Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Ожоги пищевода, вызванные химическими веществами – довольно частая патология пищевода. Причинами таких ожогов являются различные агрессивные вещества - каустическая сода, уксусная кислота и т. п.

Ожоги встречаются у людей всех возрастов, несколько чаще у детей в возрасте от 1 до 5 лет. У мужчин они регистрируются реже, чем у женщин. Химические вещества с суицидальной целью чаще принимают женщины в возрасте моложе 30 лет.

Тяжесть химического ожога зависит от концентрации принятого вещества, его количества, химической природы и времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий колликвационный некроз («мягкое омертв­ление») тканей пищеварительного тракта, затем к нему присоединяется инфекция, расширяющая зону воспаления. Кислота обус­ловливает менее глубокий сухой коагуляционный некроз. Если возник некроз слизистой оболочки, то со временем образуются тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепонки. Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием некроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединительной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования стриктуры в таких слу­чаях занимает длительное время, в среднем 2-3 месяца (А.А.Шалимов и соавт., 1975).

Острая фаза ожога пищевода характеризуется клинической картиной шока и проявлением тяжелой интоксикации. В этой фазе обычно больные поступают в токсикологические отделения, где им и проводится антидотная терапия ожога пищевода, дезин­токсикация и борьба с шоком.

Рубцовые стенозы чаще всего образуются в местах физиологических сужений, т. к. на этих уровнях происходит задержка химических веществ в результате спазма. Наиболее интенсивные рубцовые структуры образуются в области аортального сужения пищевода, устья пищевода и в наддиафрагмальном отделе.

Ведущее место в лечении ожогов пищевода занимают вопросы профилактики стеноза. Сюда, в первую очередь, следует отнести раннее бужирование пищевода. Трубки (дуоденальный зонд, силиконовые дренажи) вводятся в просвет пищевода и оставляются в последнем на срок от 5-10 до 50 дней с периодическим их удалением на 1- 2 дня. Однако раннее бужирование в связи с большим процентом крайне тяжелых осложнении (перфорация, кровотече­ние) не получило среди хирургов широкого распространения и в настоящее время применяемся редко. Смысл раннего бужирования состоит в расширении просвета пищевода в период развития ранних рубцовых изменении, что спо­собствует профилактике стенозирующих рубцов. Летальность в среднем составляет 8—10%. Именно это обстоятельство вызвало поиски новых средств и методов профи­лактики рубцовых сужений пищевода: нагнетание воздуха и воды, разные физиотерапевтические методы, 0,5% р-р новокаина, фибролизин, ферменты (лидаза, химотрипсин), стекловидное тело, кортикостероиды в сочетании с массивными дозами антибио­тиков (курсами в 4-6 недель), гипербарическая оксигенация (Г. Л. Ратнер, В. И. Белоконев, 1982).

Многие пришли к заключению, что применение только профи­лактического бужирования не дает желаемого результата без целенаправленного воздействия на процессы регенерации в стенке органа. Основным патологическим процессом, приводящим к раз­витию осложнений в пищеводе, является эзофагит. Таким образом, наиболее стойкий результат наблюдается при сочетании раннего бужирования и лечения эзофагита (90% пострадавших без после­дующего рубцового стеноза пищевода).

Позднее бужирование (с конца VII, начала VIII недели после ожога пищевода) -основной метод лечения рубцовых сужений пищевода. Методы бужирования (Б.) разделяются по принципу проведения бужа:

1) Б. пищевода всле­пую;

2) Б. пищевода с эзофагоскопией;

3) Б. пищевода по напра­вителю:

а) Б. по нити-направителю ортоградно и ретроградно;

б) Б. по металлической струне-направителю ортоградно и ретро­градно.

Инструментарий для бужирования пищевода. Это набор рентгеноконтрастных бужей четный и включает 17 номеров (с № 8 до № 40). Первые три бужа (№ 8, 9, 10) - сплошные. Начиная с № 14 в каждом буже имеется продольный канал диаметром 1-2 мм. проходящий в самом центре бужа. В комплект бужей входят ме­таллические струны - направители с пружинными наконечникам и, рассчитанные на то, что они могут свободно изменить свое на­правление при введении в стриктуру.

Бужирование вслепую

Больному за 20-30 мин. до манипуляции проводят премедикацию (1 мл 0,1% р-ра атропина и 1 мл 1% промедола). Больной сидит на стуле с упором на спинку. При выполне­нии бужирования следует соблюдать следующие правила (по Г. Л. Ратнеру):

1. Бужи применять только в эластическом состоянии; для этого их помещают под струю горячей воды.

2.Поверхность бужа обяза­тельно смазывать маслом, вазелином пли глицерином.

3. Бужи вводить в пищевод следует плавно, без насилия, на высоте глота­тельного движения.

4. При возникновении спазма пищевода боль­ного просят расслабиться, принять наиболее удобное положение и заставляя глотать буж, вновь делают попытку провести его в же­лудок; при продолжающемся спазме пищевода бужирование сле­дует прекратить.

5. За один сеанс бужирования проводить не более 2-х бужей; манипуляцию начинать с бужа, которым было закопчено предыдущее бужирование или даже на один номер меньше, добиваясь при этом плавного расширения просвета пище­вода.

6. Последний буж необходимо оставить в просвете пищевода больного на 20-30мин.

Следует иметь в виду, что стриктуры с выраженным супрастенотическим расширением являются абсолютным противопоказанием для бужирования вслепую (возможна перфорация пищевода!).