Проекция органов брюшной полости на область переднебоковой стенки живота.

При объективном обследовании пациента следует учитывать проекцию органов брюшной полости на область переднебоковой стенки живота. Желудок преимущественно проецируется на подложечную обл., однако дно желудка большей частью соответствует левой подрёберной обл. Кроме того,влевой подрёберной области осуществляют пальпацию селезенки. Большая часть правой доли печени и желчный пузырь обычно проецируются на правую подреберную область, левая доля печени - на подложечную область. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки пальпируется в подложечной области, а конечный отдел - в пупочной области. На пупочную область обычно проецируется основная часть поперечной ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка преимущественно проецируется на правую боковую область, нисходящая часть этой кишки - на левую боковую область. Пальпацию слепой кишки и червеобразного отростка осуществляют в правой паховой области, пальпацию сигмовидной кишки - в левой паховой области. Матку и мочевой пузырь пальпируют в надлобковой области.

Лапаротомические доступы

«Лапаротомия» в переводе на русский язык означает «чревосечение», то есть оперативный доступ в полость живота. Полость живота - это самая большая полость человеческого тела, расположенная в нижней части туловища и ограниченная внутрибрюшной фасцией. Внутрибрюшную фасцию (f. endoabdominalis) можно называть по названию того образования, которое она покрывает. Например, в том месте, где эта фасция покрывает поперечную мышцу живота и ее апоневроз, ее можно называть поперечной, там, где она покрывает диафрагму - нижней диафрагмальной и т.д. Значительную часть полости живота занимает брюшная полость, ограниченная париетальной брюшиной. К органам брюшной полости, как правило, обеспечивают доступы со стороны переднебоковой стенки живота (брюшно-стеночные доступы). Таким образом, под лапаротомическими доступами обычно подразумевают разрезы на переднебоковой стенке живота, используемые в качестве доступов к содержимому брюшной полости. Лапаротомические разрезы в зависимости от их направления можно разделить на пять групп:

1) продольные (вертикальные);

2) поперечные (горизонтальные);

3) косые;

4) угловые;

5) комбинированные.

Продольные разрезы проходят вдоль оси человеческого тела. Продольные разрезы могут быть срединными, парамедианными, трансректальными и параректальными. Срединная лапаротомия выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза. Срединную лапаротомию используют достаточно часто, особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить оптимальные условия для ревизии всей брюшной полости (подозрение на повреждение внутренних органов, внутренней кровотечение и т.д.). Этот разрез обеспечивает достаточно широкое операционное поле и отличается малой травматизацией тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы. Однако у срединной лапаротомии есть и недостатки: как и все продольные разрезы, она не соответствует силовым линиям натяжения (сокращение прямых мышц живота способствует расхождению краев раны и условия для заживления раны не самые благоприятные). Кроме того, выполнение срединных разрезов приводит к ослаблению и без того «слабого» места - белой линии живота, что сопровождается достаточно высоким риском формирования послеоперационной грыжи. Если разрез, выполняемый по средней линии живота, ограничивается пределами эпигастрия, то такую лапаротомию называют верхней срединной. Если такой разрез выполняется только в пределах мезогастрия, то он будет называться средней срединной лапаротомией. Нижней срединной лапаротомией называется срединный разрез, ограниченный пределами гипогастрия. Если срединный разрез выходит за пределы одной области, но ограничивается пределами двух рядом расположенных областей, то он будет называться средне-верхней или средне-нижней срединной лапаротомией. Средне-верхняя срединная лапаротомия выполняется в мезогастрии и эпигастрии, а средне-нижняя захватывает мезогастрий и гипогастрий. Верхняя срединная лапаротомия широко используется для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости (например, при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, особенно, если требуется обеспечить доступ к этим двум органам одновременно). Средне-нижняя и нижняя срединная лапаротомия часто используются для доступа к органам малого таза, особенно если требуется обеспечить достаточно широкий доступ (например, при операции по поводу внематочной беременности). Если разрез, проводимый по средней линии, проходит через пупок, то пупок следует огибать с левой стороны, чтобы не повредить круглую связку печени с расположенной в этой связке пупочной веной. Пупочная вена не у всех людей находится в полностью облитерированном состоянии. Эта вена принимает участие в формировании порто-кавального анастомоза. При перевязке и пересечении круглой связки печени (например, с целью расширения доступа к печени) может происходить расширение околопупочных вен - такой симптом называется «голова медузы». При необходимости пупочную вену можно бужировать через пупок (с целью введения лекарственных препаратов в воротную вену).

Парамедианная лапаротомия выполняется по медиальному краю прямой мышцы живота, она может быть лево- или правосторонней. Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются). Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии. Недостатком парамедианной лапаротомии является общий недостаток всех продольных разрезов - она не соответствует силовым линиям натяжения.

Трансректальная лапаротомия выполняется через толщу левой или правой прямой мышцы живота. Верхнюю левостороннюю трансректальную лапаротомию широко используют для доступа к желудку (например, при гастростомии). После выполнения этого доступа хирург попадает в преджелудочную сумку. Трансректальная лапаротомия от других продольных разрезов отличается большей травматичностью, так как сопровождается рассечением прямой мышцы живота, однако послеоперационные грыжи после ее выполнения наблюдаются редко, так как хорошее кровоснабжение мышцы обуславливает достаточно хорошие условия для быстрого заживления послеоперационной раны. Недостатком трансректальной лапаротомии является ее несоответствие силовым линиям натяжения и связанные с этим низкие косметические свойства послеоперационного рубца.

Параректальная лапаротомия выполняется по наружному краю левой или правой прямой мышцы живота. Параректальную лапаротомию по автору называют доступом Леннандера. Эта лапаротомия характеризуется малой травматизацией тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота). Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи. При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов. Недостатком параректальной лапаротомии является несоответствие ее направлению силовых линий натяжения (низкие косметические свойства рубца).

Поперечная лапаротомия выполняется поперек оси человеческого тела и соответствует направлению складок кожи, то есть силовым линиям натяжения. Напряжение прямых мышц живота после выполнения поперечной лапаротомии будет сопровождаться сближением краев кожной раны - условия для заживления раны будут оптимальными, а послеоперационный рубец будет обладать высокими косметическими свойствами (особенно, если разрез выполнялся по кожной складке). Некоторые авторы рекомендуют использовать поперечную (горизонтальную) лапаротомию в качестве доступа к поджелудочной железе и другим органам. Однако наиболее популярной поперечной лапаротомией является нижняя поперечная лапаротомия (доступ Пфанненштиля). Она выполняется в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза. Относительным недостатком классического (выполняемого в одном направлении) доступа Пфанненштиля является рассечение прямых мышц живота и вероятность повреждения нижних надчревных сосудов. Хорошее кровоснабжение обусловливает достаточно быстрое заживление послеоперационной раны, поэтому послеоперационные грыжи после выполнения доступа Пфанненштиля практически не возникают. В настоящее время более широко используется модификация доступа Пфанненштиля - нижняя поперечная переменная лапаротомия. При такой лапаротомии после рассечения поверхностных тканей (по кожной складке) и передних листков футляров прямых мышц живота в поперечном направлении, меняют направление разреза на продольное (в этом направлении отсепаровывают ближайшую к хирургу прямую мышцу от белой линии). При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно разорвать нижние надчревные сосуды. Перемена направления во время доступа является профилактикой формирования послеоперационных грыж, однако ведет к некоторому сужению операционного поля. Длина разреза при доступе Пфанненштиля ограничена расстоянием между наружными краями прямых мышц живота, так как в соседних (паховых) областях послойное строение тканей (среднего слоя) существенно отличается от такового в надлобковой области. Таким образом, доступ Пфанненштиля рационально использовать в качестве доступа к органам малого таза (например, к матке) в тех случаях, когда хирург уверен, что размеры операционного поля будут достаточными для выполнения оперативного приема. При подозрении на необходимость создания более широкого операционного поля лучше воспользоваться нижней срединной лапаротомией, которая обеспечивает более широкое операционное поле. Кроме того, нижнюю срединную лапаротомию при необходимости можно перевести в средне-нижнюю, тем самым добившись еще большего расширения операционного поля.

Сравнительная характеристика чрезбрюшинных брюшностеночных доступов

Косые лапаротомические разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела. Одним из наиболее популярных косых разрезов является доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку. Для проведения этого доступа хирург на переднебоковой стенке пациента проводит спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем этот отрезок делят на три равные части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии. Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии. Для доступа к червеобразному отростку Мак Бурней предложил использовать точку, расположенную между средней и наружной третью спиноумбиликальной линии (точка Мак Бурнея). Доступ Мак Бурнея предполагает выполнение разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). Доступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении. Доступ Волковича-Дьяконова также выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 - ниже нее). Таким образом, доступ Волковича-Дьяконова, как и доступ Мак Бурнея, является косым разрезом, выполняемым в правой боковой и правой паховой областях. Однако основным отличием доступа Волковича-Дьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом (см. главу 2), согласно направлению их волокон). Доступ Волковича-Дьяконова является не просто косым, а косым переменным доступом. Перемена направления при доступе Волковича-Дьяконова является преимуществом этого доступа по сравнению с доступом Мак Бурнея, так снижает ее травматичность (за счет использования тупого способа разъединения мышц) и уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов). Относительным недостатком доступа Волковича-Дьяконова является то, что перемена направления в ходе доступа сопровождается некоторым сужением операционного поля. При тупом разъединении внутренней косой и поперечной мышц живота обязательно нужно предварительно рассекать перемизий этих мышц, нельзя чрезмерно травмировать мышцы, разрывая их с целью увеличения размеров операционного поля при небольшой длине кожного разреза (это ухудшает условия для заживления раны и повышает вероятность формирования послеоперационных грыж). В некоторых случаях при аппендэктомии можно использовать правосторонний параректальный доступ Леннандера (особенно, если есть подозрение на воспаление правых придатков матки - сальпингооофорит) или средне-нижнюю срединную лапаротомию.

К достаточно популярным косым разрезам относятся подреберные доступы, выполняемые параллельно реберной дуги, ниже нее. Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю, левосторонняя подреберная лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке. Существенным недостатком подреберных доступов является то, что они не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков. При таких доступах происходит повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, вследствие чего ухудшаются условия для заживления раны. Поэтому достаточно часто после таких доступов могут возникать послеоперационные грыжи.

Угловая лапаротомия выполняется как два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла. Наиболее широко угловую лапаротомию используют в качестве доступа к печени. В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов. Хотя эта лапаротомия является более травматичной по сравнению с подреберной лапаротомией (в основном, из-за большей общей длины разреза). Существенным преимуществом угловой лапаротомии (по сравнению с подреберной) является то, что ее выполнение обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема. Кроме того, при использовании угловой лапаротомии в гораздо меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки.

Комбинированная лапаротомия представляет комбинацию из нескольких разрезов. Типичным примером использования комбинированной лапаротомии является ситуация, когда с целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости пациенту выполняют срединную лапаротомию. Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке - при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке - левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная.