Определение, классификация ИМВП

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

E. coli – Escherichia coli

ББ – бессимптомная бактериурия

ИМВП – инфекции мочевыводящих путей

МВП – мочевыводящие пути

СОДЕРЖАНИЕ

 

Уровни доказательности
Введение
Определение, классификация ИМВП
Патогенез ИМВП
ИМВП у женщин
- Неосложненные ИМВП у женщин
- Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин в пременопаузальном периоде
- Острый неосложненный цистит у небеременных женщин в пременопаузальном периоде
- Рецидивирующие (неосложненные) ИМВП у женщин
- ИМВП у беременных
- Осложненные ИМВП у женщин
ИМВП у мужчин:
- Острые неосложненные ИМВП у молодых мужчин
- Бессимптомная бактериурия у мужчин
Осложненные ИМВП, обусловленные урологическими нарушениями
Уретрит
Тестовые задания
Ситуационные задачи
Список рекомендованной литературы

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

(по данным Sackett et all.)

Уровень 1а: доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований

Уровень 1b: доказательства получены как минимум в 1 рандомизированном исследовании

Уровень 2а: доказательства получены при проведении 1 хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

Уровень 2b: доказательства получены как минимум в 1 хорошо спланированном квази-экспериментальном исследовании другого типа

Уровень 3: доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

Уровень 4: доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

 

СТЕПЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ

(по данным Sackett et all.)

 

Степень А: результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум 1 из которых было рандомизированным
Степень В: результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований
Степень С: клинические исследования должного качества не проводились

 

ВВЕДЕНИЕ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний и широко встречаются как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Ежегодно в России регистрируется от 26 до 36 млн. случаев ИМВП (О.Б. Лоран,1999). По своей частоте они уступает лишь ОРВИ. Их доля в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 40%.

Почти на протяжении всей жизни мочевые инфекции у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. К 65 годам по крайней мере один эпизод мочевой инфекции наблюдается у каждой третьей женщины. В молодом возрасте симптомы инфекций мочевых путей отмечают примерно у 20% женщин, в то время как у мужчин они составляют доли процента.

Однако в пожилом возрасте частота инфекций мочевых путей у мужчин начинает возрастать и к 50–60 годам сравнивается с таковой у женщин. Развитию инфекций у мужчин способствует обструкция мочевых путей, обусловленная доброкачественной гиперплазией простаты, которая встречается у каждого третьего мужчины старше 50 лет.

У женщин пожилого возраста риск инфекций мочевых путей также увеличивается в результате ряда изменений, связанных с дефицитом эстрогенов в период климакса. По данным некоторых исследований, частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин достигает 40–50%.

Все выше сказанное делает данную проблему актуальной как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения.

 

ПАТОГЕНЕЗ ИМВП

Микроорганизимы могут попадать в мочевыводящие пути (МВП) гематогенным или лимфогенным путем, однако согласно многочисленным экспериментальным и клиническим данным, ИМВП чаще всего развиваются при восходящем распространении бактерий из уретры, особенно микроорганизмов кишечной группы (E. сoli и другие представители группы Enterobacteriaceae). Это является логическим объяснением более высокой частоты ИМВП у женщин по сравнению с мужчинами, а также повышенный риск развития ИМВП после катетеризации или инструментальных вмешательствах на мочевом пузыре. Однократная катетеризация мочевого пузыря у амбулаторных пациентов приводит к развитию ИМВП в 1-2% случаев. Постоянный катетер с открытой дренажной системой уже в течение первых 3-4 дней практически в 100% случаев приводит к развитию бактериурии. Использование закрытой дренажной системы, в том числе с клапаном, предотвращающим обратный ток мочи, несколько замедляет, но в конечном итоге не предотвращает развитии инфекции. Считается, что в этом случае бактерии проникают в мочевой пузырь через слизисто-гнойное пространство между катетером и стенкой уретры, что приводит к развитию бактерии практическим у всех пациентов в течение первых 4 нед.

Спектр гематогенных возбудителей ограничен Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis.

Концепция вирулентности/патогенности бактерий в отношении ИМВП подразумевает, что чем более компрометированы естественные защитные механизмы макроорганизима, тем меньшая вирулентность требуется для того, чтобы бактериальный штамм привел к развитию инфекции. Данная концепция также предполагает, что некоторые штаммы бактерий в пределах одного вида обладают особыми факторами вирулентности (например, пили различных типов). Они облегчают их проникновение восходящим путем из кишечника, преддверия влагалища или периуретральной области в уретру и затем в мочевой пузырь или в почки с последующим развитием системного воспаления.

Клинически значимыми являются следующие показатели бактериурии:

- более 10³ КОЕ уропатогена / мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин

- более 10⁴ КОЕ уропатогена / мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин

- более 10⁵ КОЕ уропатогена / мл в средней порции мочи у женщин или более 10⁴ КОЕ уропатогена / мл в средней порции мочи у мужчин или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной ИМВП.

Обнаружение любого количества микроорганизмов в моче, полученной методом надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым.

 

ИМВП У ЖЕНЩИН

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИМВП

Спектр возбудителей неосложненных верхних и нижних отделов МВП сходен, при этом E. сoli является причинным патогенном в 70-95% случаев, а Staphylococcus saprophyticus – в 5-10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp.

ИМВП у беременных

ИМВП во время беременности развиваются достаточно часто. У большинства женщин бактериурия наблюдается еще до беременности. У 20-40% женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности может развиться пиелонефрит.

У беременных женщин без симптомов ИМВП бактериурия считается клинически значимой, если в двух последовательных образцах мочи, собранных во время самостоятельного мочеиспускания, обнаруживается одинаковый возбудитель в концентрации >10⁵ КОЕ/мл или если в одном образце мочи, взятой катетером, концентрация уропатогена >10⁵ КОЕ/мл (уровень доказательности 2а, степень рекомендаций А).

У беременных женщин с симптомами ИМВП бактериурия считается клинически значимой при концентрации уропатогена в образце мочи, собранном при самостоятельном мочеиспускании или взятом катетером, > 10³ КОЕ/мл (уровень доказательности 4, степень рекомендаций В).

Необходимо выполнять скрининг беременных женщин на бактериурию во время I триместра беременности (уровень доказательности 1а, степень рекомендаций А).

Необходимо проводить эрадикацию бессимптомной бактериурии, выявленной во время беременности, антибактериальными препаратами (уровень доказательности 1а, степень рекомендаций А).

 

Таблица 6. Режима антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии и цистита во время беременности

 

Препарат	Режим терапии	Комментарии
Нитрофурантоин 100 мг	каждые 12 ч, 3-5 дней	Не применять в I и III триместрах. Не применять при недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы
Амоксициллин 500 мг	каждые 8 ч, 3-5 дней	Повышается распространенность резистентных штаммов
Ко-амоксиклав 500 мг	каждые 12 ч, 3-5 дней
Цефалексин 500 мг	каждые 8 ч, 3-5 дней	Повышается распространенность резистентных штаммов
Фосфомицин 3 г	однократно
Ко-тримоксазол	каждые 12 ч, 3-5 дней	Не применять триметоприм в I триместре, а сульфаметоксазол в III триместре беременности

 

Следует выполнить культуральное исследование мочи сразу после окончания терапии бессимптомной бактериурии и симптоматических ИМВП у беременных женщин (уровень доказательности 4, степень рекомендаций А).

Посткоитальная профилактика может применяться для снижения риска развития ИМВП у беременных женщин, имеющих в анамнезе до беременности частые ИМВП (уровень доказательности 2b, степень рекомендаций В).

 

Таблица 7. Режимы терапии при остром пиелонефрите у беременных женщин

 

Препарат	Дозировка
Цефтриаксон	1-2 г в/в или в/м каждые 24 ч
Азтреонам	1 г в/в каждые 8-12 ч
Пиперациллин/тазобактам	3,375-4,5 г в/в каждые 6 ч
Цефепим	1 г в/в каждые 12 ч
Ампициллин + гентамицин (нефротоксичность)	2 г в/в каждые 6 ч + 3-5 мг/кг/день в/в в 3 отдельных дозах

 

 

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМВП У ЖЕНЩИН

В этой популяции пациентов необходим пролонгированный курс (7-10 дней) антибактериальной терапии(уровень доказательности 4, степень рекомендаций В).

К факторам риска развития осложненных ИМВП у женщин в постменопаузе относятся (уровень доказательности 2b):

- катетеризация мочевого пузыря и функциональные нарушения МВП;

- атрофический вагинит;

- недержание мочи, цистоцеле и наличие остаточной мочи;

- ИМВП в пременопаузальном периоде.

При остром цистите тактика антимикробной терапии у женщин в постменопаузальном периоде сходна с таковой у женщин в пременопаузальном периоде (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций С).

Лечение пиелонефрита у женщин в постменопаузальном периоде проводится также, как и у женщин в пременопаузальном периоде (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).

Бессимптомная бактериурися у пожилых женщин не требует применения антибактериальной терапии (уровень доказательности 2b, степень рекомендаций А).

Оптимальные препараты для антибактериальной терапии, дозировки и продолжительность лечения у пожилых женщин схожи с таковыми у молодых женщин в пременопаузальном периоде (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).

Эстрогены (особенно интравагинальные) могут применяться для профилактики ИМВП, но результаты противоречивы (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций С).

При исключении осложняющих факторов, таких как обструкция МВП и нейрогенный мочевой пузырь, можно проводить антибактериальную профилактику в режиме, рекомендованном для молодых женщин в пременопаузальном периоде (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).

 

ИМВП У МУЖЧИН

УРЕТРИТ

С терапевтической и клинической точки зрения следует различать гонококковый уретрит от неспецифического уретрита.

Возбудителями уретрита являются N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis. Частота встречаемости отдельных видов различных микроорганизмов варьирует в разных популяциях пациентов. В большинстве случаев выявления микоплазм или уреаплазм имеет место бессимптомная колонизация мочеполовой системы.

Симптомами уретрита являются болезненность при мочеиспускании и слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из уретры. Во многих случаях воспаление уретры протекает бессимптомно.

Обнаружение в окрашенном по Грамму отделяемом или мазке из уретры > 5 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения (х 1000), а также обнаружение внутриклеточно расположенных гонококков указывает на гонококковый уретрит (уровень доказательности 3, степень рекомендаций В). Окраска по Грамму - предпочтительный метод экспресс-диагностики уретрита, он обладает высокой чувствительность и специфичностью для подтверждения и уретрита, и наличия/отсутствия гонококковой инфекции.

Положительный тест на эстеразу лейкоцитов или обнаружение > 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии высокого разрешения (х 400) в первой порции мочи также являются диагностическими критериями уретрита.

У всех пациентов с уретритом и при подозрении на передачу инфекции половым путем, целью обследования является выделение и идентификация возбудителя.

Ситуационные задачи.

Задача 1.

Больная К., 18 лет. Работает на сортировке древесины в леспромхозе. В прошлом здорова. 5 дней назад имело место переохлаждение. В течение двух последних дней беспокоит болезненность при мочеиспускании. В настоящее время беспокоит боль в поясничной области справа, озноб, температура тела 38,6ºС.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие объективные данные могут подтвердить Ваше диагностическое представление?

3. Составьте план обследования пациентки.

4. Необходима ли госпитализация в данном случае?

5. План лечения пациентки.

6. Ваши трудовые рекомендации.

Задача 2.

Больная Ю., 21 год. Беременность 22 недели. В анамнезе – нефроптоз слева I степени. В течение последних двух дней отмечает подъем температуры до 37,5ºС, тяжесть в поясничной области слева, помутнение мочи.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Что Вы ожидаете получить при объективном исследовании пациентки?

3. Составьте план обследования пациентки.

4. Необходима ли госпитализация в данном случае? Если да, то в какой стационар.

5. План лечения пациентки.

6. Есть ли в данном случае показания для прерывания беременности?

 

Задача 3.

Больной П., 55 лет. В анамнезе – отхождение камня из мочевых путей 5 лет назад. Неделю назад был на зимней рыбалке. Накануне отметил появление озноба, лихорадки до 38,1ºС, болей в поясничной области справа, а также в паховой области справа с иррадиацией по внутренней поверхности правого бедра.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Составьте план обследования пациента.

3. Необходима ли госпитализация в данном случае?

4. План лечения пациента.

 

Задача 4.

Больная К., 35 лет. В течение 8 лет страдает сахарным диабетом I типа средне тяжелого течения. Имеет место диабетическая ангиоретинопатия II степени, полинейропатия. Неделю назад имело место переохлаждение. В течение двух последних дней беспокоит слабость, вялость, отсутствие аппетита, сухость во рту, жажда, полиурия, ноющая боль в поясничной области с двух сторон. Температуру тела не измеряла. В общем анализе мочи амбулаторно – относительная плотность 1032, белок 0,03 г/л, лейкоциты 0-1 в п/зр.

1. Ваше диагностическое представление?

2. Составьте план обследования пациентки.

3. Чем может быть обусловлено отсутствие изменений в анализе мочи?

4. Необходима ли госпитализация в данном случае?

5. План лечения пациентки.

Список рекомендуемой литературы.

1. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. 2000 г. 2-е изд., перераб. и доп.

2. Руководство по нефрологии под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоренса, 2000 г.

3. Рябов С.И. Нефрология: Руководство для врачей. 2000 г.

4. Урологические инфекции. Рекомендации по диагностике и лечению. Европейская ассоциация урологов, 2011 г.

5. Шейман Д. Патофизиология почки. 1999 г.

6. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек. 1996 г.

7. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. 1993 г.

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

E. coli – Escherichia coli

ББ – бессимптомная бактериурия

ИМВП – инфекции мочевыводящих путей

МВП – мочевыводящие пути

СОДЕРЖАНИЕ

 

Уровни доказательности
Введение
Определение, классификация ИМВП
Патогенез ИМВП
ИМВП у женщин
- Неосложненные ИМВП у женщин
- Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин в пременопаузальном периоде
- Острый неосложненный цистит у небеременных женщин в пременопаузальном периоде
- Рецидивирующие (неосложненные) ИМВП у женщин
- ИМВП у беременных
- Осложненные ИМВП у женщин
ИМВП у мужчин:
- Острые неосложненные ИМВП у молодых мужчин
- Бессимптомная бактериурия у мужчин
Осложненные ИМВП, обусловленные урологическими нарушениями
Уретрит
Тестовые задания
Ситуационные задачи
Список рекомендованной литературы

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

(по данным Sackett et all.)

Уровень 1а: доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований

Уровень 1b: доказательства получены как минимум в 1 рандомизированном исследовании

Уровень 2а: доказательства получены при проведении 1 хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

Уровень 2b: доказательства получены как минимум в 1 хорошо спланированном квази-экспериментальном исследовании другого типа

Уровень 3: доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

Уровень 4: доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

 

СТЕПЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ

(по данным Sackett et all.)

 

Степень А: результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум 1 из которых было рандомизированным
Степень В: результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований
Степень С: клинические исследования должного качества не проводились

 

ВВЕДЕНИЕ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний и широко встречаются как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Ежегодно в России регистрируется от 26 до 36 млн. случаев ИМВП (О.Б. Лоран,1999). По своей частоте они уступает лишь ОРВИ. Их доля в структуре внутрибольничных инфекций может достигать 40%.

Почти на протяжении всей жизни мочевые инфекции у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. К 65 годам по крайней мере один эпизод мочевой инфекции наблюдается у каждой третьей женщины. В молодом возрасте симптомы инфекций мочевых путей отмечают примерно у 20% женщин, в то время как у мужчин они составляют доли процента.

Однако в пожилом возрасте частота инфекций мочевых путей у мужчин начинает возрастать и к 50–60 годам сравнивается с таковой у женщин. Развитию инфекций у мужчин способствует обструкция мочевых путей, обусловленная доброкачественной гиперплазией простаты, которая встречается у каждого третьего мужчины старше 50 лет.

У женщин пожилого возраста риск инфекций мочевых путей также увеличивается в результате ряда изменений, связанных с дефицитом эстрогенов в период климакса. По данным некоторых исследований, частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин достигает 40–50%.

Все выше сказанное делает данную проблему актуальной как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ИМВП

К инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП) относят группу заболеваний, объединяемых локализацией в пределах одной анатомо-физиологической системы – мочевыделительной - и характеризующихся общим признаком – наличием в моче микроорганизмов.

Они подразделяются на:

· инфекции нижних отделов (цистит, уретрит);

· инфекции верхних отделов (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит, сепсис).

Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию (ББ), когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако, клинически проявления мочевой инфекции отсутствуют.

С точки зрения диагностики, ведения и лечения больных важным является разделение ИМВП на осложненные и неосложненные.

Неосложненные ИМВП возникают у больных при отсутствии обструктивных уропатий, структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у больных без серьезных сопутствующих заболеваний (острый цистит, острый пиелонефрит, возникающие у молодых здоровых женщин)

Осложненные инфекции мочевыводящих путей развиваются у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне инвазивных методов исследования и лечения, а также у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ведущими к нарушению уродинамики или снижению защитных свойств мочевыделительного тракта (сахарный диабет).

По-видимому, целесообразно также выделять “внебольничные” (возникают в амбулаторных условиях) и “нозокомиальные” (развиваются после 48 часов пребывания пациента в стационаре) ИМВП.

ПАТОГЕНЕЗ ИМВП

Микроорганизимы могут попадать в мочевыводящие пути (МВП) гематогенным или лимфогенным путем, однако согласно многочисленным экспериментальным и клиническим данным, ИМВП чаще всего развиваются при восходящем распространении бактерий из уретры, особенно микроорганизмов кишечной группы (E. сoli и другие представители группы Enterobacteriaceae). Это является логическим объяснением более высокой частоты ИМВП у женщин по сравнению с мужчинами, а также повышенный риск развития ИМВП после катетеризации или инструментальных вмешательствах на мочевом пузыре. Однократная катетеризация мочевого пузыря у амбулаторных пациентов приводит к развитию ИМВП в 1-2% случаев. Постоянный катетер с открытой дренажной системой уже в течение первых 3-4 дней практически в 100% случаев приводит к развитию бактериурии. Использование закрытой дренажной системы, в том числе с клапаном, предотвращающим обратный ток мочи, несколько замедляет, но в конечном итоге не предотвращает развитии инфекции. Считается, что в этом случае бактерии проникают в мочевой пузырь через слизисто-гнойное пространство между катетером и стенкой уретры, что приводит к развитию бактерии практическим у всех пациентов в течение первых 4 нед.

Спектр гематогенных возбудителей ограничен Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis.

Концепция вирулентности/патогенности бактерий в отношении ИМВП подразумевает, что чем более компрометированы естественные защитные механизмы макроорганизима, тем меньшая вирулентность требуется для того, чтобы бактериальный штамм привел к развитию инфекции. Данная концепция также предполагает, что некоторые штаммы бактерий в пределах одного вида обладают особыми факторами вирулентности (например, пили различных типов). Они облегчают их проникновение восходящим путем из кишечника, преддверия влагалища или периуретральной области в уретру и затем в мочевой пузырь или в почки с последующим развитием системного воспаления.

Клинически значимыми являются следующие показатели бактериурии:

- более 10³ КОЕ уропатогена / мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин

- более 10⁴ КОЕ уропатогена / мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин

- более 10⁵ КОЕ уропатогена / мл в средней порции мочи у женщин или более 10⁴ КОЕ уропатогена / мл в средней порции мочи у мужчин или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной ИМВП.

Обнаружение любого количества микроорганизмов в моче, полученной методом надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым.

 

ИМВП У ЖЕНЩИН

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ИМВП

Спектр возбудителей неосложненных верхних и нижних отделов МВП сходен, при этом E. сoli является причинным патогенном в 70-95% случаев, а Staphylococcus saprophyticus – в 5-10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp.