Инородные тела верхних дыхательных путей, уха и пищевода

Инородные тела носа встречаются часто, особенно у детей, которые заталкива­ют в нос различные мелкие предметы (горох, фасоль, бусины, косточки плодов мелкие монеты и т. п.).

Инородные тела могут попасть в нос при производственных и боевых травмах (кусочки стекла, металла, пули, осколки снаряда ил мины и пр.).

Длительное пребывание инородного тела в полости носа сопровождается отложением неорганических солей, что приводит к образованию ринолита (носового камня).

Инородное тело в полости носа рефлекторно вызывает чихание, слезотечения одностороннее затруднение носового дыхания.

Позднее присоединяется односторонний гнойный насморк с неприятным запахом.

Диагноз ставят на основания анамнеза, результатов риноскопии, зондирования и рентгенологического исследования.

Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела из полости носа при помощи тупого крючка.

После предварительной анестезии слизистой оболочки носа 1-2 % раствором дикаина или 5-10 % раствором лидокаина крю­чок проводится сверху за инородное тело.

При обратном его вытягивании инород­ное тело выталкивается.

Недопустимо проталкивание инородного тела в носо­глотку, так как возможна его аспирация в гортань, трахею или бронхи (особенно у детей).

В случае неудачной попытки удаления инородного тела больного следу­ет госпитализировать в оториноларингологическое отделение.

Инородные тела глотки и пищевода чаще всего попадают с пищей (рыбьи и мясные кости, куски мяса, металла, осколки стекла и т. п.), кроме того, ими могут стать случайно попавшие в рот предметы (булавки, гвозди, кнопки), а также зуб­ные протезы.

Реже встречаются живые инородные тела (пиявки, аскариды, широ­кий лентец).

Предрасполагают к попаданию инородных тел в глотку и пищевод быстрая еда, смех или кашель во время приема пищи, отсутствие зубов или нали­чие съемных зубных протезов, привычка держать во рту различные предметы.

Острые и мелкие инородные тела обычно застревают в ротоглотке, внедряясь в нёбные миндалины, передние и задние нёбные дужки, корень языка.

Более крупные останавливаются в нижнем отделе глотки и пищеводе (в грушевидных синусах и местах физиологических сужений пищевода).

Характерными симптомами являются боль при глотании, кашель, першение в горле, обильное выделение слюны, реже — кровотечение.

Крупные инородные тела вызывают расстройство глотания, речи, затруднение дыхания, иногда рвоту.

В месте внедрения предмета в слизистую оболочку возникает воспалительная реакция.

При длительном его нахождении возможно развитие абсцесса или флег­моны.

В случае глубокого внедрения инородного тела может развиться кровоте­чение из крупных сосудов шеи.

На боль за грудиной или между лопатками, усили­вающуюся при глотании слюны или пищи, больные жалуются после застревания инородного тела в пищеводе, что иногда симулирует приступ стенокардии.

Нередко по мере его продвижения в желудок травмируется стенка глотки и пище­вода и появляется симптом "мнимого" инородного тела.

Ощущение инородного тела при его отсутствии может быть признаком парестезии, опухоли глотки, удли­ненного шиловидного отростка.

Диагностика проводится по данным анамнеза, тщательной фарингоскопии, иногда пальпации глотки.

Для последовательного осмотра глотки и поверхности язычной миндалины достаточно хорошо прижать шпателем корень языка.

При подозрении на наличие инородного тела в нёбной миндалине необходимо отодви­нуть переднюю дужку и осмотреть лакуны миндалины.

Для обнаружения инород­ных тел в нижнем отделе глотки показана непрямая ларингоскопия.

Скопление слюны в грушевидных синусах указывает на возможное нахождение инородного тела в пищеводе (симптом Джексона).

Симптомом инородного тела пищевода «же является болезненность при наружном надавливании на гортань или об­меть яремной ямки.

В каждом случае возникновения клинической картины инородного тела пищевода проводится рентгенологическое исследование.

Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела из глотки при помощи пинцета или корнцанга.

Инородные тела пищевода удаляются с использованием эзофагоскопа в условиях специализированного стационара.

Недопустима любая попытка удалить инородное тело вслепую или проталкивая его зондом или бужом в сторону желудка.

Не следует рекомендовать больным с целью проталкивания инородного тела глотать корки хлеба и т. п., которые могут стать дополнительными инородными телами и травмировать слизистую оболочку

При наличии ссадин слизистой оболочки, нередко образующихся в процессе уда­ления инородного тела, назначают теплые полоскания растворами антисептичес­ких средств, смазывание глотки раствором Люголя, нераздражающую диету.

Инородные тела гортани, трахеи, бронхов всегда опасны в связи с возмож­ностью развития асфиксии.

Чаще наблюдаются инородные тела бронхов (около 90 % случаев).

Инородные тела трахеи встречаются в 7 %, а гортани — в 3 % случа­ев.

В гортань могут попадать рыбьи и мясные кости, семечки подсолнечника и ар­буза, иголки, кнопки, монеты, зубные протезы, детали детских игрушек, реже -живые инородные тела (пиявки, осы, аскариды).

Проникновение посторонних предметов вызвано неожиданным глубоким вдохом, во время которого инородное тело из полости рта потоком воздуха увлекается в гортань.

К аспирации инород­ных тел предрасполагают вредная привычка держать во рту мелкие предметы, разговаривать во время еды, опьянение, снижение рефлексов со слизистой обо­лочки глотки при некоторых заболеваниях центральной нервной системы.

В момент аспирации инородного тела в гортань наступает спазм голосовых складок, который вызывает временную остановку дыхания и асфиксию.

При на­хождении инородного тела в гортани возникает приступообразный кашель.

Если травмирована слизистая оболочка, то в мокроте, выделяемой при кашле, присут­ствует кровь.

Возможна боль при глотании, кашле и пальпации шеи.

Локализация инородного тела в области голосовых складок вызывает внезапное нарушение фонации (осиплость).

Характер одышки зависит от размера и положения инород­ного тела; она особенно тяжела, если предмет фиксируется между голосовыми складками.

Мелкое инородное тело может длительно находиться в подскладочном пространстве, вызывая осиплость голоса и кашель, и привести к таким ослож­нениям, как абсцесс, флегмонозный ларингит, перихондрит, сепсис.

Диагноз основывается на анамнезе, в том числе внезапности появления пере­численных симптомов, данных непрямой и прямой ларингоскопии.

В случае рентгеноконтрастных инородных тел их выявлению помогает рентгенологиче­ское исследование.

Неотложная помощь заключается в срочной госпитализации в оторинола-рингологическое отделение и удалении инородного тела ввиду угрозы возникно­вения отека и острого стеноза гортани.

Наиболее рациональным способом удале­ния инородного тела из гортани является прямая ларингоскопия.

При асфиксии показана срочная трахеотомия (в домашних условиях и при транспортировке больного допускается коникотомия или коникокрикотомия).

Основной симптом инородного тела трахеи — это приступообразный коклю-шеподобный кашель, усиливающийся по ночам.

Характерно баллотирование (движение) инородного тела в трахее, возникающее во время кашля, плача, смех; его можно выявить при аускультации, прикладывании ладони к передней поверх­ности шеи и даже услышать на расстоянии.

Нарушение дыхания в большинстве случаев инородных тел трахеи выражено не столь резко.

Возможно бессимптомное нахождение предмета в трахее, что сопровождается развитием осложнени в виде пневмонии.

В таких случаях важная роль в диагностике отводится рентгенологическому исследованию.

Инородные тела чаще аспирируются в бронхи правого легкого, что связано с особенностями анатомического строения.

При полной закупорке просвета бронха возникает ателектаз легкого или его доли.

Кашель у таких больных является постоянным симптомом, но он более редкий и меньшей интенсивности, чем при инородных телах гортани и трахеи.

Как правило, кашель сухой.

Кровохарканье наблюдается при ранении слизистой оболочки острыми краями предмета, а также при наличии грануляций, образовавшихся из-за длительного пребывания ино­родного тела в дыхательных путях.

Уже при осмотре можно заметить отставание грудной стенки на стороне по­ражения при дыхательных движениях, инспираторный тип одышки.

Физикальное исследование выявляет укорочение перкуторного звука, исчезновение или ослабление дыхания, появление неясного голосового дрожания — симптом закупорки главного или вторичного бронха.

Важное значение имеет рентгено­логическое исследование.

Опытный рентгенолог может обнаружить инородное тело в 90-95 % случаев.

При нарушении проходимости главного или долевого бронхов рентгенологическими находками являются ателектаз легкого или его доли, смещение тени средостения в пораженную сторону, низкое стояние диа­фрагмы.

Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела методом брон­хоскопии в условиях специализированного стационара.

Инородные тела уха могут быть органического и неорганического происхож­дения.

Чаще встречаются у детей, которые во время игр закладывают в уши раз­личные предметы (камешки, косточки фруктов, бусины, пуговицы, горох и пр.).

У взрослых обнаруживаются обломки спичек, кусочки ваты.

Встречаются живые инородные тела — насекомые, вызывающие неприятные ощущения в виде шума и боли.

В инородное тело может превратиться серная пробка, признаком наличия которой является снижение слуха.

Диагностика инородных тел наружного слухового прохода не вызывает труд­ностей — достаточно оттянуть ушную раковину кзади и кверху, чтобы обнару­жить находящийся в нем предмет.

Поэтому диагноз ставят на основании анамнеза и данных отоскопии.

Неотложная помощь может быть оказана в любых условиях.

Опасность представляют неумелые попытки удаления инородного тела.

Наиболее простой способ — это промывание уха теплой кипяченой водой (35-36 °С), раствором фурацилина (1: 5000) или слабым раствором калия перманганата с использованием шприца Жане.

Жидкость из шприца следует подавать плавно, без резких толчков, способных травмировать барабанную перепонку.

Струю направляют вдоль верхней стенки слухового прохода.

При подозрении на ранение барабанной перепонки промывание уха противопоказано.

Живые инородные тела должны быть обездвижены, для чего в слуховой проход вливают масло, спирт или глицерин для его заполнения, после чего производят промывание.

Инородные тела растительного происхождения (бобы, фасоль, горох) перед удалением обезвоживают закапыванием 3 % спиртового раствора борной кислоты, в результате чего они уменьшаются в объеме и легче удаляются.

Не следует пытаться удалить инородное тело пинцетом, это может привести к проталкиванию его в более глубокие отделы и вызвать серьезные осложнения.

Инородное тело, оказавшись в среднем ухе, вызывает боль и снижение слуха, кровотечение, возможны головокружение, нистагм, периферический парез лицевого нерва, утяжеление общего состояния.

В таких случаях требуется госпитализация в оториноларингологическое отделение.

Острые стенозы гортани

К острым стенозам гортани относятся состояния, при которых внезапно, молние­носно или в течение короткого промежутка времени (нескольких часов) происхо­дит значительное уменьшение или полное закрытие просвета гортани.

Наиболее часто причинами являются респираторно-вирусные инфекции (ларинготрахеиты у детей), аллергические реакции (отек гортани), инфекционные болезни (дифте­рия), травмы (механические, химические, термические).

Острый стеноз может быть следствием нарушения двигательной иннервации гортани периферического (сдавление и механическое повреждение возвратного нерва) и центрального (на­пример, бульбарный процесс) характера, а также возникновения патологического процесса вблизи гортани и трахеи (глубокая флегмона шеи, новообразование щи­товидной железы, опухоль средостения и др.).

Характерный симптом острого стеноза — это инспираторная одышка.

В зави­симости от степени нарушения дыхания различают четыре стадии острого стено­за гортани.

Для стадии компенсированного стеноза характерны удлинение вдоха, сокращение паузы между вдохом и выдохом, увеличение частоты дыхания.

В ста­дии субкомпенсации наблюдаются глубокие дыхательные экскурсии с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Стадия декомпенсации проявляется выраженной инспираторной одышкой, длительным звучным вдохом, вынужден­ным сидячим положением больного с запрокинутой головой, напряжением всех вспомогательных мышц, втяжением кожи в области надгрудинной и подклю­чичной ямок, межреберных промежутков, подложечной области.

Лицо больного покрыто холодным потом, выражает страх.

Губы цианотичны, пульс учащен.

В стадии асфиксии возбуждение больного переходит в апатию, сонливость.

Синюшность кожи сменяется бледностью.

Зрачки расширены, появляются судоро­ги.

Наступают потеря сознания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Больных с острыми стенозами гортани госпитализируют в оториноларинголо-гическое или реанимационное отделение.

При транспортировке необходимо при­сутствие врача с набором медикаментов и инструментария для оказания срочной помощи при асфиксии.

Неотложная помощь зависит от тяжести состояния больного и степени стено­за.

В стадии компенсации и субкомпенсации проводится медикаментозное лече­ние: преднизолон (30-120 мг внутривенно), 1-2 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2,5 % раствора пипольфена, 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, разведенного в 10-20 мл 20-40 % раствора глюкозы внутривенно медленно, 2 мл 1 % раствора лазикса внутривенно.

При воспалительном генезе острого стеноза назначают ан­тибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационные средства.

В стадии декомпенсации и асфиксии показана срочная трахеотомия.

В экстре­мальной ситуации эту операцию обязан выполнить врач любой специальности.

В зависимости от уровня рассечения колец трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы выделяют разные способы выполнения операции: верхняя - выше перешейка, нижняя — ниже перешейка, средняя — на уровне перешейка с его рассечением.

Взрослым больным чаще производят верхнюю трахеотомию, детям — нижнюю, в связи с особенностями анатомического строения (высоким расположением щитовидной железы).