Повреждения почек и мочевых путей

Травмы почек

Травмы почек подразделяются на открытые и закрытые.

Открытые повреждения — это огнестрельные, резаные и колотые раны.

Закрытые повреждения являются следствием ушиба (удара, сдавления, паде­ния с высоты) и в мирное время составляют 60-90 % от всех повреждений почки.

Закрытые травмы почек занимают первое место среди повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и мочевой системы.

Травмы почек разделяются на изолированные и сочетанные с повреждением других органов и систем; кроме того, различают субкапсулярные повреждения (с сохранением фиброзной капсулы) и разрывы почки.

Субкапсулярные повреждения почки составляют примерно 90 %, разрывы поч­ки - 10%.

Вид повреждения обусловливает тяжесть травмы и хирургическую тактику в стационаре (консервативная и хирургическая).

Изредка имеют место полное размозжение органа и отрыв его от сосудов и мочеточника.

Патогенез повреждения почки зависит от расположения и строения органа, в первую очередь — от архитектоники внутрипочечных сосудов, которые имеют ко­нечное строение, т. е. идут от ворот почки к ее латеральному краю и заканчиваются слепо ближе к средней линии.

Второй особенностью патогенеза является то, что почка представляет собой паренхиматозный орган, заполненный жидкостью (кровь, первичная моча).

При нанесении удара по поверхности почки увеличивается внутрипочечное гидростатическое давление, которое вызывает ее разрыв изнутри.

Поэтому при нанесении удара по полюсу почки разрывы и трещины могут возни­кать на всем протяжении органа.

При разрыве почки в забрюшинное пространство проникают кровь и моча, вследствие чего образуется урогематома, распространяю­щаяся не только в околопочечном, но и во всем забрюшинном пространстве.

При тяжелой травме с разрывом паренхимы почки наблюдаются признаки внутреннего кровотечения и шока. У большинства больных с субкапсулярным повреждением общее состояние, как правило, нетяжелое, если не возникают внут­реннее кровотечение и шок.

Классическая триада симптомов повреждения почки включает боль, макроге­матурию и забрюшинную гематому.

Боль локализована преимущественно в поясничной области.

Чаще она тупая, иногда иррадиирует в паховую область, яичко, мочеиспускательный канал.

Если про­свет мочеточника обтурирован сгустком крови, может развиться почечная колика.

Макрогематурия может сопровождаться формированием сгустков крови чер­веобразной формы.

Если сгустков крови много и они не успевают отойти при мочеиспускании, возникает тампонада мочевого пузыря.

При этом больной жалуется на боль в надлобковой области, невозможность помочиться.

Иногда появляются тенезмы, болезненные позывы к мочеиспусканию, обусловленные раздраже­нием слизистой оболочки мочевого пузыря сгустками крови.

Профузная гемату­рия сопровождается общими признаками внутреннего кровотечения.

Наличие микрогематурии на фоне низкого систолического артериального давления (менее 80 мм рт. ст.) может свидетельствовать о травме почки и продолжающемся внут­реннем кровотечении.

Необходимо активно выявлять признаки травмы в поясничной области (перелом ребра, ссадины и кровоподтеки), сопутствующие возможному повреждению почки.

Забрюшинная урогематома возникает вследствие разрыва почки.

Клинически проявляется припухлостью в поясничной области.

При значительном кровотече­нии из почки припухлость может увеличиваться в размерах в течение нескольких часов после травмы, при умеренном — нескольких суток.

Выход крови и мочи и пропитывание ими околопочечной забрюшинной клетчатки происходят посте­пенно.

Урогематома увеличивается в размерах и оказывает давление на задний листок париетальной брюшины.

Она его приподнимает, пролабирует в брюшную полость и вызывает раздражение.

В первые часы после травмы признаков раздра­жения брюшины нет.

Спустя 12-14 ч они слабо выражены.

Лишь к исходу 1-х и началу 2-х суток появляются симптомы раздражения брюшины, но клиниче­ские признаки перитонита отсутствуют.

Они нарастают постепенно и к началу 3-х суток становятся выраженными.

Этим урогематома отличается от внутрибрю-шинного повреждения, особенно с разрывом кишки, при котором симптомы пери­тонита нарастают с каждым часом.

Появляются рвота, парез кишечника и т. п.

Объективное обследование.

При разрыве почки и сочетанных повреждениях других органов отмечаются характерные симптомы.

Уже спустя 6-8 ч после трав­мы формируется едва заметная асимметрия живота.

К середине и концу 2-х суток она может стать весьма выраженной.

Видна "опухоль" половины живота, пальпи­руется плотноэластическое образование значительных размеров, занимающее по­чти все забрюшинное пространство.

Если у больного открытое повреждение почки, резаное или огнестрельное, то имеется входное, а иногда и выходное отверстие, откуда может поступать кровь или моча с кровью.

При перкуссии поясничной области определяется тупость.

С передней поверхности над урогематомой может перкутироваться кишечник.

Отмечаются признаки раздражения брюшины в виде слабоположи­тельного симптома Щеткина-Блюмберга и др.

Живот мягкий, другие симптомы перитонита не выражены.

При разрыве только коркового слоя почки иногда обра­зуется небольшая гематома, которую трудно пропальпировать.

При субкапсулярном повреждении ни урогематомы, ни гематомы определить не удается.

Гематому дифференцируют от повреждений органов брюшной полости, в пер­вую очередь от разрыва кишечника, при котором имеются явные признаки пери­тонита: тяжелое общее состояние, сухой обложенный язык, неукротимая рвота, вздутие живота, симптом Щеткина-Блюмберга и др.

Оказание неотложной помощи при наличии признаков травматического шока и внутреннего кровотечения сводится к противошоковым мероприятиям (см. гл. / "Шок").

При изолированных субкапсулярных повреждениях почки вводят спаз­молитики, а иногда промедол или другие обезболивающие средства.

Повторное введение в случае необходимости проводят в машине "скорой помощи".

При тя­желых повреждениях почки с разрывами и продолжающемся кровотечении начи­нают капельное введение кровезамещающих и противошоковых растворов.

В стационаре хирургическая тактика зависит от тяжести травмы.

При субкапсулярном повреждении — терапия консервативная (гемостатические и антибак­териальные препараты), назначается строгий постельный режим в течение 3-х не­дель.

При разрыве почки проводится неотложное оперативное вмешательство, объем которого зависит от тяжести повреждения (нефрэктомия, резекция нижне­го полюса, первичный шов).

Основная задача врача скорой помощи — своевременно доставить пострадав­шего в стационар, где есть урологическое отделение.

Повреждения мочеточника (сочетанные или изолированные) в мирное время встречаются редко.

Целость мочеточника, как правило, нарушается одновремен­но с повреждением почек или соседних органов.

Его иногда травмируют случайно (ятрогенное повреждение) при оперативных вмешательствах на органах брюш­ной полости, забрюшинного пространства и малого таза, при эндоуретральных манипуляциях: частичное или полное рассечение, отрыв от почки или от мочевого пузыря, лигирование, раздавливание, резецирование.

Повреждение мочеточника может осложниться перитонитом, мочеточниково-влагалищным свищом, развитием стриктуры.

Сочетанное повреждение мочеточника и органов брюшной полости значи­тельно затрудняет диагностику, поскольку доминируют симптомы повреждения органов брюшной полости.

В большинстве случаев любые повреждения мочеточ­ников распознаются с запозданием, так как симптомы повреждения в первые дни отсутствуют или слабо выражены, а признаки мочевых затеков и инфильтрации проявляются через несколько дней.

Характер повреждения мочеточника уточня­ется с помощью экскреторной урографии и восходящей уретерографии.

Распознавание этого вида травмы на догоспитальном этапе маловероятно. При подозрении — показана срочная транспортировка в стационар.

Повреждения мочевого пузыря

Травмы мочевого пузыря могут быть открытыми и закрытыми, последние, в за­висимости от ранящего снаряда, делятся на огнестрельные, резаные и колотые.

Повреждения мочевого пузыря могут быть изолированными или сочетаться с на­рушением целости других органов (костей таза, прямой кишки, крупных сосудов таза, бедра, органов брюшной полости, наружных половых органов и др.).

Как от­крытые, так и закрытые повреждения могут быть вне- и внутрибрюшинными, что влияет на клинические симптомы и прогноз заболевания.

При сочетанных по­вреждениях нередко возникают тяжелые осложнения (перитонит, мочевая ин­фильтрация, тазовые и каловые флегмоны, остеомиелит), при которых значительно снижается трудоспособность и отмечается высокая летальность.

Закрытая травма мочевого пузыря с внутрибрюшинными разрывами чаще наблюдается у лиц, находящихся в алкогольном опьянении; у них ослабляется рефлекс на мочеиспускание, что приводит к переполнению мочевого пузыря. о результате даже небольшая травма (падение, слабый удар) может вызвать разрыв его внутрибрюшинного отдела — наиболее уязвимой части мочевого пузыря.

В мирное время возникают преимущественно закрытые повреждения мочевого пузыря вследствие бытовой, транспортной, производственной или спортив­ной травмы.

В патогенезе повреждения мочевого пузыря задействованы два механизма.

Во-первых, резкое повышение внутрипузырного давления при переполненном мочевом пузыре вследствие удара или сдавления, что приводит к внутрибрюшинному повреждению.

Во-вторых, его перфорация отломками лобковых костей при переломе таза, когда возникает внебрюшинное повреждение даже пустого или ма­лонаполненного мочевого пузыря.

Симптоматика.

При сочетании с переломами костей таза, кровотечением вслед­ствие разрывов сосудов нередко развивается травматический шок.

Для внутри-брюшинных повреждений характерно возникновение мочевого перитонита, тече­ние которого вначале отличается стертостью симптомов.

Однако по мере нарастания инфицирования (иногда через несколько дней) клинические призна­ки перитонита становятся выраженными.

Если произошло сочетанное поврежде­ние органов брюшной полости, особенно с разрывом кишки, то перитонит проте­кает бурно начиная с момента травмы.

К сожалению, в таком случае распознать повреждение мочевого пузыря сложно, причем не только на этапе неотложной помощи, но и в стационаре и даже во время операции.

К симптомам повреждения мочевого пузыря относятся кратковременная гема­турия, "ложная анурия", болезненные позывы к мочеиспусканию при отсутствии его, боль в надлобковой области или в животе.

Кратковременность и однократ­ность гематурии объясняются тем, что кровь при разрывах стенки мочевого пузы­ря выходит в брюшную полость при внутрибрюшинных повреждениях или в предпузырную клетчатку — при внебрюшинных.

Отсутствие мочеиспускания связано с поступлением мочи через место разрыва в брюшную полость или в око­лопузырную клетчатку.

Болезненные ("холостые") позывы к акту мочеиспуска­ния вызваны переходом мочи в окружающие ткани.

При небольшом дефекте мо­чевого пузыря, прикрытом сальником или кишкой, больной может мочиться малыми порциями мочи, окрашенной кровью.

При огнестрельных или колото-резаных ранениях моча может выделяться в рану.

Для внебрюшинных повреждений характерна инфильтрация клетчаточных пространств таза, что сопровождается быстрым возникновением озноба и по­вышением температуры тела.

Мочевая инфильтрация клетчатки таза иногда зна­чительная и к тому же протекает скрытно.

В результате процесс отягощается остеомиелитом, тазовыми и каловыми флегмонами.

Не исключено развитие сеп­тического шока с падением артериального давления, что требует неотложных вра­чебных мероприятий.

Состояние больного зависит от характера травмы, наличия повреждений дру­гих органов и времени, прошедшего с момента травмы.

При переломах костей таза состояние тяжелое.

В 40 % случаев развивается травматический шок с харак­терной клинической картиной (адинамия, бледность кожи, безучастность, ните­видный, частый пульс, низкое артериальное давление).

Такое же состояние воз­никает при внебрюшинной травме мочевого пузыря, сочетанной с повреждением органов брюшной полости, особенно кишечника.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря определяется разлитая болезненность при паль­пации живота, более выраженная в эпи- и мезогастрии.

Симптом Щеткина-Блюмберга и другие признаки раздражения брюшины — слабоположительные.

В положении больного лежа на спине отмечается укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота, что указывает на наличие в брюшной полости жидко­сти (мочи).

При внебрюшинных повреждениях над лобком удается пропальпировать болезненный инфильтрат, чаще односторонний.

Однако в этой области ин­фильтрата может не быть, если моча пропитывает боковые клетчаточные про­странства таза и висцеральной клетчатки прямой кишки, что выявляется ректаль­ной пальпацией.

Катетеризацию мочевого пузыря можно проводить только резиновым катете­ром.

Отсутствие мочи в мочевом пузыре свидетельствует в пользу диагноза его повреждения.

Промывать мочевой пузырь никакими растворами нельзя, посколь­ку в этом случае промывная жидкость будет попадать в брюшную полость или в клетчаточное пространство.

Оказание первой врачебной помощи начинается с проведения противошоко­вых и гемостатических мероприятий.

Их необходимо продолжать и во время транспортировки больного.

Основная задача врача скорой помощи — это быстрая доставка больного в хирургический стационар, лучше в имеющий дежурную уро­логическую службу.

Очень важно правильно поставить диагноз, так как это сразу же ориентирует врача приемного покоя на проведение экстренных диагностиче­ских и лечебных мероприятий.