ухода за ребенком. Ребенок должен иметь индивидуаль­ную стерильную посуду, свою кроватку и постельное белье, инди­видуальную ночную вазу.

Соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий и режима в родильных домах, проведение правильной обработки оборудова­ния, детского белья, рук медицинского персонала, обеспечение стерильности бутылочек, пипеток, инструментария, шприцев и прочего. Обучение кормящей матери уходу за грудью, сосками, ги­гиеническим манипуляциям.

2. Отказ от нерациональной и массивной антибактериальной терапии, осторожное применение гормонов, под контролем и по назначению лечащего врача.

При длительной антибактериальной терапии необходимо одно­временно назначать полиеновые антибиотики внутрь, курсом, адек­ватным антибактериальному, а после противомикробной терапии назначать препараты, нормализующие микрофлору кишечника (ко­ли-бактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил).

Тяжелые общие соматические заболевания должны сопровож­даться комплексным лечением, необходимо назначать большие до­зы витаминов, повышать сопротивляемость организма, общую иммунологическую реактивность.

3. Своевременное выявление и лечение дисбактериоза.

4. В медицинских учреж­дениях при выполнении различных манипуляций, соблюдение ОСТов при стерилизации инструментария: пинцетов, зондов, зеркал и пр.

5. Широкая санитарно-просветительная работа среди медицинского персонала, работников пищевых предприятий, среди населения, будущих мам и пап.

Дети и взрослые должны знать, что само­лечение небезвредно, самостоятельный бесконтрольный прием ан­тибиотиков и других лекарственных препаратов может привести к развитию дисбактериоза и кандидоза.

В профилактике кандидоза слизистой оболочки полости рта большое значение имеют санация полости рта, лечение тонзиллита, щелочные полоскания полости рта. При длитель­ном лечении антибиотиками и кортикостероидами необходима их ра­циональная дозировка и назначение внутрь противогрибковых препа­ратов, витаминов группы В и С, щелочные полоскания полости рта.