Лечение при угрозе прерывания в I и II триместрах беременности.

Лечение беременных с самопроизвольными выкидышами в анамнезе следует начинать до появления клинических признаков угрозы прерывания. Необходима ранняя госпитализация на длительный срок до получения четких объективных данных о том, что процессы функционирования плаценты полностью обеспечивают развивающийся плод.

При угрозе прерывания беременности в I триместре независимо от причины лечение должно быть комплексным:

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: отвар пустырника (Inf. Herbae Leonuri 15,0:200,0) по 1 столовой ложке 3 раза в сутки; отвар валерианы (Inf. rad. Valerianae 20,0:200,0) и настойка пустырника (Т – raе Leonuri 20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в сутки. Во II – Ш триместре беременности при выраженных психоэмоциональных перегрузках можно использовать такие препараты как триоксазин по 0,3 г 2 – 3 раза в сутки, тазепам по 0,01 г 2 раза в сутки, седуксен в дозе 0,005 г 1-2 раза в сутки. Создание спокойной обстановки, уверенности в благополучном завершении беременности, правильного отношения к терапии – необходимые предпосылки для успешного лечения.

3. Спазмолитическая терапия: но–шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 г – 4 раза в сутки. В случае выраженных болей применяют но–шпу по 2 мл внутримышечно 2 – 3 раза в сутки, баралгин в дозе 2 мл внутримышечно.

4. Патогенетически обоснованная гормональная терапия в зависимости от причин угрозы, гормональных показателей, величины КПИ, срока беременности. Дозы лекарственных средств подбирают под контролем клинических и лабораторных данных.

5. Немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электроаналгезия, которым следует отдавать предпочтение при лечении беременных женщин.

У женщин с гипофункцией яичников, генитальным инфантилизмом, пороками развития матки гормональное лечение следует начинать с 5 недель беременности с назначения небольших доз микрофоллина по 0,0125 или 0,025 мг (1/4 или ½ таблетки) в сутки. В 7 недель беременности к терапии микрофоллином следует добавить лечение туриналом по 0,005 г (1 – 2 таблетки) в сутки. При низкой экскреции ХГ внутримышечно вводят хориогонин в дозе 750 – 1000 ЕД 2 раза в неделю. Дозы гормональных препаратов следует подбирать в зависимости от показателей гормонального статуса организма. Если отмечается высокий КПИ, в канале шейки матки большое количество слизи (феномен зрачка +++), то следует уменьшить дозу эстрогенов или увеличить дозу гестагенов (туринал, прогестерон). При отставании роста матки от такового в соответствующий срок беременности и сухой стенке влагалища терапию эстрогенами следует усилить.

Гормональную терапию у этой категории больных следует продолжать до 15 – 16 нед, пока не закончится формирование плаценты. В 12 – 14 нед. прекращают прием микрофоллина, в 15 – 16 нед. – туринала. Вместо туринала можно использовать прогестерон (1 мл 0,1 % раствора внутримышечно через день; на курс 10 инъекций), а в дальнейшем перейти на 12,5 % раствор 17 α – оксипрогестреона капроната (2 мл 1 раз в 10 дней).

В отсутствие признаков угрозы прерывания, а также при нормализации гормональных параметров терапия гормональными препаратами может быть прекращена и в более ранние сроки беременности. Нецелесообразно использовать гормоны в более поздние сроки беременности.

С целью уменьшения доз и длительности гормональной терапии следует проводить электроанальгезию или эндоназальную гальванизацию.

При появлении кровянистых выделений, т.е. при начинающемся выкидыше в 5 – 10 нед, лечение целесообразно начинать с проведения эстрогенного гемостаза по следующей методике: в 1–й день 1 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропионата внутримышечно 3 раза в сутки (через 8 ч); на 2–й день 2 раза (через 12 ч) и на 3 – 4 – й день 1 раз. После этого можно назначать микрофоллин и сочетанную гормональную терапию. Наряду с гемостазом эстрогенами беременным с начавшимся выкидышем необходимо регулярно вводить спазмолитические средства (но – шпа по 2 мл внутримышечно 3 – 4 раза в сутки или баралгин по 2 мл 2 раза в сутки). Целесообразно применять этамсилат (дицинон) в дозе 0,25 г 3 раза в сутки, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, эпсилонаминокапроновую кислоту по 2 – 3 г в сутки.

Эстрогены снижают проницаемость сосудов, улучшают маточноплацентарное кровообращение, ликвидируют спазм. Таким образом, уменьшается внутрикапиллярное давление и обычно прекращаются кровянистые выделения. Эстрогены активируют энзиматические процессы в матке, повышают чувствительность рецепторного аппарата, увеличивают секреторную активность трофобласта и нормализуют таким образом секрецию прогестерона.

Прогестерон снижает парасимпатическое действие эстрогенов, предотвращает разрушение окситоциназы и снижает, таким образом, возбудимость матки. Прогестерон повышает трофические процессы в эндометрии. Хориальный гонадотропин стимулирует функцию желтого тела и секрецию стероидных гормонов, снижает тонус матки, непосредственно действуя на маточную мускулатуру.

Таким образом, сочетанная гормональная терапия у этого контингента беременных обеспечивает более правильное формирование плаценты и ее функцию, создает условия для физиологического течения беременности.

Для профилактики фетоплацентарной недостаточности рекомендуется назначение 20 мл 40 % раствора глюкоза в сочетании с 50 мг кокарбоксилазы и 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутривенно один раз в сутки в течение 10 дней.

При гиперандрогении надпочечникового генеза патогенетически обоснованной является гормональная терапия глюкокортикоидами (дексаметазон, преднизолон). Лечение следует начинать вне беременности. Дозу гормона подбирают индивидуально под контролем экскреции 17 – КС.

При аборте в ходу, неполном и полном аборте необходимо инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови. При инфицированном аборте целесообразно удалять остатки плодного яйца на фоне антибактериальной терапии. Принципы лечения при септическом аборте такие же, как при послеродовой септической инфекции.

При неразвивающейся беременности в I триместре погибшее плодное яйцо удаляют инструментально. Длительное выжидание при несостоявшемся аборте нецелесообразно в связи с возможностью развития осложнений (нарушение системы гемостаза, инфицирование и др.).

Немедикаментозные методы терапии при угрозе

Прерывания беременности.

В патогенезе прерывания беременности большую роль играет функциональное состояние центральной нервной системы. При неблагоприятных воздействиях возможно изменение деятельности как аорты головного мозга, так и гипоталамо – гипофизарной системы.

При невынашивании беременности изменения чаще всего возникают у больных с лабильной нервной системой.

В связи с этим немаловажную роль в лечении угрозы прерывания беременности имеет применение немедикаментозных средств. К ним относятся электроанальгезия, электрофорез магния синусоидальным модулированным током, электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия.

Преждевременные роды – это роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 нед. с первого дня последней менструации (ВОЗ, 1973). Срок беременности 28 нед. отделяет самопроизвольный выкидыш от преждевременных родов. Это имеет немаловажное значение, поскольку дети, рожденные после 28 нед. беременности, в большинстве случаев способны к внеутробному существованию. Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12 %. Среди умерших в перинатальном периоде удельный вес недоношенных детей составляет 40 – 60 %. Высокие показатели перинатальной смертности обусловлены общей физиологической незрелостью организма недоношенного ребенка, в результате чего его адаптационные механизмы неполноценны и резервные возможности приспособления к внеутробной жизни быстро истощаются.

Преждевременные роды, как и Невынашивание в целом, вызываются разнообразными причинами.

Для женщин с преждевременными родами характерны проявления общего и генитального инфантилизма, нарушения менструальной функции, высокий индекс перенесенных в детском возрасте инфекционных заболеваний. В анамнезе нередко встречаются указания на предшествующее прерывание беременности (искусственные или самопроизвольные аборты, преждевременные роды). Кроме тех причин, которые характерны для невынашивания в целом, большое место в этиологии преждевременных родов занимают осложнения, связанные с беременностью: угроза прерывания беременности на всех ее этапах, токсикозы, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты, неправильное положение плода.

Перерастяжение матки при многоплодии или многоводии также способствует преждевременным родам.

В механизме развития преждевременных родов важную роль играет гормональная активность плода. Хотя организм плода тесно связан с материнским, он способен самостоятельно поддерживать свой гормональный фон.