Особенности ранений различных областей тела

Ранения головы

В области волосистой части головы чаще других встречаются ушибленно-рваные, реже — рубленые и резаные раны.

В зависимости от вида ранящего оружия, силы воздействия и направления удара эти раны могут быть различных размеров.

Встречаются и значительные по протяженности, так называемые скальпирован­ные раны, когда между отслоенной кожей и galea aponeurotica образуется боль­ший или меньший карман с обширной сильно кровоточащей раневой поверх­ностью.

Врачу догоспитального этапа необходимо помнить, что даже полностью снятый скальп должен быть доставлен в стационар для использования его при пластике раневого дефекта по И. М. Красовитову.

Гемостаз посредством прижатия пальцами магистральных сосудов при ранени­ях головы не исключается (прижатие височной, сонной артерий), но малоэффек­тивен в связи с наличием обширной сети анастомозов.

При небольших ранах для временной остановки кровотечения, удаления крови (осушения) и ориентировки допустимо пальцевое прижатие краев раны.

Дальнейший гемостаз при небольших ранах осуществляется наложением на рану салфетки или подушки индивидуально­го перевязочного пакета с последующим применением давящей повязки.

При боль­ших, особенно скальпированных ранах перед наложением давящей повязки в рану целесообразно вводить тампоны, смоченные раствором перекиси водорода.

Тугая тампонада может быть осуществлена и после предварительного введения в рану ге-мостатической губки или сухого тромбина.

При обширных зияющих скальпирован­ных ранах после тампонады для лучшей компрессии края раны необходимо сдви­нуть, зафиксировав их между собой в центре зажимом.

При повреждении носа в зависимости от характера раны и площади пораже­ния могут возникать различные по интенсивности носовые кровотечения, кото­рые останавливают с помощью передней или переднезадней тампонады.

При пе­редней тампонаде носовые ходы плотно заполняются (с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта, смоченными перекисью водорода.

Для этого может быть использована гемостатическая марля.

При больших повреждениях слизистой оболочки и возникшем обильном кровотечении передней тампонады бывает недостаточно для гемостаза, в этих случаях введенный тампон удаляется и производится задняя тампонада, которая при надобности может сочетаться с передней (см. гл. 30).

При обширных повреждениях лица, встречающихся при тяжелой травме (па­дение с высоты, прямые удары в лицо во время дорожно-транспортных происше­ствий и т. д.), нередко наблюдаются значительные открытые обычно ушибленно-рваные раны, которые сопровождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта.

Если пострадавший в бессознательном состоянии, то такие кровотече­ния могут привести к асфиксии.

Ориентировочная схема действий врача на догоспитальном этапе в данном случае следующая:

- в положении пострадавшего на спине его рот широко открывают роторасши­рителем;

- для предотвращения западения язык, взятый за кончик языкодержателем, вытягивают вперед; языкодержатель можно фиксировать к одежде постра­давшего с помощью кровоостанавливающего зажима;

- во время постоянной аспирации из полости рта выполняют быстрый, но тща­тельный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щек и губ сначала с одной, а затем с другой стороны, для чего щеки поочередно отводят в стороны согнутым указательным пальцем, введенным в боковые отделы полости рта.

При обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани осуществляет­ся тугая тампонада.

Тампон можно вводить пинцетом, но лучше пальцем, чтобы ощущать точность выполнения тугой тампонады и не пропустить кровоточащих полостей.

Тампоны оставляют в пространстве между щекой и зубами, а их концы выводят наружу (свободно лежащие выбитые зубы удаляют).

В ротовой полости размещают воздуховод, вокруг которого при кровотечении из ран языка и нёба желательно помещать тампоны.

После этого роторасширитель удаляют, челюсти плотно смыкают для большей компрессии, способствующей гемостазу.

При по­вреждениях верхней и нижней губ между зубами и губами горизонтально тоже лучше положить тампоны.

При отсутствии отсоса для периодического удаления отделяемого из полости рта с успехом используют вакуум-эффект большого или среднего клизменного баллона.

К его наконечнику присоединяется заранее хоро­шо адаптированный резиновый катетер, диаметр которого позволяет проводить его через отверстие воздуховода в ротовую полость.

Для более быстрого и надежно­го гемостаза тампонада может сочетаться с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемостатической вискозы и кровоостанавливающей марли.

При бессознательном состоянии пострадавшего тампоны, используемые для гемостаза, нельзя смачивать перекисью водорода, так как образующаяся при контакте с тканями обильная пена повышает риск развития асфиксии.

Кроме того, случайное попадание перекиси водорода в трахею способно вызвать ларин-госпазм, что является дополнительным опасным осложнением.

Для поддержания тугой тампонады во время транспортировки пострадавшего на его верхнюю губу накладывают полосы лейкопластыря с захватом для фиксации верхнего и нижне­го краев воздуховода горизонтально, вплоть до углов нижней челюсти.

Фиксация воздуховода в полости рта может осуществляться и с помощью бинта, укреплен­ного в виде петли у его основания и завязанного вокруг шеи.

Ранения шеи

Открытые повреждения шеи опасны из-за вероятности ранения крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранения глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Если имеет место повреждение обеих сонных артерий, то пострадавший чаще все­го погибает на месте происшествия до оказания медицинской помощи.

При боль­ших дефектах мягких тканей и сонной артерии даже при одностороннем по­вреждении вследствие интенсивного кровотечения также велик риск смертельного исхода.

Поэтому врач на догоспитальном этапе чаще всего сталкивается с таким ранением сонной артерии, когда быстро нарастающая гематома при наличии уз­кого раневого канала (колотая, колото-резаная раны) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови.

Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гемато­ма, над которой при аускультации выслушивается систолический шум или шум "волчка",— вот главные признаки повреждения сонной артерии или сочетанного повреждения артерии и вены.

Второе место по частоте открытых повреждений крупных сосудов этой обла­сти занимают ранения подключичной артерии и вены.

Полный разрыв подклю­чичной артерии кроме профузного кровотечения вызывает более или менее вы­раженную острую ишемию соответствующей конечности, что в последующем в 10-30 % случаев приводит к ее омертвению.

Лучшим способом остановки кро­вотечения при ранениях подключичной артерии является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток.

При этом артерия пере­жимается между 1-м ребром и ключицей.

Менее эффективно прижатие подклю­чичной артерии к 1-му ребру.

Если рана больших размеров, то дополнительно проводится тугая тампонада с последующим наложением давящей повязки.

Ин­струментальный способ гемостаза на догоспитальном этапе не показан из-за воз­можности повреждения плевры и ранения верхушки легкого.

При ранении крупных вен шеи, которые часто повреждаются вместе с артерия­ми, появляется опасность развития воздушной эмболии.

При локализации раны в левой подключичной области может быть поврежден лимфатический проток, впа­дающий здесь в подключичную вену.

Верный признак развития этого осложне­ния — примесь к кровянистому отделяемому жидкости молочного вида (лимфы).

Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих по­вреждений крупных сосудов осуществляется методом наложения давящей повяз­ки.

При повреждениях сонной артерии гемостаз на догоспитальном этапе можно провести пальцевым прижатием артерии непосредственно в ране или дистальнее нее, к 4-му шейному позвонку (проекция артерии — передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, положенного на рану и плотно прибинтованного эла­стическим бинтом или жгутом Эсмарха.

Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование выполняют через плечо противополож­ной стороны, приведенное к шее, при согнутой под прямым углом в локтевом сус­таве верхней конечности (при этом ладонная поверхность соответствующей кис­ти опирается на затылочную область).

С этой же целью бинтуют через шину Крамера, моделированную по форме головы, шеи и противоположного надплечья от верхнего края уха на стороне повреждения до средней трети плеча здоровой стороны.

Таким приемом, значительно увеличивающим возможность давления на рану, следует пользоваться во всех случаях интенсивного кровотечения, даже при отсутствии признаков ранения крупного кровеносного сосуда.

Риск развития воздушной эмболии при повреждении подключичной вены свя­зан с отрицательным давлением в ней, он еще больше увеличивается при возвы­шенном положении тела пострадавшего или при его глубоких вдохах, о чем нужно помнить при обработке ран и наложении повязок.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается по выделению из раны возду­ха, истечению пенистой крови и наличию подкожной эмфиземы и кровохарканья.

Из-за скопления крови в дыхательных путях нередко возникает асфиксия.

В этих случаях (особенно при бессознательном состоянии пострадавшего) могут возник­нуть показания к проведению трахеотомии.

При обширном зияющем поврежде­нии шеи, когда рана трахеи хорошо видна после постоянного удаления крови, можно воспользоваться ею для введения трахеостомической канюли.

При про­ксимальном расположении раны трахеотомия (коникотомия) выполняется дис­тальнее раны.

Квалифицированное проведение этих манипуляций дает возмож­ность активной санации дыхательных путей и исключает риск образования обширной эмфиземы шеи и развития асфиксии.

Распознать повреждение пищевода на догоспитальном этапе сложно.

Опор­ные моменты диагностики (при сохраненном сознании больного): затруднения при глотании, наличие небольшого количества крови во рту при срыгивании, по­явление в ране красящих растворов или пищи, введенных через рот.

Открытые повреждения груди

В практике врача скорой медицинской помощи могут встретиться непроникаю­щие и проникающие раны груди.

Пострадавшие с непроникающими ранами груди чувствуют себя удовлетво­рительно.

Они активны, обычно у них нет кашля, кровохарканья, кожные покро­вы сухие, не выражен цианоз губ, нет значительной тахикардии.

При осмотре раны отсутствует присасывание воздуха во время вдоха и не наблюдается пени­стого кровяного отделяемого.

Однако при небольших размерах колото-резаных ран судить о реальности проникновения (если нет выраженных гемо- и пневмо­торакса) сложно.

Проникающий характер раны выявляется лишь в ходе наблю­дений и по результатам рентгенологического обследования в стационаре или во время первичной хирургической обработки.

Ранения могут возникать по типу тупой травмы органов грудной клетки (ушиб легкого, его разрыв, ушиб сердца и т. д.).

Если при непроникающих ранах имеет место повреждение крупных мы­шечных ветвей или внутренней грудной артерии, кровотечение бывает обиль­ным.

При глубоком, но узком раневом ходе в случаях частичного повреждения сосуда признаки наружного кровотечения, как правило, не выражены, но нали­чие определяемой при пальпации гематомы, лежащей в толще мышц или за мы­шечным пластом, позволяет правильно поставить диагноз и учесть это крово­излияние в представлении об общей величине кровопотери.

Принципы проведения местных манипуляций в области раны при открытых непроникаю­щих повреждениях груди такие же, как при ранах других локализаций.

Диагностика и необходимые лечебные мероприятия на догоспитальном этапе при проникающем повреждении груди подробно изложены в соответствующей главе..

Открытые повреждения живота

Среди открытых повреждений живота в мирное время чаще всего встречаются ране­ния холодным оружием.

Как правило, это колото-резаные раны, реже — ушибленно-рваные и крайне редко — огнестрельные раны.

По данным отечественной литературы, на долю открытых повреждений приходится 20-45 % всех травм живота.

Одной из основных диагностических задач является решение вопроса о том, проникает данная рана в брюшную полость или нет.

Диагноз проникающего ра­нения живота не вызывает сомнений при выпадении через рану содержимого брюшной полости (чаще всего петель тонкой кишки, части сальника) или при ис­течении из раны кишечного содержимого или желчи.

Проникновение раны в брюшную полость несомненно и при наличии не извлеченного из живота в мо­мент ранения оружия, расположенного перпендикулярно брюшной стенке (на до­госпитальном этапе ранящий предмет из живота извлекать не рекомендуется во избежание усиления кровотечения).

Важный признак проникающей раны при ранениях полых органов брюшной по­лости — выраженная боль, напряжение мышц брюшной стенки и развивающиеся симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количе­ства газа в брюшной полости может исчезать (при перкуссии) печеночная тупость.

Вся эта симптоматика проявляется на фоне прогрессирования общей интоксикации.

При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинике являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия, сниже­ние артериального давления).

Во время исследования живот зачастую остается мягким при наличии симптомов раздражения брюшины (симптом Куленкампфа).

При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно получить притупление в отлогих частях живота.

Иногда пострадавшие с внутрибрюшинным кровотечени­ем препятствуют намерению врача уложить их горизонтально, пытаются сесть, т. е. возникает симптом "ваньки-встаньки".

Вся эта симптоматика имеет большую диа­гностическую ценность для распознавания изолированных повреждений живота, однако при сочетании ранения живота с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопро­вождающейся мозговой комой, а также при наличии шока или алкогольного опья­нения, маскирующих любую клиническую картину, судить о проникновении раны в брюшную полость крайне трудно.

На догоспитальном этапе любая колото-реза­ная рана живота должна трактоваться как проникающая, поэтому не нужно брать на себя смелость ставить диагноз непроникающей раны передней брюшной стенки.

Проникающими в брюшную полость могут быть не только раны, расположен­ные на переднебоковой поверхности живота, но и локализованные в верхней тре­ти бедра, в области ягодицы, поясничной области.

Возникновение их зависит от положения пострадавшего в момент ранения, от длины оружия и направления раневого канала.

При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспи­тальном этапе в брюшную полость обратно не вправляют.

При обильном загряз­нении их можно несколько раз облить теплым антисептическим раствором, уло­жить в центре раны (чтобы уменьшить риск их свисания и пережатия сосудов брыжейки) и зафиксировать с помощью повязки, пропитанной антисептиком.

Непроникающие раны также опасны для жизни больного, поскольку могут со­провождаться сильным кровотечением из надчревных артерий.

Они бывают ис­точником внебрюшинных ранений двенадцатиперстной кишки, почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы.

Наиболее тяжелую клиническую картину дают множественные проникающие и торакоабдоминальные раны, сопровождающие­ся одномоментным вскрытием брюшной и плевральной полостей.

Ранения конечностей

При открытых повреждениях конечностей рана иногда усложняется повреждени­ем крупного магистрального сосуда, нерва и сочетается с повреждением суставов, сухожилий, с открытыми переломами костей.

При ранениях магистральных сосудов может возникнуть обильное наружное кровотечение.

Если благодаря сдавлению узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступает явление острой непроходимости повреж­денных магистральных артерий.

При повреждениях крупных сосудистых стволов первоочередная задача - экстренная остановка кровотечения.

В этих случаях гемостаз осуществля­ется в основном механическими способами. Применяются методы пережатия сосудов выше раны и непосредственно в ране.

Вне раны временно останавли­вают кровотечение прижатием сосуда к костной основе в типичных точках, на­ложением жгута.

Практически не используются в мирное время остановка кро­вотечения с помощью "закрутки" и пережатие сосудов методом максимального сгибания конечности в суставах с предварительно подложенным под сустав мягким пелотом.

Наиболее эффективно при ранениях верхней конечности будет прижатие подмышечной артерии к плечевой кости в ее нижней трети, которое лучше проводить бимануально: кисти обеих рук врача охватывают верхнюю треть плеча так, что первые пальцы лежат на одном уровне на дельто­видной мышце, остальные, главным образом вторые и третьи,— со стороны подмышечной ямки прижимают сосуд к плечевой кости.

С помощью такой компрессии врач может достаточно эффективно осуществлять временную остановку кровотечения.

Для нижней конечности предпочтительно прижатие бедренной артерии, выполняемое непосредственно под паховой складкой в проекции бедренной кости.

Воспользовавшись прижатием как самым про­стым и быстрым способом временной остановки кровотечения, затем — при со­ответствующих показаниях — можно наложить жгут.

Каждый медработник, накладывающий жгут, должен понимать, что своими действиями он намеренно вызывает острую артериальную непроходимость с возникновением выражен­ной ишемии тканей ниже жгута.

Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром (поэтому необходимо прове­сти обезболивание!) и, кроме того, способствует развитию инфекции, включая анаэробную, особенно при обширных дефектах тканей, сопровождающихся их размозжением и ушибом.

Поэтому накладывать жгут нужно только по строгим показаниям — при фонтанирующем кровотечении.

Жгут, наложенный на мяг­кую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности бо­лее 1 ч.

Уже через 20-30 мин давление жгута следует ослабить, и если повязка после этого не начала промокать кровью, жгут оставляют лишь провизорно на случай возобновления кровотечения.

Сразу после наложения жгута и пре­кращения кровотечения видимые зияющие концы пересеченного сосуда при наличии обширной поверхности раны должны быть захвачены кровоостанав­ливающим зажимом.

После этого рана туго заполняется тампоном, поверх которого накладывается давящая повязка.

При умеренном артериальном или смешанном артериально-венозном кровотечениях для гемостаза бывает доста­точно простой давящей повязки с возможной тампонадой раны при больших ее размерах.

При обширных ранах конечность обязательно должна быть иммоби­лизована.

В заключение важно отметить, что для успеха оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями необходимо, чтобы на догоспитальном и госпиталь­ном этапах весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий проводился по единым принципам.

Глава 16

Повреждения груди

Кацадзе М. А., Шапот Ю. Б.

 

В современных условиях, когда резко возросла интенсивность дорожного движе­ния, увеличился объем строительных и промышленных работ, значительно уча­стились случаи тяжелой травмы груди, на которые приходится приблизительно 8-10% общего числа пострадавших с тяжелой травмой.

Из всех умерших от тяже­лых повреждений и имевших сочетанную травму груди, у 60 % смерть наступила на месте катастрофы, у 21,7 % — во время транспортировки и у 18,3 % — после госпитализации.

Травматические повреждения груди разделяют на изолированные, множе­ственные и сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.

Их также делят на закрытые и открытые.

Открытые повреждения могут быть проникающими (ранения, сопровождающиеся нарушением целости париентальной плевры) и не­проникающими (без нарушения целости париентальной плевры).

Как закрытые, так и открытые повреждения груди могут осложняться травмой органов грудной клетки (легких, крупных бронхов, трахеи, сердца, сосудов, пище­вода), нередко сочетающейся с переломами ребер, грудины, образованием гемо- и пневмоторакса, развитием шока.

Травмогенез.

Основными причинами закрытых повреждений груди являются транспортная травма (72,3 %) и падение с высоты (23,7 %).

Наиболее частые причины открытых повреждений груди — ранения холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием.

Раны груди могут быть сле­пыми, сквозными и касательными.

Выделяют ранения односторонние, двусто­ронние, множественные и сочетанные.

Особую группу составляют торакоабдоми-нальные ранения, при которых раневой канал проникает через диафрагму в брюшную полость с возможным повреждением органов брюшной полости.

Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степе­ни нарушают важнейший физиологический акт — дыхание.

При этом развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди — острая дыхательная недоста­точность, возникающая вследствие нарушения газообмена в легких и ведущая к ар­териальной гипоксемии и гиперкапнии.

Степень дыхательной недостаточности за­висит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выраженности болевого синдрома.

Роль болевого синдрома в возникновении гипервентиляции необходимо подчеркнуть особо, так как его уст­ранение на догоспитальном этапе имеет важное значение как метод профилактики и лечения ОДН.

Тяжелая закрытая травма груди, как правило, сопровождается множественными и окончатыми (двойными) переломами ребер.

Тяжесть состояния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки имеются повреждения.

Наиболее тяжелое течение отмечается при нарушении целостности реберного каркаса передних и боковых отделов груди.

Патогенез ОДН, возникающей при этом виде повреждений, имеет особенно­сти.

Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличени­ем секреторной активности железистого эпителия слизистой оболочки бронхов.

При этом резко повышается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути.

Поэтому гипоксемия наряду с вентиляционным происхождением носит и паренхиматозный генез.

Дыхательные расстройства, вызываемые множественными переломами ребер, клинически проявляются в виде нарушения частоты, ритма и глубины дыхания.

При окончатых переломах ребер поврежденный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее неповрежденным отделом.

Он становится самостоятельным по функции, а его движения — противоположно направленными типичным дви­жениям грудной клетки.

Западение флотирующего участка грудной стенки при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из по­врежденного легкого в нормально функционирующее, что извращает газообмен.

Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки на сто­роне повреждения способствует увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови.

Указанные факторы, а также аспирация крови и слизи, появление ателектазов, разрывов и гематом в легочной паренхиме приво­дят к резкому нарушению пневматизации и образованию так называемого трав­матического влажного легкого.

Наряду с этим из-за флотации средостения, возникающей при дыхательных движениях, особенно на фоне пневмоторакса, у данной категории пострадавших периодически наступает перегиб крупных сосудов, что приводит к нарушению гемоциркуляции и возникновению сердечно-сосудистой недостаточности.

Счита­ют, что при пневмотораксе происходит раздражение рецепторов плевры, что ве­дет к развитию так называемого плевропульмонального шока.

Однако основное значение имеет нарушение легочного газообмена.

В то же время у пострадавших с травмой груди не только повышается РаСО₂, увеличивается респираторный ацидоз, но и уменьшается концентрация буферных оснований.

Клинически такое тяжелое нарушение проявляется частым поверхностным дыханием, цианозом, повышенной влажностью кожи, высоким артериальным давлением, постепенным угнетением сознания.

Клиническая картина и диагностика.

Большое значение придается первично­му обследованию, включающему общий и локальный осмотр пациента, оценку функции внешнего дыхания, определение частоты пульса и величины артериаль­ного давления, а также опрос очевидцев происшествия.

Диагностику сочетанной травмы груди облегчает знание травмогенеза и времени, когда она произошла.

Поза пострадавшего, его поведение, ясность или затемнение сознания, частота и глубина дыхания, цвет кожи и слизистых оболочек — все эти признаки позволя­ют создать представление о характере и тяжести травмы, степени нарушения ды­хания и кровообращения.

Ведущие симптомы при травме груди: боль, усиливающаяся при дыхании, одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия, деформация грудной клетки, изменение перкуторного звука (притупление, коробочный оттенок), от­сутствие дыхательных шумов над легкими, а также перкуторно определяемое рас­ширение сердца и глухость его тонов.

Существует несколько видов опасных для жизни состояний при травме груди, которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе.

Такими повреж­дениями являются:

- обструкция дыхательных путей инородным телом;

- множественные переломы ребер;

- напряженный пневмоторакс;

- нарастающая эмфизема средостения;

- открытый пневмоторакс;

- гемоторакс;

- ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой.

Обструкция дыхательных путей у большинства пострадавших обусловлена скоплением секрета или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути, а также травмой челюстей и повреждением гортани.

Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях груд­ной клетки, хотя повреждения внутренних органов может и не быть.

Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмотораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану, что ведет к коллабированию легкого.

Напряженный пневмоторакс.

Причинами напряженного пневмоторакса являются закрытые повреждения трахеи, крупных бронхов и множественные разрывы паренхимы легких.

При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недоста­точности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, резкая одышка, тахикар­дия, повышение артериального и снижение пульсового давления.

При осмотре пострадавшего можно обнаружить, что межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной стороне ограничены или отсутствуют, дыхательные шумы не выслушиваются.

Голосовое дрожание и бронхофония на стороне повреждения снижены или отсутствуют.

При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание яремных вен.

Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации тра­хеи в здоровую сторону.

Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.

Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс).

Выделяют три основ­ных источника кровотечения: поврежденные межреберные артерии, поврежден­ные сосуды легкого и кровотечение из мест множественных переломов ребер.

Общее состояние больного тяжелое.

Отмечаются резкая слабость, боли в гру­ди, бледность кожи и видимых слизистых оболочек.

Пульс частый, слабого напол­нения, выраженная гипотензия.

Определяются притупление перкуторного звука, соответствующее уровню крови в плевральной полости, ослабление и отсутствие голосового дрожания.

Ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой.

При наличии раны груд­ной клетки в проекции сердца необходимо прежде всего предположить возмож­ность ранения сердца.

Клиническая картина тампонады сердца включает цианоз кожи лица и шеи, набухание подкожных вен шеи, частый и слабый пульс на периферических артериях, резкое снижение артериального и пульсового давления, расширение абсолютной сердечной тупости и глухость сердечных тонов.

Эмфизема средостения развивается при повреждении трахеи, бронха или легкого, при проникновении воздуха через разрыв медиастинальной плевры.

Воз­дух, попавший в средостение, затем распространяется в подкожной клетчатке шеи и головы.

Шея и голова пострадавшего резко увеличиваются в объеме, лицо становится отечным и одутловатым. При пальпации отчетливо определяется кре­питация, обусловленная наличием воздуха в мягких тканях.

Если давление в средостении повышается, то возникает реальная опасность компрессии верхней полой и легочной вен с возможной экстракардиальной там­понадой сердца. Клиническая картина данного состояния наряду с указанными симптомами характеризуется чувством страха, выраженной одышкой, цианозом кожи лица и шеи, нитевидным, частым пульсом.

Ушиб и разрыв легкого

Ушиб легкого — это трудно распознаваемая патология, особенно в ранние сроки после травмы.

Кровоизлияния в ткань легкого могут выключать его обширные участки из газообмена.

При этом увеличивается венозно-артериальное шунтиро­вание, в результате чего венозная кровь смешивается с артериальной, что, есте­ственно, снижает возможности транспорта кислорода к тканям.

Клиническая картина становится более отчетливой лишь через несколько ча­сов после ушиба.

Признаки ушиба легкого могут быть вначале затушеваны оче­видными проявлениями ушиба грудной клетки или множественных переломов ребер.

Быстро нарастающая одышка, наличие влажных хрипов, резко усиливаю­щийся цианоз, тахикардия указывают на возможную травму легкого.

При об­ширных повреждениях легкого появляется важнейший признак — кровохар­канье.

При обширных кровоизлияниях в ткань легкого "голосовое дрожание" на стороне поражения будет усилено.

При разрывах легкого общее состояние больного ухудшается.

Аускультативно сразу после травмы выявляются грубые шумы в легком на стороне поражения вплоть до амфорического дыхания.

По ме­ре коллабирования легкого дыхательные шумы исчезают, а при перкуссии выяв­ляется тимпанит.

Ушибы сердца

Механизмы закрытых повреждений сердца разнообразны.

Однако определяющи­ми факторами являются величина силового давления, направление удара и фаза сердечного цикла в момент травмы.

Ушибы сердца при закрытой травме груди протекают в двух клинических разновидностях — инфарктоподобной и стенокардитической.

Выделение этих клинических вариантов ушибов сердца позволяет уже в первые часы после травмы ориентироваться в выборе тактики лечения.

Так, при инфарктоподобной разновидности ушиба сердца объем инфузионной терапии ограничивают во избежание развития сердечной недостаточности.

Стенокардитическая форма предписывает менее строгие ограничения в отношении инфузии.

Наиболее частые симптомы в клинической картине ушибов сердца — это боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, тахикардия, одышка вплоть до удушья, цианоз, потеря сознания, неустойчивое артериальное давление, расширение границ сердца и глухость его тонов.

Однако основной метод диагностики ушиба сердца — электрокардиография, проведение которой необходимо и на до­госпитальном этапе.

Наиболее частое (в 27,1 % случаев) осложнение ушиба сердца — это нарушение ритма: экстрасистолия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, трепе­тание предсердий, пароксизмальная тахикардия и фибрилляция желудочков.

На­рушение проводимости выражается в виде неполной и полной атриовентрикуляр-ной блокады.

В большинстве случаев появляется одновременно несколько видов аритмий и нарушений проводимости.

Иногда ушиб сердца может приводить к его разрыву со всей симптоматикой, характерной для ранения сердца.