Объективное Исследование пациента

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести.

Сознание оглушенное. Положение пассивное.

Телосложение астеническое.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.

Оволосение по женскому типу. Подкожно жировая клетчатка умеренно развита.

Отёки присутствуют на ногах.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Миндалины зева без видимой патологии.

Костно-мышечная система:

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Судорог нет. Кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается.

Связки и сухожилия безболезненны.

Конфигурация левого голеностопного сустава изменена, наблюдается перелом сустава, активные и пассивные движения в левом суставе изменены, не в полном объеме, наблюдаются боли в суставе. Изменений в других суставах не выявлено.

 

Система органов дыхания

Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свобоное.

Гортань: голос приглушен, охриплости нет.

Форма грудной клетки правильная, тип – астенический. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены, западений нет. Межреберные промежутки широкие. Надчревный угол около 90 градусов, лопатки отстают от спины. Ассиметричные выпячивания и западения грудной клетки отсутствуют.

Обе половины грудной клетки равномерно учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 18 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.

Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).

Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.

Голосовое дрожание на симметричных участках не определяется.

Перкуссия грудной клетки: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Топографическая линия	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легкого спереди	На 3 см над ключицей с обеих сторон
Высота стояния верхушек легкого сзади	На уровне 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	5 см
Нижняя граница легкого
По окологрудинной линии	5 межреберье
По среднеключичной линии	6 ребро
По передней подмышечной линни	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Активная подвижность нижнего края легкого
По среднеключичной линии	5 см
По средней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	5 см	5 см

Аускультация легких: на симметричных участках дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.

Бронхофония: на симметричных участках легких усиление бронхофонии не выявлено.

Сердечно-сусудистая система:

Выпячивание грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация и пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1.5 см к внутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 кв.см, высокий, умеренно резистентный. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 100 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

правая: 4 межреберье, на 2 см кнаружи от правого края грудины.

левая: 5-е межреберье на 3 см к наружи от среднеключичной линии.

верхняя – верхний край третьего ребра по левой парастернальной линии.

Контуры сердца:

Правый контур прохоит справа от грудины и ттходит от передней срелинной линии в 1,2, 3 межреберье, и в 4 межреберье на 4 см.

Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней слединной линии в 1 и 2 межреберьях на 3 см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 6 см и в 5 межреберье на 8 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца составляет: правый – 3 см, левый- 11 см. Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье – 7 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница проходит по левому краю грудины в 4 межредерье.

Левая граница проходит на 1 см кнутри от относительной тупости сердца.

Верхняя граница проходит на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье и равна 5 см.

Аускультация: ритм сердца аритмичный. Тоны приглушены. Раздвоение, расщепления тонов отсутствуют. Шумы не выявлены. АД – 135/80 мм.рт.ст.

Аускультация в 1-ой и 4-ой точке: соотношение тонов правильное. Ослабление I тона. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Аускультация во 2-ой и 3-ей точке: соотношение тонов правильное. Ослабление II тона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Аускультация в 5 точке: соотношение тонов правильное. Ослабление I и II тона. Дополнительных тонов и шумов нет.

Шум трения перикарда отсутствует.

 

Система органов пищеварения

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Десны нормальные. Зубы в хорошем состоянии. Язык розового цвета, обложен белым налетом.

Живот уплощенной конфигурации. Метеоризм, асимметрия отсутствуют. Живот в акте дыхания не участвует.

Местных выпячиваний, видимой перильстатики, расширения вен на передней поверхности брюшной стенки не выявлено.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований, грыжевых ворот нет.

Глубокая пальпация живота:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 2 см.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде мягкой эластической трубки, толщиной 3 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 2 см.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде валика, толщиной 4 см, не урчит, безболезненна.

Большая кривизна желудка при пальпации расположена на 4 см выше уровня пупка. Пальпируется в виде безболезненной, эластической, тонкой, ровной складки.

Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого эластического цилиндра диаметром около 3 см, малоподвижен, безболезненный.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. Вздутия живота не выявлено.

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней подмышечной линии: нижний край 7 ребра.

Правой срединно-ключичной линии: нижний край 6 ребра.

Правой окологруинной линии: верхний край 6 ребра.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней подмышечной линии: верхний край 10 ребра.

Правой срединно-ключичной линии: нижний край реберной дуги.

Правой окологрудинной линии: на 2 см ниже реберной дуги.

Передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Левой окологрудинной линии: нижний край реберной дуги.

Измерение высоты печеночной тупости по:

По правой перене подмышечной линии: 10 см

Передней срединной линии: 9 см

Левой реберной дуге: 12 см

Перкуссия печени по Курлову:

правая срединноключичная линия – 9 см

передняя срединная линия – 8 см

левая реберная дуга – 7 см

Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, выступает из-под правого подреберья на 1 см.

Селезенка не пальпируется.

Жидкость в брюшной полости отсутствует.

 

Мочеполовая система

Выпячивания в поясничной области отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный.

Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.

При аускультации шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

 

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, белок, АЛАТ, АСАТ, ЛДГ, ЛПВП, КФКМФ, холестерин).

3) Общий анализ мочи.

4) Коагулограмма.

5) Кровь на сахар (утром и вечером).

6) ЭКГ.

7) Исследование крови на вирусные инфекции Аnti HCV, HBsAg.

8) Консультация окулиста.

9) Консультация эндокринолога.

10) Исследование кала на яйца гельминтов.