Неэффективные и потенциально опасные методы лечения, которые следует исключить из клинической практики.

На сегодняшний день расширение методов диагностики пренатального прогнозироавания тяжелых форм ГБ у детей (результаты УЗИ: данных доплерометрии кровотока в среднемозговой артерии плода; величинах ОПБ полученных, методом спектрометрии; значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза), а так-же, возможность использование эмбриона ЭКО (перенос резус-отрицательного эмбриона) - значительно снизило показатели смертности среди тяжелых форм ГБ.

В нашем ПЦ широко применяется с профилактической целью антирезус-иммуноглобулин. У всех детей, рожденных от резус-отрицательных матерей, из пуповинной крови, определяется группа крови резус-фактор и проводится проба Кумбса.

Энтеральное питание.

Функциональные особенности.

Высокое содержание лактазы у доношенных детей всё же недостаточно для полного переваривания большого количества поступающей лактозы.

Недоношенные дети имеют сниженную, по сравнению с доношенными, активность лактазы. Альтернативой может быть использование препаратов лактазы, что способствует высоким темпам прибавки веса.

Активность липазы у новорожденных снижена по сравнению с взрослыми, особенно у недоношенных, также недостаточны полостная концентрация жёлчных солей и способность к эмульгированию жиров. Кроме того, жировые глобулины грудного молока в связи с наличием слоя фосфолипидов, холестерола и белка достаточно устойчивы к липазе, стимулируемой жёлчными солями. У новорожденных существуют альтернативные пути расщепления жиров. В гидролизе триглицеридов участвуют желудочная липаза и липаза грудного молока, активизирующаяся при наличии жёлчных солей. Основную роль в расщеплении жира у недоношенных играет кишечная липаза, а также липаза грудного молока. Для их работе необходимо предварительное эмульгирование жиров. Абсорбция липидов у доношенных составляет 71,7-95,3%, у недоношенных-58,3-88,7% от уровня взрослого. Абсорбция жирных кислот у новорожденного в целом варьирует в зависимости от длины цепи. Хорошо абсорбируются длинноцепочечные ПНЖК и среднецепочечные жирные кислоты.

ЩФ осуществляет гидролиз фосфорилированных соединений.

Расщепление белков начинается в желудке под действием пепсина, ни низкая кислотность желудочного сока у недоношенных не обеспечивает оптимальных условий для работы фермента. В ДПК активация проферментов поджелудочной железы трипсиногена, панкреатической эластазы происходит под действием кишечной энтеропептидазы.

Некоторое снижение расщепления белка у новорожденных, особенно недоношенных, компенсируется его хорошим всасыванием в неизменённом виде.

Другая особенность недоношенных детей - слабая координация моторики различных отделов ЖКТ, продвижение волны сокращений происходит в 2 раза медленнее, чем у взрослых.

Выбор смеси для недоношенных детей основывается на содержании белка и лактозы - чем меньше постконцептуальный возраст ребёнка, тем большее содержание белка и меньшее содержание лактозы должно быть в продукте.

По результатам катамнестического наблюдения за недоношенными детьми, получавшими различные виды питания оптимальная прибавка в весе и росте у детей, на вскармливании обогащенным грудным молоком и специализированными смесями для недоношенных. На втором месте по этому критерию - грудное молоко, на третьем - донорское молоко. Время, необходимое ребёнку к полному ЭП, на смесях для недоношенных детей больше, чем на грудном молоке. Формирование поливалентной аллергии при употреблении смесей и грудного молока равны. По неврологическому развитию дети, получавшие грудное молоко своей матери к 7-8 годам обгоняют детей, получавших донорское молоко, а дети, получавшие смеси для недоношенных, обгоняют получавших обычные адаптированные смеси.

Режим ЭП недоношенных детей

Методы вскармливания:

1. Кормление ч/з зонд показано детям, которые могу получать ЭП, но не могут сосать самостоятельно. Питание можно вводить болюсно или в режиме постоянной инфузии. Такой режим используется до достижения веса-1250-1500 г, после чего переходят на 3-х часовой интервал. Доношенные дети лучше усваивают питание через 3,5-4 часа.

Частая смена зонда может вызвать ряд проблем: неправильная постановка зонда в дыхательные пути, стимуляция ваго-вагальных рефлексов с развитием брадикардии и апноэ. Зондовое кормление показано при недоношенности до 34 недель, детям на ИВЛ, с апноэ и брадикардией. По данным последних исследований, безопасное увеличение объема питания в пределах 15-35 мл/кг/сут, если нет признаков нарушения толерантности к питанию. Детей массой 1500 г кормят каждые 3 часа, 1000-1500-каждые 2 часа, менее 1000-каждый час или в режиме постоянной инфузии.

Трофическое питание проводят с целью поддержания функции ЖКТ, для предотвращения атрофии слизистой кишечника и синдрома мальабсорбции, в режиме постоянной инфузии со скоростью 1 мл/ч.

Первое кормление недоношенных детей и новорожденных, перенесших интенсивную терапию, проводят после проверки проходимости пищевода и стабилизации дыхания.

2. Попытки кормить из бутылочки могут быть начаты с 33 недель, начиная с одного кормления в день. Недоношенные, перешедшие на кормление из бутылочки, требуют внимательного наблюдения. Если ребенок не сосет или возникает обструктивное апноэ, попытку необходимо отложить на несколько дней. После перехода на полное ЭП проводят оценку нутритивного статуса. Сосание требует на 4-17% больше энергии, чем зондовое питание.

3. Грудным молоком вскармливают недоношенных детей, достигших массы 1800 г, находящихся в удовлетворительном состоянии. Для стимуляции навыка сосания возможно ненутритивное прикладывание к груди или использование пустышки у детей, не вскармливаемых грудью. До выписки из стационара ребенок должен полностью перейти на самостоятельное сосание. Этот процесс стимулируют путем прикладывания к груди в первые 30 минут после рождения. Мать необходимо поддержать в решении кормить ребенка грудным молоком и создать ей условия, стимулирующие лактацию.

Контроль эффективности питания.

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

• строгий контроль индивидуальной переносимости объёма и состава вводимого питания;
• при невозможности ЭП необходимо использовать частичное ПП;
• переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляется постепенно под контролем усвоения ЭП (срыгивания, вздутие живота, застойное содержимое в желудке, частота и характер стула)

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие мероприятия:

• увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки;
• увеличение времени ведения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение в режиме инфузии;
• уменьшение концентрации и осмолярности вводимого питания путем разбавления водой, недостаток калорий восполняют ПП;
• уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических осложнений. Для здорового доношенного ребенка достаточно регулярного измерения массы и длины тела, окружности головы и оценки значений центильных кривых. У недоношенных детей контролируют вес ежедневно, а длину и ОГ еженедельно с учетом постконцептуального возраста. Состояние белкового обмена можно оценить по протеинам сыворотки, количеству мочевины и креатинина, минеральный обмен - по содержанию ионов в сыворотке и ЩФ.

Протокол питания

1. Энтеральное питание

Питание детей массой менее 750 г

- ввести назогастральный зонд (НГ) №3-4

- начать минимальное ЭП в первые 24-48 часов: 1 мл ч/з 4 часа

- начинать кормление с 2-3 суток – 20 мл/кг/сут микроструйно

- увеличиваем на 10-15 мл/кг/сут, после достижения объема 150 мл/кг сут и более,

переводим на дробное кормление.

- кормить смесью для недоношенных.

Питание детей массой 750-1000 г

- ввести НГ зонд № 3-4

- начать МЭП в первые 24-48 часов жизни: 1 мл каждые 2 часа

- начинать кормление с 2-3 суток – 20 мл/кг/сут микроструйно

- увеличиваем на 10-15 мл/кг/сут, после достижения объема 150 мл/кг сут и более,

переводим на дробное кормление.

- кормить смесью для недоношенных

Питание детей массой 1000-1500 г

- ввести НГ зонд № 3-4

- начать кормление в первые 24-48 часов жизни: 2 (менее 1250 г) или 3 мл каждые 3 часа

- увеличиваем на 16-24 мл/кг/сут

- кормить смесью для недоношенных

Ведение низкой толерантности к ЭП:

- снижение объема питания

- увеличение интервала между кормлениями

- пропуск 1 кормления

- изменение состава

- временный перевод на ПЭП – сутки и более

Отмена ЭП:

- НЭК

- шок – на 48 часов до достижения гемодинамической стабильности

- ОАП+индометацин на 1 сутки или на весь курс

Максимальный объем ЭП:

- 150-170 мл/кг

- 120 ккал/сут

1. Парентеральное питание

- начинается при стабильном состоянии, предпочтительно в первые сутки жизни

- аминокислоты в первые сутки – 1 г/кг, увеличиваем до 3,5 г/кг по 0,5 г/кг.

При повышении ЭП – доза снижается.

- глюкоза с первых суток 4-6 мг/кг/мин, при гипергликемии на дозе 6 мг/кг/мин-инсулин

- липиды, с 3 дня жизни – 1,0 г/кг-до 3 г/кг

- когда ЭП достигает 75% общего объема ПП отменяют