Хроническая недостаточность висцерального кровообращения

Данная патология вызывается различными поражениями непарных висцераль­ных ветвей брюшной аорты. Эти поражения могут носить интра- и экстравазальный характер.

Интравазальные изменения висцеральных артерий обусловлены прежде всего атеросклерозом.

Атеросклеротические сужения чаще наблюдаются в нижней брыжеечной артерии, реже — в верхней брыжеечной артерии и чревном стволе.

Возможны сочетанные поражения сосудов.

Второй по частоте причиной интравазальных сужений является неспецифический аортоартериит, локализующийся чаще в верхней брыжеечной артерии.

Хронические нарушения висцерального кровообращения могут быть связаны с врожденными гипоплазиями сосудов, фибромускулярной дисплазией, аневризмами сосудов.

Экстравазальные сужения висцеральных артерий обусловливаются сдавлением их извне.

В наибольшей степени это относится к чревному стволу и его ветвям.

Сдавление чревного ствола может быть вызвано срединной дуговой связкой диа­фрагмы, медиальными ножками диафрагмы, нейроганглионарной тканью солнеч­ного сплетения, фиброзной тканью вследствие панкреатита и парапанкреатита, пенетрирующих в малый сальник язв желудка, опухолями поджелудочной железы.

Экстравазальные причины сужения висцеральных артерий — фибромускулярная дисплазия, неспецифический аортоартериит — чаще встречаются у лиц молодого возраста, атеросклероз — в пожилом возрасте.

Клиническая картина.

Ведущим проявлением хронической недостаточности висцерального кровообращения является брюшная жаба.

Патогенез ее сходен с патогенезом стенокардии.

Болевой синдром возникает в результате ишемии ор­ганов пищеварения, накопления недоокисленных продуктов, биогенных аминов в тканях.

Определенное значение может иметь также спазм мезентериальных артериол.

Ангинозные боли чаще всего возникают в период функциональной на­грузки на органы пищеварения (после еды).

В результате хронической ишемии в органах пищеварения развиваются различные патологические процессы: атрофические гастродуодениты, ишемические гастродуоденальные язвы, панкреодистрофия, дистрофия печеночных клеток, ишемические колиты.

Эти морфологи­ческие изменения сопровождаются нарушениями функционального состояния органов, прежде всего снижением их секреторной и моторной деятельности.

В ре­зультате нарушаются процессы пищеварения, всасывания и, в конечном итоге, все основные виды обмена.

Наличие общих закономерностей в развитии ишемических поражений орга­нов пищеварения независимо от характера сосудистых поражений позволяет вы­делить в качестве самостоятельной нозологической формы ишемическую болезнь органов пищеварения.

В практике врачей скорой помощи основное значение имеет острая стадия болезни, проявляющаяся прежде всего ангинозными болями в животе.

Боли, как правило, возникают после еды, нередко провоцируются обильной, острой и ох­лажденной пищей.

Появление болей может быть также связано с физической нагрузкой.

Боли держатся обычно в течение 1-3 ч и могут сниматься приемом нитроглицерина.

Кроме болей могут наблюдаться диспепсические явления, метеоризм, дисфункция кишечника, нарушение питания.

В диагностике хрони­ческих нарушений висцерального кровообращения важное значение имеет аускультация живота.

В надчревной области у больных часто можно выслушать сис­толический шум.

Типичная клиническая картина брюшной жабы наблюдается не у всех боль­ных.

Нередко она маскируется признаками различных хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, кишечника.

Лишь тщательное стационарное обследование с использованием ангиографии по­зволяет установить окончательный диагноз.

Тактика врача скорой помощи сводится прежде всего к тому, чтобы, запо­дозрив наличие у больного брюшной жабы, исключить острые заболевания органов живота, в частности острые нарушения висцерального кровообра­щения.

В этом большую помощь оказывает тщательный сбор анамнеза.

Указа­ния на то, что подобные приступы болей отмечаются давно, связаны с прие­мом пищи, физической нагрузкой, сопровождаются постоянным ухудшением пищеварения, астенизацией, снижением секреции желудочного сока, запора­ми, являются аргументами в пользу диагноза ишемической болезни органов пищеварения.

Быстрое исчезновение боли после приема спазмолитиков (но-шпа), применения тепла (теплая пища, грелка) также указывает на их ишеми­ческую природу.

Поэтому при подозрении на брюшную жабу, обусловленную хронической недостаточностью висцерального кровообращения, рекоменду­ется ввести больному спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин), дать нитроглицерин.

Если боли быстро проходят, то речь идет об anginae abdominalis.

При этом важно исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда.

Сохраняющиеся боли в животе, даже при отсутствии признаков "острого жи­вота", требуют экстренной госпитализации больного в хирургическое отделе­ние.

Если приступ брюшной жабы удается купировать, то следует рекомендовать больному обратиться к хирургу или гастроэнтерологу для дальнейшего обследования и лечения.

Установленный диагноз ишемической болезни органов пищеварения с уточ­ненными характером и локализацией сужения того или иного висцерального сосуда у большинства больных является показанием к оперативному лечению.

Оперативное вмешательство представляет собой различные способы реканализации суженного сосуда или освобождения его от сдавления.

Если по каким-то причинам хирургическое лечение невозможно, то применяется терапия, направ­ленная на улучшение висцерального кровообращения за счет раскрытия сосудистых коллатералей и коррекцию функциональной недостаточности органов пищеварения.

Глава 28