Обеспечение качества (Quality Assurance),

Решение этих задач возможно при внедрении нового подхода к управлению лечебно-диагностическим процессом, широко используемого в индустриальном производстве — системы всеобщего управления качеством. Для достижения прогресса в улучшении качества медицинской помощи необходимы согласованные усилия, как организаторов здравоохранения, так и практических врачей.

В зарубежной литературе можно встретить множество различных определений концепции обеспечения качества. Так, Donabedian определяет ее как «всю деятельность, направленную на обеспечение, поддержание и улучшение качества медицинской деятельности». Vuory считает, что «обеспечение качества означает фактическое его измерение с принятием мер в целях изменения производства медицинских услуг в желаемом направлении». Согласно определению Palmer, концепция качества - это «процесс измерения качества, оценки и анализа вскрытых недостатков и принятия системы мер по улучшению работы с последующим повторным измерением качества для того, чтобы определить, было ли достигнуто улучшение. Это систематическая, циклическая деятельность с использованием стандартов».

На сегодня большинство авторов сходятся в том, что в целом следует говорить не об одном общем для всех понятии «качество медицинской помощи» и искать для него наиболее точное словесное выражение, а использовать систему понятий и показателей, каждый из которых раскрывал бы ту или иную сторону общего понятия «медицинская помощь» применительно к конкретным условиям функционирования системы здравоохранения, а все они в совокупности создавали бы четкую картину состояния качества медицинской помощи на любом ее уровне.

Лучшей на настоящий момент методической базой повышения эффективности и качества системы здравоохранения в большинстве стран признана методология управления качеством медицинской помощи. Европейское бюро ВОЗ издало документ «Основы для разработки национальных стратегий по усовершенствованию качества в системах здравоохранения», в котором анализируется опыт стран по созданию систем управления качеством.

Развитые страны с учетом возможностей и национальных особенностей при реформировании и реорганизации своих систем здравоохранения используют различные технологии и методики, объединенные под одним общим названием - управление качеством. Это такие подходы, как Слайд 3:

Обеспечение качества (Quality Assurance),

Всеобщее управление качеством (Total Quality Management),

Непрерывное улучшение качества (Continues Quality Improvement),

Концепцию непрерывного улучшения качества, как новую философию управления разработал американский специалист в области качества Деминг. Основным принципом этой философии является стремление к постоянному усовершенствованию продукции или услуг. Однако, как показано в работах Деминга, реализация поставленной цели невозможна без формирования и постоянной поддержки в людях высокого уровня мотивации и удовлетворенности своей работой.

Непрерывное улучшение качества медицинской помощи как стратегия сосредоточивает свое основное внимание на следующих основных функциях управления в работе медицинских организаций: Слайд 5

на обеспечении ожидаемого и достижимого на современном этапе развития здравоохранения и в пределах доступных ресурсов уровня качества (степени удовлетворения потребности),

на улучшении лечебно-диагностического и технологического процессов, если результаты неудовлетворительны, поддержании достигнутого уровня, если результаты удовлетворительны — контроль качества,

на постоянном совершенствовании качества,

на непрерывном снижении цен на медицинские услуги за счет борьбы за бездефектную работу,

на активном вовлечении всех сотрудников и эффективном использовании их знаний, на руководстве через конкретный положительный или отрицательный пример и управлении через свершившийся факт.

Профессиональная модель исторически сложилась как форма управления качеством в стационаре, где критерием качества являлся индивидуальный профессиональный уровень с использованием сложных инструментов. Основанная только на интуитивном мышлении врача, данная модель оказалась слабо эффективной в условиях оказания высокотехнологических видов медицинской помощи, требующих скоординированного участия большого числа специалистов и повышения интеллектуальности врачебной работы. В данной модели не учитывается экономическая составляющая качества, а оценка результатов проводится самими лечащими врачами. Оценка качества лечения лежит при этом только в плоскости профессиональной экспертизы.

Бюрократическая модель управления основана на аудиторном принципе - стандартизации объемов работы и результатов медицинской помощи. В системе управления используют приказы, распоряжения и методологию повсеместного контроля. Вместе с тем ей присуща вся атрибутика профессиональной модели управления. Данная модель управления используется в настоящее время во многих учреждениях страны. Несомненно, внедрение бюрократической модели, основанной на стандартизации объемов и результатов медицинской помощи, является прогрессивным шагом в работе по улучшению качества медицинской помощи, однако при ее использовании не участвуют вспомогательные и хозяйственные службы медицинских учреждений, органы управления здравоохранением, рядовые медицинские работники. В этих случаях вопросами качества медицинской помощи занимаются представители администрации и руководители лечебно-диагностических подразделений, от правильного взаимодействия которых существенно зависит качество.

Индустриальная модель. Основой современной модели управления качеством является модель Деминга, которая основана на трех основных принципах: процессном подходе, непрерывном повышении качества, участии в процессе управления качеством всего персонала и самоконтроле ключевых этапов процесса. Для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия не на проверке индивидуального выполнения, а на управлении процессами, выявлении отклонений и анализе их причин. Это позволяет управлять достижением клинических результатов, не завышать стоимость медицинской помощи, повышать степень удовлетворенности медицинского персонала своей работой и пациентов полученной медицинской помощью.

По мнению ряда исследователей, в связи с существованием многочисленных отрицательных системных (правовых, финансовых, организационных) факторов оптимальной является модель, основанная на сочетании отдельных элементов всех трех систем управления качества медицинской помощи. Главным же условием дальнейшего широкого распространения наиболее эффективных моделей непрерывного повышения качества остается создание государственных механизмов стимулирования качественной работы.

Таким образом, система управления или менеджмента качества подразумевает наличие систематически планируемых и осуществляемых действий, направленных на наибольшее воспроизведение потребительских свойств при выполнении каждого элемента работ или услуг. Система менеджмента качества является цикличной, в начале каждого цикла производится оценка возможностей удовлетворения ожиданий потребителя, разрабатываются технологии, выполняются работы и проводится оценка

эффективности. На основе оценки результатов вновь планируются изменения в ресурсах и в технологиях. В рамках системы менеджмента качества появляется учет мнения потребителя, выявление отклонений от стандарта, анализ причин этих отклонений, поощрение отличившихся в лучшую сторону (создание положительной мотивации взамен отрицательной, использующейся в системе контроля качества, где выявление отклонений от заданных параметров качества наказывается административно или экономически). Важнейшим элементом системы непрерывного повышения (обеспечения) качества является повсеместное, на каждом рабочем месте, проведение мероприятий с целью повышения эффективности и результативности деятельности.

Роль государства в российском здравоохранении в вопросах обеспечения качества медицинской помощи носит ограниченный характер, обеспечение качества медицинской помощи пока не стало обязательным, нормативным. Обязательный контроль на государственном уровне осуществляется только за общим характером качества медицинской помощи (например, действие целевых федеральных программ, производство лекарственных препаратов, государственный и вневедомственный контроль качества оказываемых услуг и т.д.), и здесь работу по обеспечению качества медицинской помощи нельзя назвать систематической. Поэтому в настоящее время начальная инициатива организации мероприятий по обеспечению качества уже исходит от самих профессиональных работников. Эта деятельность является, по сути дела, факультативной, но не обязательной. Опыт применения методологии и подходов к управлению качеством медицинской помощи в ряде ЛПУ России позволяет сделать заключение о том, что их использование должно стать неотъемлемой частью концепции управления качеством в здравоохранении.

Но, несмотря на активную позицию государства, направленную на модернизацию здравоохранения, формирование здорового образа жизни, повышение рождаемости, снижение смертности, на сегодняшний день имеет место общая неудовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи.

Для создания качественного обслуживания (услуги) необходимо выявить потребности, которые предполагается удовлетворить медицинской помощью или отдельной медицинской услугой, и их характеристики.

Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи: Слайд 7

· доступность;

· межличностные взаимоотношения;

· непрерывность;

· безопасность;

· соответствие ожиданиям пациентов.

 

Доступность медицинской помощи означает, что она не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием до медицинского учреждения, временем в пути и другими обстоятельствами, которые могут препятствовать пациенту в получении необходимой помощи. Экономическая доступность определяется возможностью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от материального положения больного. Социальная доступность относится к восприятию медицинской помощи в свете ценностного отношения пациента к своему здоровью, его вероисповедания и прочего. Например, служба планирования семьи может быть не востребована пациентами, как противоречащая их нравственным ценностям и религии. Организационная доступность подразумевает оптимизацию в работе отдельных медицинских служб. Например, часы работы поликлиники должны предоставлять возможность обращения в удобное для пациентов время, недостаточное количество вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня. Языковая доступность означает использование в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Межличностные взаимоотношения. Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденциальности, взаимного уважения и доверия. Важными элементами этих взаимоотношений являются искусство врача слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение.

Непрерывность. Эта характеристика означает, что пациент получает необходимую медицинскую помощь без задержки и неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, соблюдая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на конечные результаты лечения.

Безопасность. Как одна из характеристик качества, безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача пациенты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противоэпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны оцениваться с учетом потенциальных рисков.

Соответствие ожиданиям пациентов. Действующая система здравоохранения должна, прежде всего, отвечать ожиданиям пациентов в получении качественной медицинской помощи. Для пациента в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она адекватна его состоянию, отвечает ожиданиям и является своевременной. Немаловажную роль играет соблюдение принципов деонтологии со стороны медицинского персонала. Пациенты чаще всего обращают внимание на такие важные характеристики качества медицинской помощи как ее доступность, непрерывность, взаимоотношения с медицинским персоналом. Однако необходимо учитывать, что пациенты не всегда в состоянии адекватно оценить оказанную им медицинскую помощь и профессиональную компетентность персонала.

Таким образом, медицинская помощь должна быть оказана с максимально возможным эффектом (то есть ее результаты должны максимально соответствовать научно прогнозируемым), при этом — иметь минимальную стоимость, быть обоснованной, законной, соответствовать ожиданиям пациента и инвесторов и распределяться по справедливости.

 

В настоящее время Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. дает следующее определение качеству медицинской помощи: Слайд 8

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

 

По данным многих авторов, 85-95% проблем качества обусловлены дефектами самой системы производства, и только незначительная их часть (5-15%) может быть устранена путем улучшения работы конкретного сотрудника или администратора. Таким образом, для улучшения качества необходимо совершенствовать всю систему здравоохранения, процессы и методы работы всех лечебно-профилактических учреждений, прекратив затрачивать усилия на наказания, угрозы, призывы. Лидеры организации должны изучить все виды оказываемой медицинской помощи, научиться выявлять наиболее характерные отклонения в организации лечебно-диагностического (профилактического) процесса для предупреждения этих отклонений в будущем. Установление контроля над отклонениями делает возможным управление результатом.

 

Донабедиан выделил три главных направления работы по обеспечению качества медицинской помощи: совершенствование структуры, процесса и результата. Взаимосвязь структуры, процесса и результата получала название «триады Донабедиана». Слайд 9

Качество структуропределяется по отношению к системе здравоохранения в целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному подразделению, конкретному медицинскому работнику. Этот компонент качества обеспечивается такими параметрами, как состоянием зданий и сооружений, в которых функционирует медицинское учреждение, профессиональной компетенцией медицинских работников, техническим состоянием медицинского оборудования и санитарного транспорта, соответствием лекарственных препаратов и лечебного питания установленным стандартам и др. Определяющей в перечне этих параметров является профессиональная компетенция медицинских работников, которая по отношению к каждому сотруднику оцениваются как сумма теоретических знаний и практических навыков выполнения медицинских стандартов. Если говорить о компетенции руководителя, то это, прежде всего, профессиональные навыки в принятии эффективных управленческих решений, направленных на достижение поставленных целей. Для врачей — это знания, навыки и искусство профилактики заболеваний, постановки диагноза, лечения больного. Набор профессиональных навыков вспомогательного персонала зависит от конкретно занимаемой должности. Например, профессионально подготовленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента. Недостаток профессиональной компетенции может выражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках, снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента.

Качество технологии характеризует все этапы процесса оказания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи и правильности выбора тактики лечения больных. Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больному было затрачено ресурсов больше, чем предусмотрено действующими медико-экономическими стандартами, — такая помощь не будет признана качественной, даже в случае достижения ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов.

Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют ожидаемым (плановым). Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, ко всем больным медицинского учреждения, к населению в целом. Анализ качества результата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидаемым, с учетом клинического диагноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может являться его полное выздоровление с нормализацией всех данных клинико-биохимических, функциональных и других видов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности. При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода госпитализации: "выздоровление", "перевод", "смерть". В настоящее время стационары перешли к новой, более дифференцированной системе оценки исходов лечения, в которой выделяют: "выздоровление", "улучшение", "без перемен", "ухудшение", "перевод", "смерть". По завершении амбулаторно-поликлинического лечения больного возможными исходами являются: "выздоровление", "ремиссия", "госпитализация", "перевод в другое медицинское учреждение", "инвалидизация", "смерть". Качество результата по отношению ко всем больным медицинского учреждения следует оценивать за какой-либо конкретный период времени (чаще за год). В практике лечебно-профилактических учреждений для оценки качества результата по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частота послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результата по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здоровья.

Все компоненты качества связаны между собой и оказывают друг на друга влияние. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятным результатам лечения. Вместе с тем высокий уровень структурного качества — только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата.

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации своим Приказом от 7 июля 2015 г. N 422ан В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" утвердило

Врачебная ошибка Слайд 12

Доподлинно известно и доказано, что всю нашу сознательную жизнь нас сопровождают ошибки, на которых мы учимся. Первый рейхсканцлер Германии Бисмарк утверждал, и не без основания, что «на своих ошибках учатся только дураки, остальные - на чужих». В любой профессиональной области встречаются ошибки, они допустимы, однако ошибки в медицине - это особые ошибки.

Ошибка в медицине - это жизнь человека, и эту жизнь никто не имеет права отобрать, а особенно медики, которые по роду службы обязаны ее сохранять, используя накопленный опыт и знания.

Американцы невесело шутят: люди в белых халатах в 9 тысяч раз опаснее пистолета. В США работают 700 тыс. врачей и ежегодно регистрируется около 1500 смертей, связанных с врачебными ошибками. В то же время на руках находится 80 млн. единиц огнестрельного оружия. И каждый год фиксируется около 1200 смертей, связанных с его применением. Поскольку далеко не у каждого есть пистолет, а лечатся абсолютно все, американцы пришли к такому неутешительному выводу. Разумеется, это всего лишь черный юмор, но родился он не случайно. Ежегодно врачебные ошибки обходятся бюджету США в 29 млрд. долларов. С завидным постоянством правительство страны заявляет о необходимости комплексного анализа каждого случая, а тем временем активисты издали даже целую книгу врачебных ошибок. В России официальной статистики медицинских ошибок не существует.

Понятие «врачебные ошибки» и меры ответственности за них в ходе истории человечества менялись. В Римском праве широко применялось понятие «ошибки», в т.ч. и в отношении к врачебной деятельности. К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи. В 19 в. прогрессивные врачи видели в анализе и изучении врачебной ошибки действенный путь к совершенствованию медицины. Н.И. Пирогов писал, что каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих.

Каждый второй россиянин, которому приходилось лечиться, сталкивается с врачебными ошибками. Таковы результаты соцопроса. Более того, сами медики признают: едва ли не каждый третий диагноз в России ставится неверно, качество лечения нередко не выдерживает никакой критики.

Пациенты среди причин врачебных ошибок чаше всего называют непрофессионализм врачей. Каждый третий считает, что врачи "перестали идти в медицину по призванию", отсюда и все беды. Некоторые респонденты убеждены, что бесплатная медицина не может быть качественной в принципе. В какой-то степени оправдывают промахи врачей лишь один из десяти пациентов, помня о том, что больницам не хватает качественного оборудования и лабораторной базы, что медики загружены сверх всякой меры и, в конце концов, "врачи тоже люди и в принципе имеют право на ошибку".
Тем не менее все рассуждения сходят на нет, когда человек или его близкие страдают из-за некомпетентности или невнимательности, а иногда элементарного равнодушия врача.

Говорить об ошибках вообще трудно, особенно медицинских. Это связано с тем, что последствия в работе врача особенно серьёзны: это и недееспособность, и инвалидность, и даже смерть. Рассматривая проблему врачебных ошибок, хотелось бы выделить некоторые основные положения:

1. В мире не существует единого общепринятого определения врачебной ошибки. А оно должно быть, потому что медицина — не математика, ошибки в ней случаются.

Виды диагностических ошибок

- по заболеваниям и осложнениям: по основному, конкурирующим и сочетанным заболеваниям; по сопутствующим и фоновым заболеваниям; по осложнениям заболеваний и лечения.

- по качеству и формулировке диагнозов: неустановленный (отсутствие диагноза при наличии заболевания); ложный (наличие диагноза при отсутствии заболевания); неправильный (несовпавший при наличии другого заболевания); ошибочный (названного искомого заболевания нет); просмотренный (искомое заболевание не названо); несвоевременный (поздний, запоздалый); неполный (не названы нужные компоненты диагноза); неточный (плохая формулировка и редакция); непродуманный (неудачные интерпретация и расстановка компонентов диагноза.

- по расхождению исходного и заключительного диагнозов на этапах наблюдения: внебольничных и клинических диагнозов; до- и послеоперационных, клинических и патологоанатомических диагнозов.

Виды лечебных ошибок

- Общие: непоказанное, неправильное, недостаточное, избыточное, запоздалое лечение; неправильная и несвоевременная коррекция метаболизма (водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, углеводного, белкового и витаминного обменов); неправильный и несвоевременный выбор и дозировка медикаментов, физиотерапевтических процедур и лучевой терапии; назначение несовместимых сочетаний и ошибочное применение препаратов, неправильное диетическое питание.

- Тактические: от запоздалой и неполноценной первой помощи и реанимации, неправильной транспортировки, необоснованных и несвоевременных показаний к операции; недостаточной предоперационная подготовки, неправильного выбора обезболивания и оперативного доступа, неполноценной ревизии органов; неверной оценки резервных возможностей организма, объема и метода операции, последовательности ее основных этапов, недостаточного дренирования раны и т.п.

- Технические: недостатки асептики и антисептики (например, плохая обработка операционного поля, дополнительное инфицирование), неудовлетворительная декомпрессия застойного содержимого полых органов, образование щелей, закрытых и полузакрытых пространств, плохой гемостаз, несостоятельность лигатур и швов, случайное оставление инородных тел в ране, неудачное размещение, сдавление и плохая фиксация тампонов и дренажей и т.п.

Виды организационных ошибок

- административные ошибки, от нерационального планирования больницы, до недостаточного контроля качества и эффективности лечебной работы.

- документационные: неправильное оформление протоколов операции, справок, выписок из историй болезни, больничных листков; недочеты и пробелы в оформлении амбулаторных карт, историй болезни, операционного журнала; неполноценные регистрационные журналы и прочее.

- деонтологические, вызванные неправильными взаимоотношениями с больными; плохим контактом с их родственниками и т.п..

Так, действия врача могут быть квалифицированы ч. 2 ст. 109 УК РФ, если он причинил смерть пациенту по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Самым строгим наказанием за данное преступление является лишение свободы на срок до трех лет с лишением права заниматься медицинской деятельностью на тот же срок или без такового.

Например, Кузьминский районный суд г. Москвы 16 мая 2011 г. признал виновной в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей участковую медсестру. Суд установил, что, находясь при исполнении своих профессиональных обязанностей, она проявила небрежность и невнимательность, дважды ввела малолетнему ребенку лекарственный препарат со значительным превышением максимально допустимой для детей дозы. В результате этих действий ребенок в тот же день скончался от острого отравления, вызванного передозировкой лекарственного препарата (кассационное определение Московского городского суда от 20.06.2011 по делу №22-8261).

Если врач причинил тяжкий вред здоровью пациента по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, то он может быть привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 118 УК РФ. Максимальное наказание составляет в этом случае до одного года лишения свободы с лишением права заниматься медицинской деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Так, приговором мирового судьи Нижегородского района г. Нижнего Новгорода от 21.10.2009 врач был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, и приговорен к 6 месяцам лишения свободы условно. В результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей врачом-анестезиологом-реаниматологом пациентке при интубации трахеи в результате воздействия интубационной трубки был причинен разрыв задней стенки трахеи. Данное телесное повреждение по признаку опасности для жизни квалифицируется как тяжкий вред здоровью (определение Нижегородского областного суда от 23.03.2010 по делу №33-2395/2010).

Помимо указанных составов преступлений видами уголовно-наказуемых медицинских ошибок являются:

заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ);

незаконное производство аборта, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью (ч. 3 ст. 123 УК РФ);

неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ). Для наличия данного состава достаточно причинения по неосторожности вреда здоровью средней тяжести. В случае причинения по неосторожности смерти или тяжкого вреда здоровью в деянии врача усматривается квалифицированный состав (ч. 2 ст. 124 УК РФ);

осуществление частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч. 1 ст. 235 УК РФ). То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть пациента, наказуемо по ч. 2 ст. 235 УК РФ;

Халатность (неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе), повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека (ч. 2 ст. 293 УК РФ).

Важно, что после возбуждения уголовного дела и до окончания судебного следствия потерпевший может заявить гражданский иск, т.е. потребовать возмещения имущественного вреда, причиненного преступлением, а также компенсации морального вреда. Если пациент таким правом не воспользовался, то после вынесения обвинительного приговора в отношении врача требование о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, а также о компенсации морального вреда можно предъявить в порядке гражданского судопроизводства. Согласно ч. 2 ст. 306 УПК РФ суд отказывает в удовлетворении гражданского иска, если врача не признают виновным в совершении преступления.

Медицинский риск

В соответствии со ст. 41 УК РФ обстоятельством, исключающим уголовную ответственность лица, может стать обоснованный риск. Его разновидностью является медицинский риск, который возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Для признания такого риска правомерным необходимо обязательное соблюдение следующих условий:

риск должен быть направлен на достижение общественно полезной цели (например, стремление сохранить жизнь или здоровье пациента);

такая цель не может быть достигнута иными методами, не связанными с риском. При наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать лечение, не связанное с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту;

Если вред был причинен при указанных обстоятельствах правомерного риска, то в действиях не будет состава преступления. Если же условия правомерности не будут соблюдены, что повлечет наступление вредных для жизни и здоровья пациента последствий, то при наличии вины врач может быть привлечен к уголовной ответственности.

 

Решение этих задач возможно при внедрении нового подхода к управлению лечебно-диагностическим процессом, широко используемого в индустриальном производстве — системы всеобщего управления качеством. Для достижения прогресса в улучшении качества медицинской помощи необходимы согласованные усилия, как организаторов здравоохранения, так и практических врачей.

В зарубежной литературе можно встретить множество различных определений концепции обеспечения качества. Так, Donabedian определяет ее как «всю деятельность, направленную на обеспечение, поддержание и улучшение качества медицинской деятельности». Vuory считает, что «обеспечение качества означает фактическое его измерение с принятием мер в целях изменения производства медицинских услуг в желаемом направлении». Согласно определению Palmer, концепция качества - это «процесс измерения качества, оценки и анализа вскрытых недостатков и принятия системы мер по улучшению работы с последующим повторным измерением качества для того, чтобы определить, было ли достигнуто улучшение. Это систематическая, циклическая деятельность с использованием стандартов».

На сегодня большинство авторов сходятся в том, что в целом следует говорить не об одном общем для всех понятии «качество медицинской помощи» и искать для него наиболее точное словесное выражение, а использовать систему понятий и показателей, каждый из которых раскрывал бы ту или иную сторону общего понятия «медицинская помощь» применительно к конкретным условиям функционирования системы здравоохранения, а все они в совокупности создавали бы четкую картину состояния качества медицинской помощи на любом ее уровне.

Лучшей на настоящий момент методической базой повышения эффективности и качества системы здравоохранения в большинстве стран признана методология управления качеством медицинской помощи. Европейское бюро ВОЗ издало документ «Основы для разработки национальных стратегий по усовершенствованию качества в системах здравоохранения», в котором анализируется опыт стран по созданию систем управления качеством.

Развитые страны с учетом возможностей и национальных особенностей при реформировании и реорганизации своих систем здравоохранения используют различные технологии и методики, объединенные под одним общим названием - управление качеством. Это такие подходы, как Слайд 3:

Обеспечение качества (Quality Assurance),