Общая симптоматика болезней пищевода.

Наиболее специфичны для патологии пищевода дисфагия, боль, изжога, срыгивание, рвота, руминация, отрыжка, икота, неприятный вкус во рту или запах изо рта, кровотечение, слюнотечение и др.

1. Дисфагия (dysphagia) – это расстройство любой фазы глотания, однако практически любой вид дисфагии требует полного клинического обследования рта, глотки пищевода, кардии и желудка. Различают внепищеводную и внутрипищеводную дисфагию.

Внепищеводная дисфагия разделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и др. органов, а также многочисленные центральные и периферические нарушения нервной регуляции функции рта, глотки и устья пищевода. Мышечная дискоординация, парез или паралич одной или нескольких мышц, участвующих в акте глотания, приводят к его расстройству (dysphagia oropharyngea). Питание, особенно приём жидкой пищи, у таких больных затруднено вследствие её более лёгкого забрасывания в нос или дыхательные пути. Глотание нарушается при гипофункции слюнных желёз или передозировке атропина и его производных. Такую нередко болезненную дисфагию следует называть сухой (dysphagia sicca). После отмены атропина дисфагия и боли быстро исчезают.

Нередко дисфагия бывает у истерических личностей (pseudodysphagia). Ощущаемый ими “globus hystericus” объясняют неврогенным спазмом циркулярных мышц глотки или устья пищевода. Иногда такая психогенная дисфагия (dysphagia hysterica) сопровождается истощением вследствие мнимого страха перед едой.

Верхняя дисфагия чаще становится вторичным проявлением основной болезни. Наблюдается в практике неврологов, оториноларингологов, психиатров, онкологов.

Средняя внепищеводная дисфагия обычно бывает косвенным симптомом патологии органов заднего средостения. Расширение камер сердца (до “бычьего сердца”), атриомегалия при митральном пороке, аномалии сердца, аорты, подключичной артерии, опухоли и кисты перикарда, средостения обычно сопровождается лёгкой дисфагией, а злокачественные опухоли и метастазы делают дисфагию грозным кардинальным признаком болезни.

Нижнюю внепищеводную дисфагию вызывают опухоли и кисты диафрагмы, грыжи Богдалека, гепатомегалия, спленомегалия и др. заболевания.

Внутрипищеводную дисфагию делят тоже по 3-м уровням. К высокой внутрипищеводной дисфагии приводят спазмы устья пищевода (фарингоэзофагеальная ахалазия), дивертикулы Ценкера, инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки, гортани и др.

Средняя внутрипищеводная дисфагия может быть вызвана как функциональными нервно-мышечными расстройствами, так и органическими поражениями (эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.). Дисфагия после приёма любой пищи более характерна для эзофагита, после жидкой – для функциональной патологии, после твёрдой – для органического сужения просвета опухолью, стриктурой, стенозом.

“Низкая” дисфагия часто отражает халазию и ахалазию, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, транскардиальные смещения слизистой оболочки, эпифренальные дивертикулы и др.

Важно заметить, что дисфагия не всегда указывает на раковый стеноз, но она всегда должна вызывать мысль об онкологическом заболевании. Больные обычно при дисфагии впадают в панику, отождествляя её с раком, особенно если она прогрессирует, устойчива и выражена.

2. Боль – частое проявление болезни пищевода. Болевые ощущения обычно локализуются на уровне очага поражения, как правило, за грудиной, изредка с иррадиацией в шею, челюсть, плечо, спину, эпигастральную область. Боли по ходу пищевода могут быть связаны с приёмом пищи и сопровождаться дисфагией, возникать натощак, после еды, спонтанно или по ночам.

Функциональные расстройства (спазмы) сопровождаются болями за грудиной всё время или в стрессовых ситуациях. Принципиально важно исключить в таких случаях стенокардию или инфаркт миокарда. Дисфагия и боли при таких спазмах пищевода не связаны с физическими нагрузками, ЭКГ нормальная, приём нитроглицерина не помогает. Грыжи пищеводного отверстия или крупные эпифренальные дивертикулы при заполнении пищей приводят к послеобеденным болям. Рефлюкс-эзофагиты и эзофагиты сопровождаются болями после приёма кислой или острой пищи, после отрыжки съеденной пищей, в положении лёжа. При кардиоспазме боли могут возникать то натощак по утрам, то ночью в виде длительных (до 60 мин) болевых кризов или сочетаться с дисфагией.

Боли при раке пищевода возникают во время или сразу после еды, локализуясь выше опухоли (престенотический эзофагит и спазмы) или бывают постепенными, локализуясь ниже опухоли (периэзофагит и медиастенит, сдавление блуждающего нерва). Прорастание опухоли в клетчатку средостения обусловливает иррадиацию боли в межлопаточную область, прорастание в нервные стволы сопровождается межрёберной невралгией. Постоянная боль или её постоянная иррадиация при раке пищевода свидетельствует о запущенности патологического процесса.

3. Изжога – чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка. Изжога бывает натощак или после сытной еды, большого количества сладостей, пряностей или острых блюд.

Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом состоянии, в период беременности. Механизм возникновения изжоги окончательно не выяснен, но её считают ответом уже раздражённой стенки пищевода на ретроградно заброшенное содержимое желудка (чаще кислое). В большинстве случаев изжога служит признаком рефлюкс-эзофагита после неадекватной хирургической коррекции кардии. Щёлочи, щелочные минеральные воды и адсорбенты снимают изжогу, но нередко вскоре она возникает с новой силой, превращая таких больных в содоманов.

4. Отрыжка и срыгивание. Отрыжка – это непроизвольные резкие выбрасывание из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым.

К отрыжке близки срыгивания, т.е. отрыжка пищей и воздухом.

Отрыжка обычно возникает спонтанно через 10-20 мин после еды. Она бывает кислой при гиперацидных состояниях или за счёт кислого брожения при отсутствии хлористо-водородной кислоты в желудке. Горькая отрыжка отражает дуоденогастроэзофагеальную регургитацию, а отрыжка прогорклым маслом – бродильную диспепсию желудка. Гнилостный запах отрыжки объясняется разложением ткани остатков пищи при стенозирующем раке пищевода, кардии или желудка.

5. Запах изо рта (какосмия). Может быть какосмия субъективная – постоянное или периодическое ощущение самим больным неприятного запаха изо рта, однако при этом объективно источник неприятного запаха не обнаруживается. При объективной какосмии клинически выявляется реальный источник неприятного запаха (кариес, стоматит, синусит, гнойная ангина, гангрена лёгкого, рак пищевода и др.).

Неприятный запах изо рта может быть признаком не только опухоли, но и эзофагита, пептической язвы и стриктуры, грыжи, дивертикулита, ахалазии.

Поскольку человек способен различать до 10000 запахов, следует считаться с субъективным восприятием больным запаха из своего рта.

6. Руминация – редкий вид срыгивания пищи у человека. Он состоит в повторном пережёвывании и заглатывании пищи, выброшенной из желудка в рот человека или в полость рума (начальный отдел желудка у жвачных животных). Под “мерицизмом” понимают руминацию, нарочно вызываемую отдельными больными и считают его дурной привычкой.

7. Пищеводная рвота представляет собой сочетанное состояние эксплеции (explecio – наполнение) и экспульсии пищевода (expulsio – изгнание), т.е. опорожнение заполненного пищевода. Верхний пищеводный сфинктер не выдерживает давления, созданного резким спазмом с извращённой продольной направленностью. По сути эта халазия (расслабление, раскрытие) устья пищевода при ахалазии (отсутствии расслабления) кардии.

Пищеводная рвота свидетельствует о запущенности патологии кардии.

8. Кровотечение из пищевода – это спонтанное выбрасывание изо рта алой крови. Кровотечение обычно начинается ночью или после сытной еды (увеличен приток крови).

Варикоз вен – самая частая причина кровотечения из пищевода. Подобную картину могут дать рак кардии, ущемление параэзофагеальной грыжи и др. заболевания.