Глава 11 общие принципы обследования и диагностики травматологических и ортопедических больных

ГЛАВА 11 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Травматология (от греч. trauma - повреждение и logos - наука) - раздел клинической медицины, изучающий патогенез механических повреждений ОДА и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.

Ортопедия (от греч. ortos - прямой, paidos - дитя) - раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез заболеваний ОДА и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.

Травматическая болезнь -структурные и функциональные нарушения гомеостаза организма, вызванные механическими повреждениями, либо сочетанием их с иным экзогенным воздействием.

Травма -воздействие внешних факторов (механических, химических, термических и т.п.) на организм, приводящее к морфологическим и функциональным нарушениям тканей.

Острая травма - одномоментное повреждающее воздействие внешних (внешнего) факторов (фактора).

Хроническая травма - повреждение, возникающее в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента.

Ушиб (contusio) - закрытое повреждение мягких тканей, возникшее в месте кратковременного воздействия травмирующего агента, сопровождающееся кровоизлиянием при сохранении анатомической целостности ушибленного органа.

Растяжение (distorsio) - разрыв некоторых волокон эластических тканей (мышцы, сухожилия, связки), вызванный силой в виде тяги, не нарушающий анатомической непрерывности органа.

Разрыв (ruptura) - нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой в виде тяги.

Раздавливание, размозжение (conquassatio) - нарушение анатомической и структуральной целостности тканей, вызванное прямым воздействием травмирующей силы.

Синдром длительного сдавления -массивное длительное сдавление мягких тканей или магистральных сосудов конечностей, вызывающее специфическую травматическую болезнь организма.

Вывих (luxatio) - стойкое полное разобщение (инконгруентность) суставных поверхностей,
подвывих - частичная инконгруентность.

Перелом (fracturae) - нарушение целостности костной ткани.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМИ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Жалобы

Анамнез заболевания

• Где, когда, как и почему (по мнению пациента) произошла травма или возникло заболевание?

• Кто, когда, как и с каким результатом оказывал помощь до момента обследования?

Под механизмом травмы понимают биомеханическое распределение сил травмирующего агента, приводящее к тому или иному повреждению. Различают прямой Мх тр, когда повреждение возникает в месте приложения травмирующей силы, и непрямой Мх тр - повреждение возникает в отдалении от места приложения травмирующей силы в результате передающихся по ОДА нагрузок (Оскольчатый перелом обеих костей голени при прямом Мх тр. Косой перелом большеберцовой кости при непрямом Мх тр)

Анамнез жизни

Осмотр

Главным общим правилом осмотра является обнажение пациента и сравнительное исследование симметричной конечности или участка тела.

Определяется положение тела или конечности, симметричность участков тела и ось конечности, деформации, цвет и состояние кожных покровов, наличие отека, гипер- и (или) атрофия тканей.

Положение тела и конечностей. Активное, пассивное и вынужденное (рис. 11-4).

Рис. 11-4. Положение тела и конечности.

а - пассивное положение при параличе лучевого нерва; б - пассивная наружная ротация ноги при переломе шейки бедренной кости; в - вынужденное положение пациента с туберкулезным спондилитом шейного отдела; г - вынужденный перекос таза при укорочении нижней конечности

Пассивное положение: чаще всего, отсутствия мышечной активности центрального или периферического генеза, Нх: нижняя параплегия при повреждении спинного мозга или пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва.

Определение оси конечности.

Изменение оси конечности определяют в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной.

В норме ось ВК проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости (рис. 11-5 а). Ось предплечья относительно плеча имеет легкое физиологическое отклонение кнаружи (вальгусное отклонение). В норме вальгусное отклонение предплечья у мужчин может достигать 10°, у женщин - 15°. Увеличение этого угла свидетельствует о патологии - вальгусная деформация, или cubitus valgus (рис. 11-5 б); уменьшение кубитального угла до отрицательных значений указывают на варусную деформацию, или cubitus varus (рис. 11-5 в).

Рис. 11-5. Положение оси ВХ.

а - норма; б - вальгусная деформация; в - варусная деформация

Нормальная ось нижней конечности соединяет переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы (рис. 11-6 а). Анатомическая ось голени отклонена от анатомической оси бедра кнаружи, образуя в норме угол, равный 7-8°. Увеличение этого угла говорит о вальгусной деформации конечности или genu valgum (рис. 11-6 б), уменьшение до отрицательных значений - о варусной деформации или genu varum (рис. 11-6 в).

Рис. 11-6. Положение оси нижней конечности.

а - норма; б - вальгусная деформация; в - варусная деформация

При Осмотре кожи обращают внимание на ее цвет (кровоподтеки, гиперемия, бледность, цианоз), наличие ран и рубцов. Выявление деформаций, укорочения или удлинения, отека, гиперили атрофии тканей требует уточнения степени выраженности путем измерения.

Пальпация

Пальпация должна вначале быть поверхностной и начинаться с заведомо интактной зоны, ощущения сравниваются на симметричных здоровых участках тела.

Поверхностняя пальпация: температура кожных покровов, сухость или влажность, подвижность, эластичность и чувствительность кожи. (Местное понижение температуры указывает на нарушение кровоснабжения этой области). Изменение гидрофильности и эластичности кожи косвенно может указывать на изменение трофики исследуемой области.

Изучение тактильной и глубокой чувствительности кожи проводят путем поглаживания, надавливания и уточняют покалыванием симметричных участков тела. Нарушение чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия) свидетельствует о том или ином повреждении периферических нервов, или заболеваниях, связанных с раздражением нервных стволов различного уровня (остеохондроз, компрессионные невральные синдромы), а также заболеваниях ЦНС.

Более глубокая пальпация: ПЖК, сухожилие, поверхностные мышцы, наличие болезненности, отека, уплотнений, флюктуации, диастаза между тканями, крепитация. Пальпация области перелома позволяет определить уровень повреждения, выявить патологическую подвижность отломков, крепитацию и деформацию.

Флюктуацию

Рис. 11-7. Техника определения жидкости в коленном суставе. Сдавливая верхний заворот коленного сустава ладонью левой руки, определяют баллотирование надколенника, проводя пальцами правой руки его толчки по направлению сверху вниз

Ощущение прерывистости фасции, сухожилий, мышц, костей определяется как провал и наличие диастаза между концами тканей указывает на их разрыв или перелом (Нх, разрыв ахиллова сухожилия, перелом надколенника).

Нередко вследствие выраженного отека нивелируется деформация, возникшая при вывихе или переломе. И только пальпаторное определение взаимоотношений костных выступов позволяет выявить скрытую деформацию. Так, пальпация надмыщелков плечевой кости и верхушки локтевого отростка позволяет определить деформацию в области локтевого сустава. В норме эти ориентиры при разогнутом предплечье лежат на одном уровне, образуя так называемую линию Гюнтера, а при согнутом под 90° предплечье - равнобедренный треугольник Гюнтера (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Определение взаимоотношений костных выступов локтевого сустава. а – лин­­­ия Гюнтера; б - треугольник Гюнтера

Нормальные взаимоотношения в области тазобедренного сустава предполагают расположение передней верхней ости подвздошной кости, верхушки большого вертела и седалищного бугра на одной линии (линия Розер-Нелатона) при согнутом под 135° бедре (рис. 11-9).­­

Рис. 11-9. Линия Розер-Нелатона

Перкуссия и аускультация

используются в основном при обследовании грудной клетки и брюшной полости для определения скоплений жидкости и газа и выслушивания дыхательных или перистальтических звуков.

К перкуссионному методу условно можно отнести осевую нагрузку, которая оказывается очень полезной для диагностики неполных, вколоченных, околосуставных переломов. Поколачивание кончиками пальцев по головкам пястных костей при согнутых пальцах кисти выявляет перелом пястных костей или костей запястья, вызывая появление боли в области повреждения.
Легкие удары ладони по локтевому отростку вдоль оси плеча вызывают боль в проксимальном метафизе плечевой кости при вколоченных переломах хирургической шейки плеча.
Удары кулаком по пятке разогнутой ноги помогут заподозрить вколоченный перелом шейки бедренной кости, если вызовут боль в области тазобедренного сустава (рис. 11-10).

Рис. 11-10. Выполнение осевой нагрузки при обследовании нижней конечности

Аускультативный метод полезен для выявления скрытой подкожной эмфиземы, неотчетливой крепитации при переломах, тендовагинитах. Усиление звуков с помощью фонендоскопа иногда помогает локализовать хруст при остеоартрозе, разрыве мениска, определить аневризматический шум.

ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изменение длины конечности (чаще в сторону укорочения) - частый и важный признак патологии ОДА. Укорочение конечности происходит в результате вывиха или перелома, как следствие смещения отломков, в результате последствий травмы, Нх неправильно сросшегося перелома, контрактуры сустава, при многих заболеваниях ОДА, связанных с нарушением трофики или формирования прежде всего костной ткани.

Общим правилом измерения является сравнение симметричных участков с использованием симметричных костных выступов при одинаковом положении конечностей или нейтральном положении туловища.

Качественное определение изменения длины проводят путем сопоставления уровня костных выступов (рис. 11-11-11-14). Необходимо помнить, что иногда деформация таза, позвоночника, надплечья может нивелировать разницу в длине конечностей. Устранение деформации (отек?!) дает представление о наличии укорочения.

Рис. 11-11. Укорочение плеча, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-12. Укорочение предплечья, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-13. Укорочение голени, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-14. Укорочение левой ноги, определяемое путем сопоставления

Для уточнения локализации патологии проводят суммарное измерение всей конечности и измерение ее по сегментам.

Длину руки, как правило, измеряют от акромиального отростка лопатки до конца III пальца кисти (рис. 11-15).
Костными ориентирами для измерения плеча являются акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток,
для предплечья - локтевой отросток и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 11-16, 11-17).

Суммарную длину ноги измеряют о т передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 11-18).
Для измерения бедра определяют расстояние от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (рис. 11-19),
для измерения голени - расстояние от щели коленного сустава до наружной лодыжки.

Длина надплечья определяется расстоянием от грудинного конца ключицы до акромиального отростка лопатки (рис. 11-20).

Рис. 11-20. Определение длины надплечья

При измерении суммарной длины конечности различают истинное (абсолютное или анатомическое), относительное и кажущееся (проекционное) изменение длины (рис. 11-21). Чаще всего речь идет об укорочении.

Истинным укорочением конечности называется изменение суммарной длины за счет укорочения сегмента. Такое укорочение происходит при переломах, неправильном сращении кости, при нарушениях роста кости и пр.

Относительное изменение длины происходит при смещениях одного сегмента относительно другого, при неизменной длине самого сегмента конечности, Нх при вывихах.

Кажущееся, или проекционное, укорочение - это укорочение проекции конечности на прямую плоскость при неизменной ее длине при сегментарном измерении. Этот вид укорочения чаще встречается при контрактурах суставов.

Рис. 11-21. Виды укорочений. а - истинное (при переломе бедренной кости со смещением отломков); б - относительное (при подвздошном вывихе бедра); в - кажущееся (при контрактуре коленного сустава)

ИЗМЕРЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ

При патологических состояниях ОДА (неправильно сросшиеся переломы, нарушения формирования СТ, заболевания МСА и пр.) возникают деформации как патологически измененного органа, так и компенсаторные изменения рядом расположенных сегментов. Деформация - это пространственное отклонение сегмента или его части от оси конечности или туловища. Деформацию органов опоры и движения выявляют при осмотре, а ее выраженность количественно определяют путем измерения.

Угловая деформация измеряется в градусах угломером. Одну браншу угломера устанавливают по оси конечности или сегмента (или центральной оси туловища) выше места деформации, центральный шарнир угломера локализуется на участке максимального искривления. Вторая бранша идет по оси нижележащего сегмента. Угол между ними определяет величину деформации.

В некоторых случаях угловую деформацию можно определить с помощью отвеса, определив угол отклонения пораженного сегмента (рис. 11-22, 11-23).

Рис. 11-22. Определение угловой деформации с помощью отвеса при сколиозе позвоночника

Рис. 11-23. Определение угловой деформации с помощью отвеса при пронационном отклонении заднего отдела стопы

Линейная деформация определяется измерением отклонения костного выступа патологического объекта от средней линии или срединного ориентира. Нх, при деформации таза измеряют расстояния от передних верхних остей подвздошной кости до срединно-расположенного мечевидного отростка (рис. 11-24), а деформацию позвоночника можно измерить, определив расстояние от средней линии до наиболее отклоненного остистого позвонка.

Изменения окружности конечности можно также считать деформацией. Измерение длины окружности позволяет определять отек конечности, атрофию мышц количественно. Измерение проводят сантиметровой лентой на симметричных участках и на одинаковом расстоянии от костных ориентиров (рис. 11-25).

Рис. 11-24. Рис. 11-25.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ОДА

Исследование функции органов опоры и движения включает в себя определение объема активных движений (см. выше), определение мышечной силы, возможности передвижения и выполнения бытовых или служебных обязанностей.

Сила мышц. Недостаточная сила мышц указывает на повреждение или заболевание нервно-мышечного аппарата.

• для определения мышечной силы кистей больного просят как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой;

•...... предплечья или плеча оказывают противодействие при сгибании и разгибании предплечья в локтевом суставе или при сгибании, разгибании, отведении и приведении плеча;

•...... бедер можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать;

•...... голени и стопы необходимо больного попросить постоять и пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп);

•...... живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах;

•...... спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому рукой исследователя.

Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 - норма (движение в полном объеме под действием силы тяжести при выраженном внешним противодействием); 4 - понижена (движение в полном объеме под действием силы тяжести и при незначительном внешнем противодействии); 3 - резко снижена (частичный объем без противодействия); 2 - напряжение без двигательного эффекта; 1 - паралич.

Лучевой нерв иннервирует все разгибатели плеча и предплечья, плечелучевую мышцу.
При повреждении его в средней или нижней трети плеча кисть и пальцы свисают, предплечье пронировано, отсутствует активное разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение I пальца. Нарушена супинация предплечья. Выпадение болевой чувствительности варьирует. Наиболее часто зоны гипоестезии выявляются на тыле кисти в области анатомической табакерки и на тыле основной фаланги I пальца. При повреждении лучевого нерва больной не может сжимать кулак без предварительного сгибания кисти (симптом Штрюмпеля).

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев, так как он иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные, IV и V червеобразные мышцы, приводящую мышцу V пальца, локтевой сгибатель кости. Характерно когтеобразное положение пальцев с гиперэкстензией в межфаланговых и пястнофаланговых суставах (рис. 11-25). Сгибание основных и концевых фаланг III-V пальцев нарушено. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности в области V и половине IV пальца и на тыльной - в зоне V-IV и половине III пальца.

Рис. 11-25. Положение пальцев и кисти при повреждении локтевого нерва

При повреждениях срединного нерва, иннервирующего сгибатель пальцев, длинный и короткий сгибатели I пальца, I, II, III червеобразные мышцы и мышцу, противопоставляющую I палец, обращает на себя внимание выпрямленное положение I, II, III пальцев - «рука акушера». Нарушено активное сгибание средних фаланг II-III пальцев, ногтевых фаланг I, II, III пальцев и противопоставление I пальца.

При высоких уровнях повреждения срединного нерва (на плече) кисть принимает положение локтевого отклонения, нарушается активная супинация предплечья. В результате атрофии мышц возвышения I пальца в дальнейшем кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». Зона анестезии захватывает 2/3 ладонной поверхности кисти, тыльную поверхность ногтевых и средних фаланг II-III пальцев и лучевой половины IV пальца, на ладонной поверхности - в области I, II, III и половины IV пальца.

Вегетативные расстройства проявляются в виде усиления потоотделения на лучевой стороне ладони, трофические - истончением кожи, изменением ногтевых пластинок.

Повреждение малоберцового нерва вызывает паралич разгибателей стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовой мышцы, приводящей стопу. Поэтому стопа отвисает, а ее наружный край опущен, пальцы полусогнуты. Активное разгибание стопы и пальцев невозможно. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.

При повреждении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и пальцев ног из-за паралича мышц по задней поверхности голени и мелких мышц стопы. В дальнейшем стопа принимает форму «пяточной», а пальцы - когтеобразное положение. Возможны трофические нарушения. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также по наружной и подошвенной поверхностям стопы и пальцев.

Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения малоберцового и большеберцового нервов.

Рис. 11-26. Схема зон расстройств чувствительности (из Руководства по нейротравматологии под редакцией А.И. Арутюнова, 1979)

Методы лучевой диагностики

Рентгенография - для получения изображения костей, легочной ткани, наличия жидкости в полостях. В большинстве случаев проводится в двух взаимно-перпендикулярных проекциях. При необходимости для оптимального изображения устанавливаются специальные проекции.

Функциональная рентгенография применяется для оценки функции суставов, позвоночника, в диагностике разрывов связок и сухожилий. Рентгенография при этом проводится в одной проекции, но в различном положении исследуемого сегмента (Нх, сгибание и разгибание, в положении стоя и лежа).

Электрорентгенография, флюорография, цифровая рентгенография являются разновидностями рентгенографии с разными способами фиксации изображения (бумага, фотопленка, пластина с сетью рентгеночувствительных ячеек).

Контрастная рентгенография используется для визуализации рентгеннеконтрастных тканей путем введения в полости специальных контрастных препаратов. В зависимости от места введения различают фистулографию, артрографию, ангиографию и т.д.

Томография - послойное рентгенологическое исследование тканей. По четкости изображения значительно уступает компьютерной томографии.

Компьютерная томография (КТ) - с помощью КТ можно проводить и контрасные исследования, пункционную биопсию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - используется эффект резонанса магнитных импульсов, вызванных в атомах организма внешним переменным магнитным полем. Обладая возможностями КТ, магнитно-резонансное исследование способно визуализировать структуры органов в любой плоскости, обладает большей разрешающей способностью в изображении мягких тканей. Назначение МРТ более целесообразно для исследования суставных хрящей, менисков, мышц, сухожилий, связок и т.п.

Ультразвуковое исследование - часто применяется для диагностики повреждений сухожилий, мышц, в выявлении гематом и других скоплений жидкости. УЗ допплерография позволяет оценить кровоток в отдельных сосудах, лазерная допплеровская флоуметрия определяет общий кровоток в исследуемом органе или сегменте.

Радионуклидное сканирование - способ исследования морфологического и функционального состояния органов и систем путем изучения распределения радиофармпрепаратов в тканях организма. Метод позволяет выявить микропереломы, точно дифференцировать стадию консолидации. Особенно метод полезен для выявления ранних стадий заболевания (Нх, асептический некроз участка кости), для ранней диагностики опухолевых процессов.

Компьютерная оптико-топографическая диагностика - бесконтактное обследование пациентов с восстановлением трехмерной модели поверхности туловища и получением количественных оценок состояния осанки и формы туловища или сегментов конечности.

Формулирование диагноза

Примеры

• Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смешением фрагментов.

• Закрытый супинационный перелом обеих лодыжек левой голени без смешения отломков. Напряженный отек левой стопы и нижней трети голени.

• Сочетанная травма. Закрытый перелом основания черепа. Первично открытый оскольчатый перелом левого бедра с полным смешением фрагментов. Шок II степени.

• Политравма. Закрытый приводящий перелом хирургической шейки правой плечевой кости с угловым варусным смешением. Закрытый перелом III-VIII ребер справа. Гемопневмоторакс. Шок III степени.

 

ГЛАВА 11 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Травматология (от греч. trauma - повреждение и logos - наука) - раздел клинической медицины, изучающий патогенез механических повреждений ОДА и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.

Ортопедия (от греч. ortos - прямой, paidos - дитя) - раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез заболеваний ОДА и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.

Травматическая болезнь -структурные и функциональные нарушения гомеостаза организма, вызванные механическими повреждениями, либо сочетанием их с иным экзогенным воздействием.

Травма -воздействие внешних факторов (механических, химических, термических и т.п.) на организм, приводящее к морфологическим и функциональным нарушениям тканей.

Острая травма - одномоментное повреждающее воздействие внешних (внешнего) факторов (фактора).

Хроническая травма - повреждение, возникающее в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента.

Ушиб (contusio) - закрытое повреждение мягких тканей, возникшее в месте кратковременного воздействия травмирующего агента, сопровождающееся кровоизлиянием при сохранении анатомической целостности ушибленного органа.

Растяжение (distorsio) - разрыв некоторых волокон эластических тканей (мышцы, сухожилия, связки), вызванный силой в виде тяги, не нарушающий анатомической непрерывности органа.

Разрыв (ruptura) - нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой в виде тяги.

Раздавливание, размозжение (conquassatio) - нарушение анатомической и структуральной целостности тканей, вызванное прямым воздействием травмирующей силы.

Синдром длительного сдавления -массивное длительное сдавление мягких тканей или магистральных сосудов конечностей, вызывающее специфическую травматическую болезнь организма.

Вывих (luxatio) - стойкое полное разобщение (инконгруентность) суставных поверхностей,
подвывих - частичная инконгруентность.

Перелом (fracturae) - нарушение целостности костной ткани.