Граждане в системе медицинского страхования

Гражданин – застрахованное физическое лицо. Граждане Российской Федерации имеют в системе медицинского страхования право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор страховой медицинской организации;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Для того чтобы медицинское страхование действительно было гарантированным источником финансирования здравоохранения, необходимо иметь платежеспособных страхователей.

Страхователь – один из субъектов медицинского страхования, уплачивающий взнос на обязательное и/или ДМС. В соответствии со статьей 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователями при обязательном медицинском страховании для неработающего населения являются органы исполнительной власти, к которым относятся правительства субъектов Федерации, органы управления республик, краев, областей, местная администрация, для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации), а для лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и лиц свободных профессий – их личные средства.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или/и работодатели предприятия, представляющие интересы граждан. Права предприятия-страхователя, участвующего в ДМС, заключаются в следующем:

· привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников, а в настоящее время и на осуществление ДМС в пределах 1 % себестоимости продукции, товаров, услуг; страхователь обязан заключать договор ОМС со страховщиком страховой медицинской организации;

· внесение страховых взносов в порядке, установленном законом и договором ДМС;

· осуществление мер по устранению неблагоприятных факторов, воздействующих на здоровье граждан, предоставление страховой медицинской организации информации о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.

В соответствии с постановлением Правительства России от 5 августа 1992 г. взнос работодателей на ОМС работников включается в себестоимость продукции, товаров, услуг. ДМС может осуществляться только за счет прибыли, и с января 1996 г. взнос застрахованного включается в счет 1 % себестоимости продукции, товаров, услуг. Из этого следует, что взнос на ОМС, как и на другие виды социального страхования, является обязательным целевым налогом и гарантирован, а взносы на ДМС нельзя считать гарантированными.

Важнейшим вопросом организации ОМС является обеспечение определенного порядка уплаты страховых взносов. Платежи на ОМС неработающего населения производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах бюджетов здравоохранения. Взнос на ОМС устанавливается органами государственной власти в процентах к фонду оплаты труда, а страховые тарифы на ДМС определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском. Взнос, необходимый для оплаты медицинских услуг, включенных в программу ОМС, зависит от стоимости этих услуг в учреждениях здравоохранения и от численности и состава населения, состояния его здоровья.

Страховательимеет право на:

- участие во всех видах медицинского страхования (ОМС и ДМС, в том числе коллективное, индивидуальное);

- свободный выбор страховой медицинской организации;

- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при ДМС в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

- заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые взносы в порядке, установленным Законом и договором медицинского страхования;

- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

За уклонение предприятия-страхователя от обязанностей по ОМС соответствующего контингента он в судебном порядке подвергается штрафу в размере, соответствующем страховому взносу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от финансовых обязательств по медицинскому страхованию.

Расчеты отдельных территорий России показали, что для обеспечения населения медицинскими услугами в полном объеме взносы на ОМС должны составлять от 7,0 до 18,0 % от фонда оплаты труда, в среднем по стране – 10,0 – 11,0 %. Взносы же, установленные в 1993 г. на все виды социального страхования, составили 39,0 % фонда оплаты труда, в том числе на ОМС – только 3,6 % фонда оплаты труда, на временную нетрудоспособность - 5,4 %, в фонд занятости – 2,0 %, в пенсионный фонд – 28,0 %. Кроме того, сами работники должны были платить в пенсионный фонд 1 % заработка, а позднее выплаты в фонд занятости были установлены в размере 1,5 % фонда оплаты труда. Взносы уплачиваются всеми плательщиками ежемесячно. Учет взносов и контроль за их поступлением осуществляют совместно органы Государственной налоговой службы и фонды ОМС.

Таким образом, хотя правовая система для отчисления средств на ОМС была создана, реальной экономической основы для этого вида страхования пока нет, поскольку взнос 3,6 % к фонду оплаты труда недостаточен для решения проблем ОМС и может быть использован только на первом этапе создания системы организации медицинского страхования.

К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся фонды ОМС.

Фонды ОМС – это самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и правительством РФ.

Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

В феврале 1993 г. парламент Российской Федерации принял ряд документов, позволяющих приступить к созданию организационной системы ОМС. Были утверждены положения о Федеральном и Территориальных фондах ОМС. В соответствии с принятыми документами страховщиками в системе ОМС являются фонды ОМС и страховые медицинские организации. В свою очередь фонды ОМС подразделяются на Федеральный фонд ОМС и Территориальные фонды (их филиалы и отделения).

Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, самостоятельным юридическим лицом и подотчетен парламенту и Правительству. Руководство деятельностью Федерального фонда ОМС осуществляет Правление, в которое входят представители Минздрава РФ, других государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Председатель правления избирается (обычно это министр здравоохранения или заместитель министра).

Исполнительный директор Федерального фонда ОМС назначается Правительством РФ, формирует исполнительную дирекцию, которая осуществляет все руководство деятельностью фонда в период между заседаниями правления, решает все вопросы, кроме входящих в исключительное ведение правления. Отчеты фонда предоставляются парламенту и Правительству России.

Территориальный фонд ОМС организуется субъектами Российской Федерации в соответствии с Положением о территориальном фонде ОМС. Задачи фонда аналогичны задачам Федерального фонда и заключаются в том, чтобы быть распределительно-финансовым и контрольным органом, т. е. получать в соответствии с законом страховые средства, распределять их на оказание медицинской помощи, контролировать их использование лечебно-профилактическими учреждениями по договорам.

Руководство деятельностью территориального фонда осуществляет правление, состоящее из представителей государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Председатель правления избирается. В перерывах между заседаниями правления работой фонда руководит исполнительная дирекция, которую формирует исполнительный директор, назначаемый главой администрации.

Для выполнения своих задач территориальные фонды ОМС могут организовывать филиалы или отделения в городах и районах, работающие в соответствии с Положением, утвержденным исполнительным директором территориального фонда.

В течение переходного периода при отсутствии страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на право проведения ОМС, территориальные фонды и их филиалы могут выполнять функции страховщика при проведении ОМС и в этом случае становятся его основными организаторами.

Таким образом, в России, как и в других странах, государство берет под свой контроль организацию ОМС как части социального страхования населения.

Помимо фондов, страховщиками являются и страховые медицинскиеорганизации (СМО), которые создаются в двух формах: товарищества с ограниченной ответственностью и акционерного общества в качестве страховщиков в организации не только добровольного, но и обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации проходят достаточно длительный организационный этап, включающий оформление учредительных документов, получение лицензии, подбор кадров и заключение контрактов с сотрудниками, выбор партнеров (страхователей и медицинских учреждений), разработку страховых программ, страховых тарифов, согласование цен на медицинские услуги, системы контроля качества, заключение договоров с партнерами, выдачу страховых полисов застрахованным. Страховые организации имеют определенную структуру, которая зависит от того, осуществляют ли они только ДМС или участвуют в ОМС.

Деятельность страховых компаний, занимающихся ДМС, в основном ориентирована на получение прибыли, хотя их деятельность может приносить немалую пользу и развитию здравоохранения в условиях рыночных отношений. Одним из негативных моментов в работе коммерческих страховых организаций является отбор выгодных контингентов застрахованных, богатых страхователей, медицинских учреждений, обеспечивающих наиболее качественные услуги.

Страховщик – страховая медицинская организация (компания), представляет собой специализированное независимое страховое общество, являющаяся юридическим лицом с любой формой собственности и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний, а при их акционерной форме собственности и организации могут иметь не более 10 % акций. Эта мера является антимонопольной, обеспечивает независимость субъектов страхования

В соответствии с законом страховые медицинские организации имеют право:

· свободно выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

· участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

· устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

· принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховые медицинские организации обязаны:

· осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

· заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;

· заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями;

· с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю (при групповом страховании) или застрахованному страховые медицинские полисы;

· осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

· контролировать объем, сроки, качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

· защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые медицинские организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.

Кроме перечисленных прав и обязанностей для страховых медицинских компаний как субъектов хозяйственной деятельности действующим законодательством предусмотрены многие другие права и обязанности.

Важную роль по защите интересов населения при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, в должностные обязанности которых входит контроль, оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая в соответствии с договором ОМС или ДМС.

Эксперты имеют право:

- проводить экспертизу на местах;

- иметь доступ к различным источникам медицинской информации, включая данные патологоанатомических вскрытий для проведения экспертизы объема и качества медицинской помощи;

- вести личные беседы с пациентами, их родственниками и медицинскими работниками по фактам проводимой экспертизы;

- подписывать счета медицинских учреждений;

- оформлять и предъявлять претензии к медицинскому учреждению и конкретному медицинскому работнику;

- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд;

- по согласованию с руководством страховых медицинских организаций приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов;

- эксперты имеют право обжаловать действия администрации страховой медицинской организации.

Эксперты обязаны:

- осуществлять текущую выборочную экспертную проверку страховых случаев в медицинских учреждениях с целью выявления сроков, объема и качества оказываемых медицинским учреждением услуг, условиями договора на оказание лечебно-профилактической помощи;

- осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или его родственниками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое медицинское учреждение;

- в установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских учреждений, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг;

- при наличии нарушений условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг участвовать в подготовке претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреждений к имущественной или иной ответственности;

- анализировать и обобщать состояние дел по обеспечению необходимого объема, сроков и качества оказываемой медицинской помощи с целью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения;

- в особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или родственников, осложнение заболевания) привлекать к экспертизе независимых экспертов;

- нести ответственность за компетентность заключения.

Экспертное заключение предоставляется экспертом не позднее 3-х дней с момента окончания проверки. Срок проверки по жалобе не должен превышать 15 дней со дня поступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.

К исполнителям медицинских услуг в системе медицинского страхования относятся медицинские учреждения – имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, в которых оказывается медицинская помощь, а также лица, осуществляющие индивидуально или коллективно, медицинскую деятельность. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке.Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями и работают в соответствии с ними. Содержанием договора определяются права и обязанности учреждения. Для работы в условиях медицинского страхования необходимы лицензирование и аккредитация медицинских учреждений независимо от формы их собственности. Каждое лечебно-профилактическое учреждение должно получить лицензию на осуществление определенных видов деятельности и услуг. По заявлению учреждения лицензированию может подвергаться учреждение в целом, его отдельные подразделения или виды деятельности.

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). Территориальная лицензионная комиссия образуется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением о лицензировании медицинских учреждений и предприятий в системе медицинского страхования граждан Российской Федерации и нормативными документами органов управления здравоохранением территорий.

Медицинское учреждение, желающее пройти лицензирование за месяц до начала работы комиссии, представляет необходимые документы, позволяющие оценить материально-техническую базу учреждения, его оснащенность, кадровый состав, уровень квалификации персонала. В перечень обязательных документов лицензионной комиссии входит программа проведения экспертизы по лицензированию лечебно-профилактических учреждений. С этой программой может заранее познакомиться лечебно-профилактическое учреждение. Кроме того, медицинское учреждение подает заявление установленной формы, в котором указывает виды медицинской помощи, на которые оно хочет получить лицензию. К заявлению прилагаются определенные документы: копия устава или положения учреждения, копия ордера или договора об аренде помещения, заключение государственного санитарного надзора, заключение государственного пожарного надзора, отчет о состоянии техники безопасности, заключение об эксплуатации здания, финансовый отчет за последний год, годовой отчет учреждения за три последних года.

Рабочая группа экспертов лицензионной комиссии в течение месяца изучает деятельность медицинского учреждения. В качестве основных показателей деятельности учреждения используют такие, как полнота выполнения заявленных видов деятельности, обеспеченность кадрами, их квалификационная характеристика, уровень оснащенности медицинского учреждения и удовлетворенность населения предоставляемой медицинской помощью. Рабочая группа экспертов может рекомендовать выдать лицензию на срок не более 5 лет; условно лицензировать отдельные виды деятельности; отказать в лицензировании и дать рекомендации по дальнейшей деятельности учреждения. Окончательное решение о выдаче лицензии принимается на заседании лицензионной комиссии, и при положительном решении медицинское учреждение получает лицензию в десятидневный срок. По истечении срока действия лицензии процедура лицензирования повторяется в установленном порядке.

При проведении лицензирования медицинское учреждение имеет право:

· получать всю необходимую информацию о проведении лицензирования;

· оспаривать решение территориальной лицензионной комиссии в республиканской комиссии, решение которой является окончательным;

· проходить повторное лицензирование;

· по согласованию с комиссией увеличивать сроки лицензирования;

· приглашать на процедуру лицензирования независимых экспертов с правом совещательного голоса.

В обязанности медицинского учреждения при проведении лицензирования входит: в установленные сроки подавать заявку и необходимые документы на проведение лицензирования; нести административную ответственность за достоверность сведений в документах, представленных для лицензирования; создавать условия для проведения экспертизы; обеспечивать представительство учреждения на заседании лицензионной комиссии. При несогласии с решением лицензионной комиссии медицинское учреждение в течение 15 дней вправе обратиться в республиканскую лицензионную комиссию.

Получение лицензии позволяет медицинскому учреждению заключать договор со страховой медицинской организацией на оказание медицинской помощи по программам ОМС и получать от них соответствующую оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным.

Лицензирование медицинских учреждений должна дополнять их аккредитация. Аккредитация – определение соответствия медицинских учреждений профессиональным стандартам. Аккредитации, как и лицензированию, по закону подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов и учреждений здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских учреждений. Аккредитованному медицинскому учреждению органами исполнительной власти выдается сертификат – документ, подтверждающий качество услуг и повышающий конкурентоспособность в условиях рынка медицинских услуг.

В связи с тем, что определенные виды деятельности лицензионных и аккредитационных комиссий совпадают, администрация отдельных территорий принимает решения о создании совместных лицензионно-аккредитационных комиссий. Аккредитационные комиссии на федеральном уровне не создаются, поэтому споры разрешаются третейским судом аккредитационных комиссий других территорий.

По лицензии медицинские учреждения реализуют программы ДМС без ущерба для программ ОМС.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Заключение медицинским учреждением договора со страховой компанией не означает необходимости прекращения других источников финансирования.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Важнейшими вопросами организации работы в условиях медицинского страхования являются: заключение договоров, определение цены на медицинские услуги, контроль их качества и защита прав субъектов медицинского страхования.

Функционирование системы медицинского страхования строится на положениях законов и на договорных отношениях между участниками системы. При этом используются следующие виды договоров:

1. Договор обязательного медицинского страхования, заключаемый между страховой медицинской организацией и страхователем (организацией, предприятием, учреждением), зарегистрированным в территориальном фонде ОМС и обязанном отчислять взносы на нужды страхования. Договор страхования определяет и регулирует условия предоставления и оплаты медицинской помощи.

2. Медицинские учреждения реализуют свою деятельность в системе медицинского страхования на основе договоров со страховыми компаниями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованному контингенту. Это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования. Взаимоотношения определяются условиями договора. Договор должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон и иные условия. При необходимости в договор могут включаться другие условия, не противоречащие закону. Условием заключения договора между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией является наличие у каждой из сторон лицензии. В соответствии с лицензией страховая медицинская организация имеет право на заключение с медицинским учреждением договора на оказание медицинских услуг застрахованным в рамках обязательного и (или) добровольного медицинского страхования, а медицинское учреждение, имея лицензию, получает право на заключение договора со страховой медицинской организацией, оказание услуг в соответствии с договором и их оплату. Выдавая государственную лицензию, государство гарантирует защиту в соответствии с законом прав субъекта страхования.

3. Договор между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС о финансировании расходов на обязательное медицинское страхование.

Важнейшей проблемой организации медицинского страховании являются тарифы на медицинские услуги при ОМС. Тариф – ставка, по которой взимается плата за услуги. По экономической сути цена и тариф совпадают. В соответствии с законом в разработке тарифов на медицинские услуги принимают участие фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, органы государственного управления, профессиональные медицинские ассоциации, тарифы устанавливаются соглашением. Эти тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Нормативно-методические документы по этому вопросу носят межведомственный характер. Тарифы на медицинские услуги и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, учреждением, организацией или лицом, предоставляющим медицинские услуги.

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страхования страховая компания вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг.