Особенности течения атипичных форм острого аппендицита.

Ретроцекалъный аппендицит.

Подобная локализация червеобразного отростка, включая забрюшинное его расположение, встречается, по данным разных авторов, в 6-25 % случаев.

Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику.

Однако, в отличие от нее, пациент не ме­чется в поисках положения с наименьшими болевыми ощущениями.

При ирради­ации болей в поясницу, в правую паховую область боль выражена значительно меньше, чем при колике, в пробе мочи нет видимой крови, возможна лишь микро­гематурия, если воспаленный червеобразный отросток расположен рядом с моче­точником.

При непосредственной близости червеобразного отростка к слепой кишке раздражением последней можно объяснить появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны жи­вота может стать причиной ошибочной госпитализации больного по поводу пред­полагаемой кишечной инфекции.

Наиболее ценный диагностический признак данной формы аппендицита -смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа.

Возможное напряжение мышц именно в этой обла­сти и появление симптома Образцова (псоас-симптом) — возникновение или уси­ление болей, когда рука врача, мягко надавливая на живот, прижимает слепую кишку к задней его стенке, а больного просят при этом поднять правую ногу.

Со­кращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет слепую кишку смещаться вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность.

При этом симптом Щеткина-Блюмберга может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный про­цесс отграничен стенками таза и прилежащими внутренними органами.

В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мыши и остальные типичные для острого аппендицита симптомы.

Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда прихо­дится дифференцировать это заболевание от воспалительных процессов в при­датках матки, для которых характерно сочетание болей в области таза и ранней иррадиации в прямую кишку, а также возникновение лихорадки.

Возможно появление выделений из влагалища.

В пользу острого аппендицита свидетельствует наличие положительных симптомов Образцова и Коупа (болезненность в глуби­не таза справа, возникающая при ротации правого бедра наружу в положении больной на спине с согнутой в коленном суставе конечностью).

Диагностике этой атипичной формы аппендицита во многом способствует ректальное исследова­ние, которое важно проводить и на догоспитальном этапе.

С его помощью можно получить такие ценные сведения, как наличие болезненного инфильтрата или бо­лезненность при пальпации правой стенки прямой кишки.

При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки нередко оп­ределяется симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при надавлива­нии на нее спереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анамнеза и других клинических данных может служить поводом ошибочно относить таких пациентов к гинекологическим больным.

При сомнении в выборе между острым аппендицитом (тазовое расположение червеобразного отростка) и воспалением придатков матки врачи скорой помощи должны отдавать предпоч­тение диагнозу острый аппендицит и госпитализировать больных в хирургиче­ское отделение.

Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное ис­следование нужно проводить только в стационаре.

Болезненность и наличие симптомов раздражения брюшины в правом подре­берье при редко наблюдаемом подпеченочном расположении червеобразного от­ростка могут трактоваться как острый холецистит, однако отличие анамнестиче­ских данных и непальпируемый желчный пузырь (что не характерно для острого холецистита) помогают правильно поставить диагноз.

Особенности диагностики острого аппендицита у беременных, детей и пожи­лых людей.

В первые 3-4 месяца беременности клиническая картина острого ап­пендицита почти не отличается от обычной.

По мере прогрессирования беремен­ности увеличивающаяся матка начинает постепенно смещать и прикрывать слепую кишку вместе с червеобразным отростком, а следовательно, изменяются локализация болей и симптоматика заболевания, становясь нетипичными.

Само­стоятельная боль и болезненность при пальпации, как правило, ощущаются выше, чем обычно, справа от увеличенной матки или сзади от нее.

Соответственно, в этих областях может быть выражен и симптом Щеткина-Блюмберга.

Однако при больших сроках беременности пальпацию живота лучше проводить в положе­нии больной на левом боку, тогда матка смещается влево, что позволяет лучше определить болезненность подвздошной кишки и симптомы раздражения брю­шины.

Страдающие острым аппендицитом небеременные женщины стремятся лежать на правом боку, тогда как беременные предпочитают положение на левом боку, а в положении на правом боку они отмечают усиление болей в животе за счет давления матки на слепую кишку и воспаленный червеобразный отросток.

Для острого аппендицита у детей типично быстрое развитие деструктивных форм и осложнений. В начале заболевания дети в возрасте 3-5 лет становятся беспокойными, в положении на животе беспокойство и плач усиливаются.

В пер­вые часы болезни у детей часто наблюдается повторная рвота.

В клинической кар­тине заболевания преобладают два основных симптома: субъективный (боль) и объективный (напряжение мышц, чаще всего — симптом Краснобаева: напря­жение прямой мышцы живота справа).

Симптомы раздражения брюшины у детей младшего возраста выражены, как правило, неотчетливо.

Много ценного для диагностики аппендицита у детей первых лет жизни можно получить, обследуя жи­вот ребенка руками матери: врач, не травмируя психику ребенка, отходит в сторо­ну, а мать мягко несколько раз проводит рукой вдоль живота малыша справа и слева. В этом случае наиболее достоверно проявится симптом "отдергивания руки" справа, когда ребенок отдергивает руку даже матери, как бы указывая на локализацию боли и болезненности. Врачу остается лишь отметить это при внимательном наблюдении.

Острый аппендицит у пожилых и старых людей отличается обилием деструк­тивных форм при относительной скудности клинических симптомов, объясняе­мой ареактивностью, нередко наблюдаемой выраженной атрофией мышц перед­ней брюшной стенки.

Больные этой возрастной группы часто обращаются к врачу поздно, не придавая значения болям в животе, путая их с давно привычными ощу­щениями дискомфорта, наступающего вследствие хронического колита, висцероптоза и других хронических заболеваний.

Из-за стертой клинической картины острый аппендицит может быть вовремя не диагностирован, отчего возникают осложнения, прежде всего ограниченный или разлитой перитонит, либо происхо­дит образование аппендикулярного инфильтрата.

В стационаре обязательно дополнительно проводят анализ крови, при кото­ром может обнаружиться лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.

Диагноз острого аппендицита является показанием к выполнению неотложной операции — аппендэктомии.