А83 Комариный вирусный энцефалит

А82.0 Бешенство

А82.0 – Лесное бешенство

А 82.1 –Городское бешенство

А82.9 – бешенство неуточненное

А83 Комариный вирусный энцефалит

A83.0 - Японский энцефалит

А83.1 - Западный лошадиный энцефалит

А83.2 – Восточный лошадиный энцефалит

А 83.3 – Энцефалит Сент-Луис

А83.4 - Австралийский энцефалит

А83.5 – Калифорнийский энцефалит

А83.6 – Болезнь, вызванная вирусом Роцио

А83.8 – Другие комариные вирусные энцефалиты

А 83.9 – Комариные вирусный энцефалит неуточненный

A84 Клещевой вирусный энцефалит

А84.0 – Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний)

А84.1 – Центральноевропейский клещевой энцефалит

А84.8 – Другие клещевые вирусные энцефалиты

А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный

Клиническая диагностика

- возраст ребенка позволяет предположить ту или иную этиологию ЭФ (см. таблица 1);

- общеинфекционная симптоматика (лихорадка, интоксикация) зависит от характера течения ЭФ и составляет до 78-90% при остром течении, при затяжном и хроническом течении наблюдается значительно реже (от 45-60% до 18-25%). Выраженность общеинфекционной симптоматики может быть различной от субфебрильной температуры до лихорадки до 38-40°С;

- наличие симптомов поражения кожи и внутренних органов: экзантема, энантема, гастроэнтерит, лимфоаденопатия, катарального синдрома и др. зависит часто от этиологии ЭФ (см. таблицу 2);

- общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, тошнота) связаны как с внутричерепной (ликворной) гипертензией, редко – причиной развития данной симптоматики являются вестибулярные нарушения;

- нарушение сознания различной степени тяжести (оглушение, сопор, кома, делирий, галлюцинации) наблюдаются при поражении коры, подкорковых структур, реже связаны с поражением ретикулярной формации. Редко нарушение сознания наблюдается при очаговых изменениях в белом веществе.

- судороги фокальные и/или генерализованные чаще связаны с очаговым поражением структур мозга.

- очаговая неврологическая симптоматика: атаксия, парезы мышц лица, конечностей, нарушения чувствительности, диплопия и другие. При ЭФ очаговые симптомы связаны с фокальным поражением различных структур головного мозга. Существует взаимосвязь между клиническими проявлениями и этиологией заболевания (таблица 2).

 

Таблица 2

Особенности вне церебральных клинических проявлений энцефалитов в зависимости от этиологии

Симптомы (синдромы)	Этиология
Лимфоаденопатия	HIV, EBV, CMV
Экзантема	VVZ, enterovirus, rubella, measles virus, HHV-6, HSV, CMV, West Nile virus
Энантема	Enterovirus, measles virus, VVZ, HSV
Респираторные симптомы	Influenze virus, RS-virus, adenovirus, enterovirus, HHV-6, HSV, CMV, rubella, measles virus, Venesuelan equine encephalitis virus, Nipah virus, Hendra virus
Гепатит	Врожденные инфекции (CMV, HSV)
Энтерит	Enterovirus, HSV
Паротит	Mumps virus
Ретинит, увеит	СМV, enterovirus, West Nile virus

Таблица 3.

Особенности церебральной симптоматики в зависимости от этиологии вирусных энцефалитов

Симптомы (синдромы)	Этиология (наиболее частая)
Атаксия мозжечковая	VVZ, enterovirus, tick born encephalitis, EBV
Нарушение сознания	HSV, tick born encephalitis
Судороги	HSV, tick born encephalitis, CMV
Синдром паркинсонизма (акинетико-ригидный синдром)	tick born encephalitis enterovirus, influenze virus
Гиперкинетический синдром	tick born encephalitis, enterovirus
Нарушения функции краниальных нервов	EBV, HHV-6, enterovirus, VVZ, HSV
Расстройство чувствительности	EBV, HHV-6, enterovirus, CMV
Деменция	HIV
Вялые параличи	tick born encephalitis, enterovirus, poliovirus, Japanese encephalitis, West Nile virus

Лабораторная диагностика

Исследование ЦСЖ является обязательным для диагностики ЭФ. Как правило, выявление плеоцитоза является фактором, позволяющим подтвердить диагноз. Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития). Наибольшую трудность представляет диагностика отека мозга больным, находящимся в медикаментозной седации. Для этой цели больным проводится осмотр глазного дна (офтальмолог), нейросонография, исследуются слуховые вызванные потенциалы для оценки уровня отека мозга (стволовой).

При выполнении диагностической люмбальной пункции определяет плеоцитоз, который более характерен для острого и затяжного течения энцефалита, чем для хронического (таблица 6). Первоначально нейтрофильный или смешанный плеоцитоз через 10-14 дней ЦСЖ при благоприятном исходе приобретает лимфоцитарный характер, уменьшается количество клеток. При плеоцитозе наблюдается изменение цвета ЦСЖ, она может приобретать опалесцирующий характер. Особенностью некротических ЭФ является появление в ЦСЖ единичных эритроцитов. В целом содержание клеток при энцефалитах, как правило, в 2-3 раза меньше, чем при вирусных менингитах. В 70% ЦСЖ санируется на 2-3 неделе заболевания. В ½ случаев – протеиноррахия до 1,5-2 г/л.

Таблица 6.

Методы клинической и биохимической диагностики ЦСЖ

Исследуемый показатель	Изменения при вирусном энцефалите	Норма от возраста ребенка
Цитоз	Выявляется в 70-80% случаев, чаще при остром течении энцефалита, редко - при хроническом течении. Количество клеток - от нескольких десятков до нескольких сотен.	В 1 мкл: До 3 мес.- 25 клеток; До 1 г- 14-15 клеток; 2-5 лет- 10-15 клеток; 6-10 лет-7-10 клеток; старше 10 лет– 4-6 клеток
Клеточный состав	На 1 неделе чаще плеоцитоз смешанный, реже - лимфоцитарный. В 10-15% случаев наблюдается нейтрофильный плеоцитоз с содержанием до 75% нейтрофилов. При ЭФ, вызванных HHV, возможно появление в ЦСЖ эритроцитов выщелочных.	Лимфоциты до 70%, моноциты - до 30-50%
Белок	Норма или повышен до 1,5-2,0 г/л	До 3 мес.- 0,35-0,45 г/л; от 4 мес.-до 1 года -0,3-0,35 г/л; 1-13 лет-0,2-0,3 г/л; старше 13 лет - до 0,5 г/л
Основной белок миелина	Повышается при демиелинизирующих лейкоэнцефалитах, реже – при панэнцефалитах	До 0,5 нг/мл
Индекс интратекального синтеза IgG*	Повышается при затяжном, и, особенно, при хроническом течении	В норме 0,6±0,1
Хлориды	Обычно в пределах нормы	125-135 ммоль/л
Лактат	˂ 6,0 мг/л*	1,2-2,1 ммоль/л
Глюкоза	Обычно в пределах нормы, Редко снижается	2,2-3,9 ммоль/л

* Проводится расчет индекса интратекального синтеза IgG (отношение иммуноглобулинового индекса/ альбуминовому индексу)

** при бактериальной этиологии менингоэнцефалитов содержание D-лактата в ЦСЖ > 6,0-8,5 мг/л

Этиологическая диагностика.

Этиологическая диагностика основана на исследовании ЦСЖ, крови для выявления возбудителей, их антигенов, нуклеиновых кислот и антител. Положительный результат позволят подтвердить ЭФ, но отрицательный – не исключает диагноза, поскольку в 10-15% случаев этиология ЭФ остается неуточненной. При отрицательном результате одного исследования методом ПЦР возможно проведение повторного обследования через 4-5 суток.

Методы этиологической диагностики энцефалито в:

- Молекулярно-генетические (PCR, PCR real time, секвенирование)

- Серологические – выявление антител или антигена (ИФА IgM, G; РСК, РТГА, РНИФ и др.). Авидность антител G класса, иммуноблот, количественная оценка уровня антител, расчет индекса интратекального синтеза специфических IgG.

- Иммуноцито (гисто)химические (определение антигена в клетках и тканях).

- Вирусологические (выделение возбудителя на культуре тканей).

Лабораторному исследованию также могут подвергаться фекалии, соскобы из верхних дыхательных путей, содержимое элементов сыпи. Для выявление нуклеиновых кислот возбудителей применяется метод классической ПЦР и ПЦР real-time качественный и количественный.

Исследуются следующие биологические жидкости и клетки:

- стерильные: кровь (плазма и клетки крови), ЦСЖ (+клетки), содержимое везикул, секрет из бронхов при бронхоскопии; биопсийный материал)

-нестерильные: секрет из верхних дыхательных путей – носоглотки/ротоглотки; фекалии.

Основными методами этиологической диагностики энцефалита являются:

- прямые методы выявления вируса в ЦСЖ (молекулярно-генетические или иммуноцитохимические);

- IgM в ЦСЖ;

- увеличение индекса интратекального синтеза IgG =IgG ЦСЖ/IgG крови)

Для лабораторной диагностики энцефалита достаточно одного положительного результата из группы основных!

Дополнительными методами этиологической диагностики энцефалита являются:

1) ПЦР крови,

2) ПЦР везикул,

3) ПЦР фекалий,

4) ПЦР секрета верхних дыхательных путей,

5) Иммуноцитохимия эпителия верхних дыхательных путей, лимфоцитов крови,

6) ПЦР мочи,

7) IgM крови,

8) низкоавидные IgG крови,

9) увеличение в 2-4 раза уровня антител IgG в сыворотке крови через 2 недели после обострения.

Дополнительные методы могут быть учтены при наличии характерной клинической картины заболевания и типичных эпидемиологических данных.

При отрицательных основных методах могут быть использованы как ориентировочные для назначения терапии.

О собенности диагностики врожденных энцефалитов:

- Молекулярно-генетическая диагностика различных биологических жидкостей ребенка (ЦСЖ, кровь, моча, фекалии, секрет из верхних дыхательных путей и др.) вне зависимости от этиологии врожденного энцефалита.

- Исследуется плацента методом иммуноцитохимии;

- Серологическое обследование крови ребенка на IgM;

- Cерологическое исследование крови на IgG проводят одновременно у ребенка и у матерью в первые 3 месяца после рождения.

Таблица 7.

Особенности лабораторного обследования в зависимости от этиологии

энцефалитов

Вирусы	Методы диагностики	Исследуемые биологические жидкости/клетки
НSV-1	Молекулярно-генетические (ПЦР, ПЦР real time)	ЦСЖ, сыворотка крови, содержимое везикул
Иммуноцитохимия	Клетки ЦСЖ, лимфоциты крови, эпителий верхних дыхательных путей
Серологические (ИФА)	Сыворотка крови и ЦСЖ IgM – редко IgG - индекс интратекального синтеза, количественная оценка уровня антител, авидность
HSV-2	Молекулярно-генетические (ПЦР, ПЦР real time)	ЦСЖ, сыворотка крови, везикулы, моча
2. Иммуноцитохимия	Клетки ЦСЖ, лимфоциты крови, эпителий верхних дыхательных путей
3. Серологические (ИФА, авидность)	Сыворотка крови, ЦСЖ: IgM - редко, Ig G - количественная оценка уровня антител, низкоавидные IgG, индекс интратекального синтеза. При врожденной инфекции в первые 3 месяца - диагностическим считается наличие уровня антител IgG у ребенка в 2 и более раз больше, чем у матери.
VVZ	1. ПЦР, ПЦР real time	ЦСЖ, сыворотка крови, везикулы
2. Иммуноцитохимия	Клетки ЦСЖ, лимфоциты крови, эпителий верхних дыхательных путей содержимое везикул
3. Серологические (ИФА качественная, количест- венная, авидность)	В сыворотке крови, ЦСЖ: IgM, IgG с количественной оценкой, IgG низкоавидные*
EBV	1. ПЦР, ПЦР real time	В ЦСЖ, сыворотке крови, секрет из верхних дыхательных путей
2. Иммуноцитохимический	Клетки ЦСЖ, лимфоциты крови, эпителий верхних дыхательных путей
3. Серологический (ИФА, иммуноблот)	IgM (VCA), IgG (VCA) - в ЦСЖ, сыворотка крови, индекс интратекального синтеза IgG.
HHV-6	1. ПЦР, ПЦР real time	ЦСЖ, сыворотка крови, секрет из верхних дыхательных путей
2. Иммуноцитохимический	Клетки ЦСЖ, лимфоциты крови, эпителий верхних дыхательных путей
3. Серологический (ИФА)	IgM, IgG - в ЦСЖ, плазме крови, индекс интратекального синтеза IgG.
СMV	1. ПЦР, ПЦР real time	ЦСЖ, сыворотка крови, моча, секрет из верхних дыхательных путей
2. Иммуноцитохимический	Клетки ЦСЖ, лимфоциты крови, эпителий верхних дыхательных путей
3. Серологические	Сыворотка крови, ЦСЖ: IgM - редко, Ig G - количественная оценка уровня антител, низкоавидные IgG, индекс интратекального синтеза. При врожденной инфекции в пер-вые 3 мес. - диагностическим считается наличие уровня антител IgG у ребенка в 2 и более раз больше, чем у матери.
Tick born encephalitis	1.Серологические	В ЦСЖ, сыворотке крови IgM
2. Молекулярно-генетические (ПЦР, ПЦР real time)	В ЦСЖ, сыворотке крови
Enterovirus	1. Молекулярно-генетические (ПЦР, ПЦР real time)	ЦСЖ, сыворотка крови
2. Серологические (мРСК)	Выявление антигена и серотипирование в ЦСЖ, крови и фекалиях

* исследуется уровень антител через 2 -3 недели после первого обследования (уровень антител в 2-4 и более должен быть выше, чем при 1-м исследовании).

 

Дополнительными методами этиологической диагностики являются:

- Культуральные методы выделения вирусов на культуре клеток.

- Методы генетического анализа (секвенирование).

Обоснование диагноза

При наличии характерной клинической картины заболевания, плеоцитоза в ЦСЖ (см. таблицу 6), при наличии изменений МР-сигнала очагового, многоочагового или диффузного характера в структурах головного мозга при проведении лучевой диагностики или при отсутствии изменений на МРТ в программе FLAIR и/или Т2-ВИ, а также вне зависимости от лабораторного подтверждения этиологии заболевания устанавливается диагноз «энцефалит».

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Таблица 8.

Дифференциальная диагностика вирусных энцефалитов

Название заболевания	Дополнительные исследования
Другие инфекционные заболевания ЦНС
С энцефалитами бактериальной этиологии: Borrelia burdgorferi s.l, mycobacterium tuberculosis, mycoplasma, chlamidia, listeria monocytogenes),bartonella henselae, brucella melitensis), treponema pallidum, tropherima Whipplei, Streptococci «А»,	- Исследование крови, ЦСЖ молекулярно-генетическими, серологическими и культуральными методами, масс-спектрометрией. - МРТ головного мозга
С энцефалитами, вызванными риккетсиями, эрлихиями, анаплазмами: rickettsia rickettsia, coxiella burnetti, erlichia chaffeensis, anaplasma phagocytophilum.	Исследование крови, ЦСЖ молекулярно-генетическими, серологическими и культуральными методами.
С энцефалитами, вызванными грибами (криптококкоз, аспергиллез, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, бластомикоз).	Посевы ЦСЖ, крови, фекалий, мочи на грибы, серологическая диагностика.
С протозойной этиологией энцефалитов возбудитель токсо-плазмоза (toxoplasma gondi), трипаносомы (trypanosoma brucei gambiense); возбудитель малярии (Plasmodium falciparum), возбудитель амебиаза (Naegleria fowleri).	-Серологическое исследование крови и ЦСЖ;
Глистные инвазии с поражением ЦНС цистицеркоз (taenia solium); эхинококки ( echinococcus granulosus), гнатостомоз (gnathostoma species).	- МРТ головного мозга, печени, - Серологические диагностика крови на предполагаемый агент; - Эозинофилия крови и появление эозинофилов в ЦСЖ
Гнойными менингитами и абсцессами головного мозга, вызванными пневмококками, гемофильной палочкой и менингококками и др.	-МРТ головного мозга с контрастированием, диагностическая люмбальная пункция с клиническим, биохимическим и этиологическим исследованием ЦСЖ.
Неинфекционными заболеваниями ЦНС
Нейродегенеративные заболевания болезнью Вильсона-Коновалова, торсионными дистониями, Гентингтона, боковым амиотрофический склерозом, факоматозами	-Генетическое консультирование - Биохимическая диагностика ПЦР диагностика Кровь на медь и церулоплазмин -Консультация окулиста
С наследственными заболеваниями, проявляющимися поражением белого вещества обмена: метахроматической лейкодистрофией (cульфатидоз), глобоидно-клеточной (галактозилцераминоз), суданофильной (Пелициуса Мерцбахера), адренолейкодистрофией, спонгиозная дегенерация белого вещества (болезнью Канавана), болезнью Александера, митохондриальными болезнями и др.	- Генетическое консультирование - МР-спектроскопия - Биохимическая и ПЦР диагностика для выявления генетических мутаций мутаций и биохимического дефекта
С паранеопластическимиэнцефалитами, связанными с опухолями экстраневральной локализации (лимфогранулематоз, рак яичника).	- Исследуются антитела в крови: анти-Yo, анти– Hu, анти – Ri, Hodgkin AK),
С системными васкулитами (системная красная волчанка), болезнью мойя-мойя, антифосфолипидным синдромом, гранулематозным ангиитом, височным гигантоклеточным артериит и.	- Антиволчаночные, антифосфолипидные антитела.
Отравлением наркотическими средствами и тяжелыми металлами.	-Для их диагностики требуется сбор анамнеза и токсикологические исследования.
Новообразованиями (глиобластомы, глиомы и др.) и сосудистыми артерио-венозными мальформациями	-МРТ, ПЭТ с 11С-метионином, МР –ангиография, МР-венография головного мозга; Цитологическое исследование ЦСЖ
Рассеянный склероз	- Изоэлектофокусирование (определение олигоклональных полос в ЦСЖ, легких цепей IgG)*
С некоторыми нейроэндокринными нарушениями (гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперпаратиреоз, гипо- и гипергликемией)	Определение глюкозы в крови, нагрузочные пробы; Исследование уровня гормонов щитовидной железы и гипофиза.

* Для диагностики учитывается возраст больного старше 13 лет, наличие на МРТ многоочагового поражения белого вещества ЦНС (более 10 очагов в структурах головного и спинного мозга), ретробульбарного неврита; а также нарушения продукции половых гормонов (снижение прогестерона меньше 2).

 

При прогрессировании очаговой и/ или общемозговой симптоматики и неясности окончательного диагноза с нейрохирургами решается вопрос о диагностической биопсии.

 

IX. ТЕРАПИЯ

Терапия энцефалита назначается при подозрении на заболевание, в виду риска быстрого развития осложнений.

Этиотропная терапия.

При подозрении на вирусный энцефалит назначается стартовая этиотропная терапия – ацикловир в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки каждые 8 часов в/в капельно и одновременно рекомбинантные интерфероны-α2 для внутримышечного введения и рекомбинантные интерфероны-α2 с витамином Е и С в свечах. В последующие сутки, при уточнении этиологии рекомендуется или продолжить начатую терапию или перейти на этиотропное лечение согласно выявленному возбудителю.

Таблица 9.

Этиотропная терапия при вирусных энцефалитах

Возбудитель	Препараты (1 ряда)	Препараты (2 ряда)
НSV	Acyclovir + рекомбинантные интерфероны-α2 с витамином Е и С в свечах or Acyclovir доза 10 мг/кг 3 раза в сутки в/в 10-14 дней (уровень доказательности А)	Valacyclovir, Gancyclovir, Foscarnet* (нет регистрации в РФ)
VVZ	Acyclovir + рекомбинантные интерфероны-α2 с витамином or Acyclovir доза 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в/в 10-14 дней (уровень доказательности B)	Valacyclovir, Gancyclovir Foscarnet, Famcyclovir
CMV	Gancyclovir + Interferon- alpha2 с витамином Е и С or Gancyclovir +Foscarnet or Gancyclovir в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки 14-21 днейили Foscarnet 10-14 дней (уровень доказательности B)	IVIG (Neocytotec)
HHV-6	Gancyclovir (уровень доказательности B)	Foscarnet 10-14 дней
EBV	Famcyclovir 10-20 мг/кг/сутки в 2-3 приема в течение 10 дней + Interferon- alpha2 с витамином Е и С в свечах (уровень доказательности С)	IVIG (Intratect, Octagam)
Measles	Ribavirin
Rubella	Amantadin hydrohlorid
Influenza	Oseltamivir (уровень доказательности С)	Rimantadin
Nipah virus	Ribavirin
Tick born encephalitis virus	1 этап. Ribavirin в дозе 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема 20-30 дней +Interferon- alpha2 с витамином Е и С в свечах (уровень доказательности С) 2 этап. Ayaferon по 1 табл.3 раза в день до 1 мес (уровень доказательности С)	Panavir по 5 мл 1 раз в сутки в/в струйно в течение 5 дней
West Nile virus	Ribavirin в дозе 10 мг/кг/сутки внутрь (уровень доказательности В)
Enterovirus	Ribavirin в дозе 10 мг/кг/сутки внутрь 14 дней + Interferon alpha2 с витамином Е и С в свечах Cikloferon в дозе 6-10 мг/кг/сут в/в кап или в/м 7-10 дней (уровень доказательности С)	Pleconaril
Adenovirus	Ribavirin

Продолжительность назначения интерферонов-α2 с витамином Е и С в свечах при энцефалитах определяется характером течения заболевания: при остром течении 2-4 недели, при затяжном – 3 месяца, при хроническом – до 6 месяцев.

Длительность терапии определяется регрессом симптоматики и санацией ЦСЖ, а также отрицательными результатами прямых методов верификации вирусов в ЦСЖ и крови.

 

Патогенетическая терапия.

1. Противоотечная терапия (при явлениях отека мозга).

- Гормональная терапия: назначается дексазон из расчета 1 мг/кг в сутки в 4 введения или при наличии клинико-лучевой картины лейкоэнцефалита (или диссеминированного энцефаломиелита) – метипреднизолон в дозе 10-20 мг/кг 1 раз в сутки) в течение 3-5 дней.

- Осмодиуретики (маннитол из расчета 0,25-0,5 г/кг) с последующим введением фуросемида (лазикс) 1-2 мг/кг через 30-40 мин.

- Ограничение объема инфузионной терапии (75% от физиологической потребности).

2. Нейропротектная (барбитуровая кома при отеке мозга), энергокорректоры (левокарнитин элькар в/в кап 50 мг/кг/сут 1 раз в день № 5-7, затем внутрь в той же дозе 2 раза в день), при отсутствии отека - см. таблицу 13.

 

Показания для гормональной терапии:

- отек головного мозга и нарушение сознания

- тяжелая и крайне-тяжелая степень неврологических нарушений.

 

3. Комплекс иммунокоррегирующей терапии при энцефалитах включает последовательное назначение:

- пульс-терапии гормонов (солу-медрол 10-20 мг/кг в сутки 1 раз в день, не более 1г в сутки) в течение 3 дней;

- плазмафереза (через 1-2 дня №3-4 в объеме 1/3 циркулирующей плазмы) Количество процедур определяется скоростью регресса неврологических симптомов;

- рекомбинантного IL-2 в/в кап. в дозе 0,5 мг №3-5 1 раз в сутки №3-5 (в зависимости от тяжести) (уровень доказательности С);

- внутривенных иммуноглобулинов G (интратект, октагам) в дозе 100-200 мг/кг - при остром течении или в дозе 300-400 мг/кг - при затяжном и хроническом 1 раз в сутки № 2-5.

Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии при лейкоэнцефалитах является:

- демиелинизирующий процесс при остром течении, сопровождающийся тяжелым неврологическим дефицитом:

- зятяжное и хроническое течение демиелинизирующего процесса.

Показанием к назначению рекомбинантного IL-2 при других формах энцефалитов служит затяжное и хроническое течение заболевания.

Во всех случаях иммунокоррекция назначается одновременно с этиотропной терапией.

Ноотропная терапия проводится с 5-го дня лечения. Применяются донаторы холина и глицерофосфата – глиатилин в/в кап. 1 мл/5кг/сут 10-14 дней, затем внутрь по 50 мг/кг/сут до 1-1,5 мес.

При торпидном течении энцефалитов глиатилин применяется в сочетании с ипидакрином 5-15 мг/сут до 1 мес.

Последняя схема эффективна и при многоочаговом аксональном характере поражения вещества головного мозга (уровень доказательности С).

При наличии одного очага и при преобладании демиелинизирующего характера поражения назначаются агонисты ГАМКв рецепторов в сиропе естественные метаболиты ГАМК (пантогам 10% раствор 50-70 мг/кг/сутки на 3 введения до 1.5-2 мес (уровень доказательности С).

Также применяются внутрь комплексные нейровитамины (В1, В6, В12, нейромультивит) до 1,5-2 мес (уровень доказательности С).

С целью повышения концентрации противовирусных препаратов в очаге воспаления, уменьшения побочных эффектов применяемых препаратов, снижения ЦИК и улучшения реологии крови проводится протеолитическая энзимотерапия (вобэнзим). Препарат назначается за 30 мин до еды в дозе 1 табл. на 10 кг массы тела 3 раза в день (не более 5 табл. 3 раза в сутки). Длительность приема 1-3 месяца (уровень доказательности С).

Для профилактики васкулитов в остром периоде назначается цитофлавин в дозе 0,6 мл/кг (не более 10 мл) 1 раз в сутки в/в капельно в 0,5% глюкозе течение 5-7 дней.

При васкулитах, характеризующихся гиперкоагуляцией, рекомендован сулодексид в/в №7-10, затем внутрь (уровень доказательности С).

При сохраняющихся изменениях в реологии крови применяются нестероидные противовоспалительные препараты в сочетании с нейровитаминами (нейродикловит в дозе 2-3 мг/кг/сут) на 2-4 недели или ибурофен в разовой дозе 10 мг/кг 2 введения на 2-4 недели (уровень доказательности С).

Симптоматическая терапия.

Одним из важных направлений симптоматического лечения является противосудорожная терапия, направленная на купирование судорожного синдрома в остром периоде и профилактику развития симптоматической эпилепсии в периоде реконвалесценции.

Применяются вальпроаты в дозе 6-15 мг/кг- 5 мин (болюсно) для купирования приступа судорог, затем поддерживающая инфузия -1-2 мг/кг/час (суммарно – 30 мг/кг/сутки), не более 2500 мг в сутки. В дальнейшем перевод на прием внутрь (сироп, капли, гранулы пролонгированного действия)- 20-40 мг/кг/cутки.

Таблица 10. Патогенетическая терапия при энцефалитах

ПРЕПАРАТЫ	ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
Преимущественное воздействие на клетки ЦНС (ноотропное действие)
1. Производные пирролидона (ноотропил= пирацетам= луцетам=мемотропил)	Улучшает обмен нуклеиновых кислот и стимулирует обменные процессы в нервных клетках
2. Производные пиритинола - стимуляторы выработки ГАМК (энцефабол)	Улучшение энергетического обеспечения мозга благодаря стимуляции усвоения и переработки глюкозы нервными клетками
3. Химические аналоги ГАМК (аминалон = гаммалон)
4. Производные ГАМК (пикамилон, пантогам)
5. Препараты, содержащие различные нейропептиды (солкосерил, актовегин, семакс, церебролизин, кортексин)	Нейротрофическое, репарационное действие
6.Оксиметилэтилпиридина сукцинат (мексдол)	Антигипоксическое и антиоксидантное действие + препарат повышает активность антиоксидантных ферментов супероксидизмутазы и каталазы + антиагрегантное действие (торможение выработки тромбоксана) + улучшает мозговой кровоток, нормализует биоэлектрическую активность головного мозга.
7. Производные альфа-липоевой кислоты (эспа-липон= берлитион)
8. Гипоксен - полидигидроксифенилентиосульфонат натрия.
9. Цитофлавин (рибоксин + никотинамид +рибофлавин+ янтарная кислота)
Преимущественное воздействие на сосуды
1. Полусинтетическое производное алкалоида девинкана (кавинтон, винпоцетин)	Улучшение микроциркуляции ЦНС, путем сосудорасширяющего действие   + воздействие на сосудодвигательный и дыхательный центры, на ретикулярную формацию
2. Производное теофиллина (трентал, пентоксифиллин)
3. Препарат, содержащий этамиван, гексобиндин, этофиллин (инстенон)
4. Весел ду эф	Антиагрегационное и эндотелиопротективное действие
5. Гинко билоба
Преимущественное воздействие на проводники
1.Препарат, содержащий холина альфосцерат (глиатилин)	Улучшение миелинизации за счет введение веществ - предшественников миелина
2.Лецитин
1. Производный галантамина (реминил= галантамина гидробромид= нивалин)	Улучшение проведения импульса в ЦНС · за счет ингибирования холинэстеразы и усиления усиления воздействия ацетилхолина на рецепторы · за счет введения холина · за счет ингибирования холинэстеразы и блокад проницаемости клеточной мембраны для ионов К
2. Препарат, содержащий холина альфосцерат (глиатилин)
3.Препарат, содержащий ипидакрин гидрохлорида моногидрат. (нейромидин)

 

Противосудорожную терапию в реанимационном отделении начинают с инъекционной формы вальпроевой кислоты, а затем переводят на прием внутрь в дозе 20-40 мг/кг/сутки. Для пациентов с эпилепсией Кожевникова рекомендуется комбинация депакина (30 мг/кг) с топираматом в дозе 3-5 мг/кг в сутки.

 

1. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Таблица 11.

Диспансерное наблюдение за детьми с энцефалитами (1 часть)

N п/п	Частота обязательных контрольных обследований врачом-инфекционистом (врачом-педиатром)	Длительность наблюдения	Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
	После выписки из стационара. Далее – по показаниям.	3- 5 лет в зависимости от тяжести и сохранения неврологической симптоматики. При хроническом течении – до перевода во взрослую сеть.	- Врач-невролог 1-й год - через 1 мес., затем 1 раз в 3 мес.; 2-3-год – 1 раз в 6 мес., 4-5 год – 1 раз в год. По показаниям – чаще. Врач-ортопед, врач –офтальмолог - через 1 месяц после выписки, далее – по показаниям

 

Таблица 12.

 

Диспансерное наблюдение за детьми с энцефалитами (2 часть)

 

N п/п	Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований	Лечебно-профилактические мероприятия.	Клинические критерии эффективности диспансеризации	Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы – интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения.
	- МРТ головного и/или спинного мозга через 1,5-2 месяца после острого периода (при наличии изменений в остром периоде) - Вызванные потенциалы мозга - через 3 мес., 12 мес. далее - по показаниям. - ЭНМГ (только при миелитах и энцефаломиелитах) – на 60 сутки, через 12 мес., далее – по показаниям. - ЭЭГ, дуплексное сканирование – через 3 месяца, 12 мес., затем – по показаниям.	Курсы медикаментозной терапии 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. - Курсы физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. - Санаторно-курортное лечение не менее 1 раза в год (но не ранее, чем через 3 месяца после острого периода).	Отсутствие хронического течения;   - Отсутствие рецидивов, а при хроническом течении обострений заболевания;   - Улучшение (или полное восстановление) двигательного дефицита, когнитивного дефицита и другой симптоматики	Переболевшие допускаются без дополнительного лабораторного обследования при спорадических энцефалитах. При эпидемиях и в случаях развития вспышек в отдельных коллективах решение об обследовании принимает врач-инфекционист

 

 

1. ПРОФИЛАКТИКА

Основные направления профилактики энцефалитов

Энцефалит	Профилактика
Противовирусные препараты и серопрофилактика	Вакцинация	Другие меры профилактики
Клещевой энцефалит	Индукторы интерферонов (анаферон) Рекомбинантный интерферон-α2 с витамином Е и С в свечах   Серопрофилактика (противоклещевой иммуноглобулин для в/м введения)	Вакцинация (по эпид. показаниям)	Защитная одежда Репелленты
Коревой		Вакцинация (в нац. календарь)	Карантинные мероприятия в детских коллективах
Краснушный		Вакцинация (в нац. Календарь)	Карантинные мероприятия в детских коллективах
Энцефалит, вызванный вирусом паротита		Вакцинация (в нац. календарь)
Энцефалит, вызванный вирусом гриппа	Индукторы интерферонов Рекомбинантный интерферон-α2 с витамином Е и С в свечах	Вакцинация (ежегодно)	Карантинные мероприятия по эпид. показаниям
Энтеровирусный	Рекомбинантный интерферон-α2 с витамином Е и С в свечах	Вакцинация оральной полиомиелитной вакциной (по эпид. показаниям)	Карантинные мероприятия в детских коллективах
Ветряночный	Противовирусная терапия ветряной оспы (ацикловир, Рекомбинантный интерферон-α2 с витамином Е и С в свечах)	Вакцинация (по эпид. показаниям и внесена в график в отдельных регионах РФ)	Карантинные мероприятия в детских коллективах
Энцефалит, вызванный вирусом бешенства	Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови человека детям 1 дозу 20 МЕ/кг-не более 20 мл Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади (только после постановки в/к пробы)	Вакцинация экстренная (постэкспозиционная) после контакта с животными, укусах домашних или диких животных)	-
РС –вирусная инфекция	Гуманизированные моноклональные антитела (паливизумаб)		-
Цитомегаловирусный	Внутривенный иммуноглобулин (неоцитотект) во время беременности вводится матери для профилактики у плода	-	Эпидемические мероприятия в виде ограничения контактов с больным (особенно для беременных)

В случаях развития инфекции (ветряная оспа, краснуха, корь, эпидемический паротит) проводится этиотропное лечение для профилактики развития осложнений - энцефалита.

 

 

1. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

Инфекционные болезни у детей. Руководство для врачей.- 2-е изд. переработано и доп. / Под ред. В.В. Ивановой.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 832с

Иванова Г.П., Скрипченко Н. В., Моргацкий Н.В. Способ лечения лейкоэнцефалитов у детей // Патент России №2348411. 10.03.2009.

Клинический опыт применения ронколейкина (рекомбинантного ИЛ-2) при инфекционных заболеваниях у детей / Пособие для врачей // Под ред. Акад. Ю.В. Лобзина.- СПб: Альтер – Эго.,2010. - 60с.

Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В., Иванова Г.П. Способ оценки тяжести инфекционного поражения ЦНС у детей / Патент России №229528. 20.03.2007.

Лобзин ЮВ, Скрипченко ЕЮ, Пальчик АБ и др. Ветряная оспа в современных условиях (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика) Пособие для врачей, CПб.:НИИДИ.,2012.- 80c

Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. и др. Вирусные энцефалиты у детей: учебное пособие для врачей – СПб: Изд-во Н-Л, 2011. - 48с.

Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные инфекции: руководство для врачей. – СПб.: НИИДИ.,2012- 432с.

Энтеровирусная инфекция у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика): учебное пособие для врачей и медицинских сестер / под ред. Н.В. Скрипченко – СПб.:НИИДИ,2009. - 96 с.

Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей: руководство для врачей / М.: Изд-во «Медицина», 2008. – 424 C.

Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Алексеева Л.А., Говорова Л.В. Критерии диагностики неблагоприятного прогноза при лейкоэнцефалитах у детей: новая мед. технология / // Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: сб. науч. трудов. - Т.I. - СПб, 2011. - С. 6-17.

Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Диагностика церебральных васкулитов при нейроинфекциях у детей: новая мед. технология / Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей: сб. науч. трудов. - Т.I. - СПб, 2011. - С. 18-29.

Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Иксодовый клещевой боррелиоз. В кн. Рациональная фармакотерапия детских заболевани