Порядок действий при ДВС-синдроме на догоспитальном этапе

1. Диагностика заболеваний или состояний, закономерно сопровождающихся развитием ДВС-синдрома.

2. Если такое заболевание или состояние установлено:

Интенсивная терапия ДВС I стадии:

- доступ к вене;

- коррекция нарушений дыхания и кровообращения (вспомогательная или искусственная вентиляция легких, эндотрахеальная интубация, вазопрессоры (по показаниям) и т. д.;

- в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК < 4 мин).

Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы — 500-1000 мл; реополиглюкин или YAES steril — 10 мл/кг массы тела; полиионные растворы — 500-600 мл; 4 % ра­створ натрия гидрокарбоната — 2 мл/кг массы тела.

Профилактика развития ДВС-синдрома: внутривенно трентал — 100 мг в 100 мл 0,5% раствора глюкозы или кристаллоидного раствора; при отсутствии трентала — 0,5% раствор курантила или 2,4% эуфиллина 5-10 мл (если нет противопо­казаний), или 2% раствор папаверина 2-4 мл, или 0,25 % раствор дроперидола 2-3 мл (при удовлетворительном уровне артериального давления).

Гепарин 50 ЕД/кг массы тела в 100 мл кристаллоидного раствора со скоростью 60 капель/мин.

Внимание! При наличии свежей травмы или кровотечения гепарин, декстраны и реокорректоры не вводить!

- глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

- транспортировка в стационар.

Интенсивная терапия ДВСII стадии (без активации фибринолиза):

- доступ к вене;

- коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию Д ВСI стадии);

- в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК до 15 мин и отсутствие повышенной кровоточивости и петехиальных кровоизлияний подтвержда­ют диагноз.

Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы — 500-1000 мл; реополиглюкин или НАЕ5-51еп1 — 5 мл/кг массы тела; полиионные растворы — 500-600 мл; 4 % ра­створ натрия гидрокарбоната — 3 мл/кг массы тела.

Профилактика дальнейшего развития ДВС-синдрома — см. терапию ДВС I ста­дии. Доза гепарина должна быть снижена до 30 ЕД/кг массы тела в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

- глюкокортикоидные гормоны — 60-90 мг в пересчете на преднизолон;

- транспортировка в стационар.

Интенсивная терапия ДВС II стадии (коагулопатия потребления с начинающей­ся генерализацией фибринолиза):

- доступ к вене;

- коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I стадии);

- в пробирку 1 мл крови для определения ВСК. ВСК > 15 мин при повышен­ной кровоточивости и отсутствии профузного кровотечения подтверждает диагноз.

Инфузионная терапия: 5 % раствор глюкозы или полиионного раствора -400-500 мл; 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела.

Внимание! Декстраны, гепарин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!

Блокада патологического фибринолиза:

- контрикал, трасилол, цалол — 60-70 тыс. ЕД или гордокс — 300-500 тыс. ЕД в 100 мл 5 % раствора глюкозы быстрыми каплями;

- глюкокортикоидные гормоны — 90-120 мг в пересчете на преднизолон;

- лазикс — 20-40 мг (при удовлетворительном уровне артериального дав­ления);

- транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Интенсивная терапия ДВС III стадии: — доступ к вене;

- эндотрахеальная интубация и ИВЛ;

- коррекция нарушений дыхания и кровообращения (см. терапию ДВС I стадии);

- в пробирку 1 мл крови для определения ВСК (ВСК > 30 мин). Массивное коагулопатическое кровотечение.

Инфузионная терапия: 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 2-3 мл/кг массы тела; 5% раствор глюкозы — не более 400 мл.

Внимание!

Инфузионная терапия ограничена.

Направлена на поддержание уровня артериального давления несколько выше критического.

Декстраны, гепарин, дезагреганты и реокорректоры не вводить!

Блокада патологического фибринолиза:

- контрикал, трасилол, цалол — 70-140 тыс. ЕД или гордокс — 600-1000 тыс. ЕД в 100 мл 5 % раствора глюкозы (или полиионном растворе);

- глюкокортикоидные гормоны — 120-160 мг в пересчете на преднизолон. Все препараты при ДВС-синдроме вводятся только внутривенно!

- срочная транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Интенсивная терапия ДВС-синдрома IV стадии проводится только в стационаре, так как на догоспитальном этапе ДВС-синдром этой стадии не встречается.

 

 

Геморрагические диатезы сосудистого генеза

Наследственные формы

Гемангиомы — сосудистые опухоли, стенки которых вследствие истощения или воспаления повреждаются, в результате чего возникает кровотечение.

На догос­питальном этапе распознаются лишь гемангиомы, локализующиеся на коже или видимых слизистых оболочках.

Неотложная помощь

Давящая повязка и пальцевое прижатие кровоточащей опухоли.

Госпитализация для хирургического лечения.

Геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера)

Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Телеангиэктазии начинают формироваться к 6-10 годам жизни.

Кровоточивость появляется с 10-15-летнего возраста и обусловливается очаговым истончением сосудистой стенки и нарушением в этих участках агрегации тромбоцитов и свертывания крови.

Различают три типа ангиэктазий: ранний — в виде небольших пятнышек, про­межуточный — в виде сосудистых "паучков", узловатый — в виде округлых узел­ков диаметром 5-7 мм, выступающих над поверхностью кожи или слизистой обо­лочки на 1-3 мм.

Телеангиэктазии раньше и чаще всего обнаруживаются на губах, крыльях носа, щеках, слизистой оболочке полости рта и носа.

Впоследствии они могут по­явиться и на" других участках кожи.

Однако телеангиэктазии могут быть и еди­ничными, располагаться в недоступных объективному исследованию местах -во внутренних органах.

Кровотечение при болезни Рандю-Ослера бывает нередко обильным; кровопотеря может достигать или более.

Спонтанная остановка кровотечения наблю­дается при снижении систолического артериального давления до 70 мм рт. ст. и ниже.

Из-за частых массивных кровотечений нередко больные выглядят крайне анемичными; развивается отечность кожи и подкожной клетчатки.

Неотложная помощь

Местная остановка кровотечения с помощью повязок и тампонад.

Тампоны лучше пропитать раствором адроксона, вызывающего ло­кальное уменьшение кровотока.

При остановке носового кровотечения тампоны иногда рекомендуют пропитывать 3 % раствором перекиси водорода, однако это менее эффективно.

Иногда помогает одновременно с местным воздействием внутривенное использование дицинона (250-500 мг), гемофобина (до 5 мл, вводить медленно!).

При сопутствующей гипертонической болезни необходимо вво­дить гипотензивные средства, но при большой кровопотере делать это нужно ос­торожно.

Плазмозамещающие растворы при массивной кровопотере также нужно вливать осторожно (по темпу и объему), стараясь не превысить безопасный уровень систолического артериального давления (70-90 мм рт. ст.).

Приобретенные формы

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) в клинической практике встречается довольно часто.

Поражение стенок артериол, венул, капилляров может быть вызвано инфекционными заболеваниями, аллергией, паразитарными инвазиями, холодом и т. д.

Причиной поражения сосудистой стенки в настоящее время считается реакция "антиген-антитело" с участием комплемента, в результате чего развивается очаговый микротромбоваскулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, глубокими дистрофическими нарушениями, геморрагиями.

Это заболевание сходно с ДВС-синдромом, но отличается от него развитием геморрагии на фоне гиперкоагуляции при отсутствии коагулопатии по­требления.

Различают кожный, суставной, абдоминальный и почечный синдромы.

Кожный синдром при болезни Шенлейна-Геноха характеризуется папулезно-геморрагической сыпью на конечностях, ягодицах, реже — на туловище.

Сыпь, как правило, располагается симметрично, не исчезает при надавливании.

Элемен­ты сыпи в тяжелых случаях осложняются некрозами кожи, затем покрываются корочками.

Суставной синдром характеризуется появлением летучих болей в крупных су­ставах одновременно с возникновением кожного синдрома или после него.

При абдоминальном синдроме основным признаком заболевания являются боли в животе, нередко очень интенсивные, постоянные или схваткообразные.

Боли обусловлены кровоизлияниями в стенку кишки, в брыжейку и могут соче­таться с кишечным кровотечением.

Дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости затруднена при отсут­ствии кожных высыпаний.

Подспорьем в диагностике может служить выявление безболевых периодов длительностью 1-3 ч, наблюдающихся у части больных, а также сочетание болевого синдрома с кишечным кровотечением.

Важным об­стоятельством является наличие в анамнезе перенесенного однажды геморраги­ческого васкулита.

При затруднении следует отдать предпочтение диагнозу ост­рого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Почечный синдром бывает приблизительно у 1/3-¹/₂ страдающих болезнью Шен­лейна-Геноха и протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита.

При этом часто повышается температура тела до 38-39 °С, наблюдается гематурия.

Диагноз подтверждается лабораторными исследованиями.

Неотложная помощь

Введение лекарственных средств на догоспитальном этапе не рекомендуется во избежание дополнительной сенсибилизации больного и производится только по жизненным показаниям.

Исключение составляют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон — 1-2 мг/кг массы тела).

При большой кровопотере с нарушением гемодинамики проводится частичное ее возмещение солевыми растворами, так как коллоидные растворы, особенно растворы декстранов, также могут усилить сенсибилизацию.

Обязательна госпитализация.

Транс­портировка — на носилках.