Повреждения опорно-двигательного аппарата.

Мед. помощь при травме.

Повреждения опорно-двигательного аппарата.

Раны.

Повреждения груди.

Повреждения живота.

Термические поражения.

Общая характеристика травматических повреждений.

Особенности оказания первой медицинской помощи при множественной и сочетанной травме.

Глава 14

Повреждения опорно-двигательного аппарата

Неверов В. А.

Травматизм в промышленных странах мира — самая распространенная причина летальных исходов у людей моложе 45 лет.

В 1995-1997 гг. смертность в России от несчастных случаев, отравлений и травм занимала второе место после таковой от болезней органов кровообраще­ния.

При этом летальный исход на месте был зафиксирован у 82,4 % от общего числа погибших, а в стационаре — у 17,6 %.

В структуре общей заболеваемости населения травмы и отравления занимают пятое место (7,8 %).

При целостном анализе, включая болезни костно-мышечной системы, патология опорно-двигательного аппарата занимает второе место (13,8 %) после болезней органов дыхания.

При этом механические повреждения у мужчин наблюдаются вдвое чаще, чем у женщин, а у мужчин в возрасте от 15 до 30 лет такие травмы занимают первое место среди острых заболеваний.

Технический прогресс, локальные военные конфликты, урбанизация приве­ли к значительному увеличению доли травм в структуре заболеваемости насе­ления.

Возрос вес инвалидизации, как результат небольших адаптационных возможностей человека в условиях множественных и сочетанных травм.

Меха­ническая травма — это обычно внезапное взаимодействие организма и внешнего агента, обладающих кинетической энергией.

В том случае, если эта стрессовая нагрузка превосходит биологические возможности к адаптации, анатомические и функциональные повреждения органов и тканей ведут к нарушениям микро­циркуляции на регионарном (тканевом, органном) или системном уровнях.

Механическое воздействие на ткани, разброс костных осколков, смещение от­ломков ведут к разрывам мышц, образованию внутритканевых участков некро­за, гематом.

Сосуды микроциркуляторного русла, реагируя артериолоспазмом, образуют первичную "мантию" некробиоза тканей вокруг очагов повреждения.

На начальных этапах развития "болезни поврежденной конечности" преобла­дают синдромы гиповолемии и интоксикации, следствием которых могут стать явления шока.

Нарастающие расстройства микроциркуляции увеличивают зоны парабиоза, а появляющийся отек усугубляет ишемический синдром (9-10 % переломов кос­тей голени сопровождаются развитием острого футлярного синдрома).

Умень­шить развитие явлений гиповолемии, интоксикации, а впоследствии и ишемии можно, только оказав грамотную и своевременную медицинскую помощь на до­госпитальном этапе.

По обстоятельствам возникновения различают следующие виды травматизма:

I. Производственный:

а) промышленный;

б) сельскохозяйственный;

в) транспортный. II. Непроизводственный:

а) транспортный;

б) уличный;

в) бытовой;

г) спортивный;

д) военного времени. III. Умышленные травмы.

К факторам производственного травматизма относят повреждения ручным ин­струментом, обрабатываемым материалом, машинами, повреждения при эксплуа­тации механизированного транспорта, при переноске тяжестей, при обвалах, па­дении с высоты и др.

Сельскохозяйственный травматизм, кроме перечисленных выше факторов, предполагает некоторые особенности возникновения поврежде­ния.

Речь идет о метеорологических и природных условиях, травмах, причинен­ных животными, и др. Особое место в настоящее время занимает транспортный травматизм.

Повышение его частоты связано с ростом скорости транспортных средств, увеличением их числа, урбанизацией и т. д.

К умышленным травмам относят повреждения, нанесенные человеком себе с целью самоубийства или си­муляции.

По механизму воздействия на организм различают прямые и непрямые виды повреждения.

По характеру повреждений опорно-двигательного аппарата различают изо­лированные (переломы одной кости), множественные (переломы нескольких ко­стей или сегментов), сочетанные (сочетание перелома и сотрясения головного мозга или повреждения органов брюшной полости) и комбинированные (пере­лом и ожог).

Ушибом называется повреждение органов и тканей без нарушения целости кожи.

Происходят ушибы при прямом воздействии — падении, ударе каким-либо предметом. Чаще всего встречаются ушибы головы и конечностей.

Клиническими признаками ушиба являются боль, припухлость, кровоподтек и нарушение функции опорно-двигательного аппарата.

Припухлость при ушибе возникает вследствие излияния лимфы и крови в ткани или в полость сустава.

Излившаяся из сосудов кровь пропитывает мягкие ткани.

Реже, наряду с диф­фузным распространением, кровь может скапливаться в тканях, образуя гемато­му.

Нарушение функции конечности чаще всего наблюдается при ушибе области сустава.

Повреждение связок, фасций, мышц, сухожилий и пр. в зависимости от степе­ни травмирующей силы могут быть в виде растяжений (когда не происходит на­рушения анатомической непрерывности тканей) и в виде разрыва (когда проис­ходит нарушение анатомической непрерывности).

При длительном сдавлении мягких тканей целость кожных покровов не на­рушается, но в значительной степени страдают мышцы, нервы, сосуды.

При этом возникает особый вид повреждения, сопровождающийся местными и общими реакциями и известный под названиями синдрома сдавления или травматиче­ской токсемии, при котором должно быть применено специализированное лече­ние, направленное на стабилизацию жизненно важных функций и активную детоксикацию.

После оказания первой помощи более 75 % травматологических больных доставляют в больнично-поликлинические учреждения, где они про­должают лечение.

Глава 14.

Транспортная иммобилизация

Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, воспалительных процессах в ко­нечностях, ранении крупных сосудов и обширных ожогах.

Иммобилизация при повреждении бывает транспортной и лечебной.

Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на период доставки боль­ного в стационар, является временной мерой, но имеет существенное значение как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода поврежде­ния.

Она осуществляется с помощью специальных шин или шин, изготовленных из подручных материалов, или посредством наложения повязок.

Транспортные шины делятся на фиксирующие и сочетающие фиксацию с вы­тяжением.

Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили фанерные, проволочные лестничные, дощатые, картонные, пневматические; к шинам с вытя­жением относят шины Томаса-Виноградова и Дитерихса.

При транспортировке на большие расстояния используются также временные гипсовые повязки.

На месте, где произошла травма, не всегда доступны шины для транспортной иммобилизации, поэтому применяют подручные материалы или импровизиро­ванные шины — палки, дощечки, куски фанеры, картона, зонтики, лыжи, плотно скатанную одежду и др.

Можно также прибинтовать верхнюю конечность к туло­вищу, а нижнюю — к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация).

Основные принципы транспортной иммобилизации:

1)шина обязательно должна захватывать два, а иногда (при травме нижней конечности) три сустава;

2) при иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое положение, а если это невозможно, то такое положение, при котором она меньше травмируется;

3) при закрытых переломах необходимо до окончания иммобилизации произ­вести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси;

4) при открытых переломах вправлелие отломков не производят, а накладыва­ют стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в кото­ром она находится в момент повреждения;

5) при закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно;

6) нельзя накладывать жесткую шину непосредственно на тело, необходимо подложить мягкую прокладку;

7) во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник;

8) неправильно выполненная иммобилизация может принести вред постра­давшему в результате дополнительной травматизации.

Так, недостаточная иммобилизация при закрытом переломе может превратить его в открытый, что утяжеляет травму и ухудшает ее исход.

Повреждения плеча.

При переломах плечевой кости в верхней трети иммобили­зация осуществляется следующим образом: руку сгибают в локтевом суставе под острым углом так, чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны.

Туло­вище наклоняют в сторону поврежденной конечности, в подмышечную ямку кла­дут ватно-марлевый валик и прибинтовывают плечо через грудь к здоровому надплечью.

Рис. 14.1. Повязка Дезо

Рис. 14.2. Иммобилизация тиной Крамера при переломе плеча

Предплечье подвешивают на косынке, а плечо фиксируют к туловищу бинтом.

При переломах диафиза плечевой кости иммобилизация производится лест­ничной шиной.

Лестничную шину обертывают ватой и моделируют по непо­врежденной конечности больного или здорового человека такого же роста, что и пострадавший.

Шина должна фиксировать два сустава — плечевой и локтевой.

Для моделирования шины на расстоянии, равном длине предплечья пострадав­шего, шину изгибают под прямым углом, а другой рукой захватывают второй конец шины и пригибают его к спине.

В подмышечную впадину поврежденной конечности вкладывают ватно-марлевый валик. Бинтами шину фиксируют к ко­нечности и туловищу (рис. 14.2).

При локализации перелома в области локтево­го сустава шина должна охватывать плечо и доходить до пястно-фаланговых сочленений.

Иммобилизацию фанерной шиной производят наложением ее по внутренней стороне плеча и предплечья.

Шину прибинтовывают к плечу, локтю, предплечью, кисти, оставляя свободными только пальцы.

При иммобилизации подручными средствами (палки, ветки, дощечки и т. п.) необходимо соблюдать определенные условия: с внутренней стороны верхний конец импровизированной шины должен доходить до подмышечной впадины, другой конец с наружной стороны должен выступать за плечевой сустав, а ниж­ний конец — за локоть.

После наложения шин их привязывают выше и ниже места перелома к плечевой кости, а предплечье подвешивают на косынке.

Пбвреждения предплечья.

При иммобилизации предплечья необходимо вы­ключить движения в локтевом и лучезапястном суставах.

Иммобилизация осуще­ствляется лестничной или сетчатой шиной после того, как она выгнута желобом и обложена мягкой подстилкой.

Шину накладывают по наружной поверхности поврежденной конечности от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений.

Локтевой сустав сгибают под прямым углом, предплечье переводят в среднее по­ложение между пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к животу.

В ладонь вкладывают плотный валик, шину подбинтовывают к конеч­ности, и руку подвешивают на косынке (рис. 14.3).

Рис. 14.3. Иммобилизация при переломе костей предплечья

При иммобилизации фанерной шиной во избежание образования пролежней обязательно прокладывают вату.

Для иммобилизации предплечья можно исполь­зовать и подручный материал, соблюдая основные правила создания неподвиж­ности поврежденной конечности.

Глава 15

Раны

Кацадзе М. А.

Проблема лечения ран, несмотря на многовековую историю, по сей день остается актуальной.

Это определяется, с одной стороны, ростом абсолютного числа тяже­лых повреждений в условиях бурного развития техники и транспорта, причем от­крытые повреждения (раны) являются весомыми составляющими шока и кровопотери, зачастую приводящими к гибели пострадавших на месте происшествия, во время транспортировки или в стационаре.

С другой стороны, участники про­должающихся локальных войн получают ранения современным огнестрельным оружием, более совершенным и мощным по сравнению с применявшимся ранее.

К сожалению, в литературе, даже в фундаментальных монографиях последних лет, не уделяется должного места роли врача догоспитального этапа в лечении ран и раневой инфекции.

Порой создается впечатление, что лечебные мероприятия, проводимые при ранениях, начинаются с первичной хирургической обработки раны на операционном столе.

Между тем от рациональных действий врача, пер­вым оказавшегося рядом с пострадавшим, во многом зависят последующее тече­ние раневого процесса и жизнь раненого.

Врач скорой помощи должен не только быстро и точно определить степень общей реакции организма на травму, оценить тяжесть местных анатомических изменений, но и предотвратить возникновение опасных для жизни осложнений.

Он должен уметь остановить кровотечение, соз­дать условия, необходимые для того, чтобы уменьшить инфицирование и затор­мозить процесс развития инфекции в ране. Только после выполнения этих задач на рану накладывают асептическую повязку и пострадавшего экстренно достав­ляют в хирургический стационар.

Оказание анестезиологического пособия и реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе изложены в других разделах настоящего руководства.

В данной главе мы остановимся, в основном, на характеристике ран и на действи­ях врача скорой помощи при манипуляциях непосредственно в области раны, а также на тактике лечения и профилактике осложнений, которые являются след­ствиями ранений.

Характерные признаки ран

Под ранами, или открытыми повреждениями, подразумевают нарушения кожного покрова и слизистых оболочек, которые, как правило, сопровождаются повреждени­ем глубжележащих тканей (жировой клетчатки, фасций, сухожилий, мышц и др.).

Ссадины — это открытые повреждения, локализующиеся только в пределах кожи.

Понятие "ранение" (в отличие от понятия "рана") подразумевает само травма­тическое действие, вследствие которого и образуется рана.

Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки: боль, зияние и кровотечение.

Острая анемия, шок, ОДН, инфекция — показатели ос­ложнения и не являются обязательными признаками каждой раны.

Интенсивность болевого синдрома обусловлена количеством повреждений нервных волокон, расположенных в поверхностных слоях кожи и слизистых обо­лочек (возникает быстро проходящая поверхностная боль), и характером повреж­дений глубжележащих тканей и органов, т. е. интенсивностью раздражения зало­женных здесь рецепторных окончаний (появляется вторичная, или глубокая, боль, которая не исчезает после прекращения травматического воздействия).

Поэтому велико значение вида ранящего оружия и времени его воздействия на формирование болевого импульса.

Колюще-режущим оружием повреждается меньше нервных окончаний, следовательно, и болевое ощущение будет менее ин­тенсивным.

И чем быстрее наносится повреждение, тем меньше выражена боль.

Кроме того, интенсивность болевого ощущения во многом зависит от нервно-пси­хического состояния человека и от общей реактивности организма.

Зияние раны определяется ее протяженностью, глубиной и расположением по отношению к эластичным волокнам кожи (проекция которых на кожу извест­на как схема лангеровских линий) и мышечным волокнам.

Так, раны, располо­женные перпендикулярно к лангеровским линиям и к ходу мышечных волокон, отличаются наибольшим зиянием.

Наличие кровотечения и его интенсивность зависят от характера и площади повреждения, диаметра и числа поврежденных сосудов.

Различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечения.

При ране­ниях кровь может истекать наружу — наружное кровотечение, внутрь (в ткани, в межтканевое пространство, в полости тела) — внутреннее кровотечение.

Понятно, что наружное кровотечение не представляет трудностей для диагно­стики на догоспитальном этапе.

Внутреннее кровотечение более коварно: необхо­димо тщательное обследование пострадавшего с оценкой общего состояния -внешнего вида больного, его кожного покрова и слизистых оболочек, частоты пульса, артериального давления, а также данных перкуссии, аускультации и паль­пации.

Всегда следует помнить о возможности сочетания наружного и внутренне­го кровотечений.

Классификация ран

Понятие о раневой инфекции

Существуют несколько классификаций ран.

По условиям нанесения и вероятности инфицирования раны делят на предна­меренные (операционные) и случайные.

Все преднамеренные раны являются чистыми, асептическими, так как нано­сятся в стерильных условиях операционной.

В отличие от них случайные раны всегда первично инфицированы.

При этом степень инфицированности зависит от условий, в которых была получена рана, и от характера ранящего оружия.

Вторичной определяют инфекцию, которая на фоне уже имеющейся инфек­ции возникает в ране при отсутствии асептической повязки или повторно зано­сится при несоблюдении правил асептики и антисептики.

Развитие раневой инфекции проявляется специфической клинической карти­ной и характеризуется как местными, так и общими изменениями в организме.

Наблюдаются все элементы воспаления: края раны становятся отечными, гипе-ремированными, возвышаются над уровнем кожи; меняется характер раневого отделяемого, которое все более становится похожим на гнойное; появляется "местный жар"; возможны лимфангоит, регионарный лимфаденит.

Одновре­менно пострадавшего начинают беспокоить боли в области раны, общее недо­могание.

Снижается аппетит, возникает тахикардия, температура тела повыша­ется до 38-39 °С.

По отношению к полостям тела (грудная полость, полость живота, черепа и т. д.) раны делятся на проникающие и непроникающие.

Раны, проникающие в полости, не только нарушают их герметичность, но иног­да сопровождаются повреждением расположенных там органов и крупных крове­носных сосудов с развитием опасных для жизни осложнений.

Непроникающие раны, нарушая нормальную функцию конечностей или дру­гих областей человеческого тела, способны вызвать тяжелые осложнения: ране­ние крупных магистральных сосудов, нервов, сухожилий, повреждение костей.

В отличие от простых ран такие раны называются осложненными.

По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные, колотые или колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отрав­ленные и огнестрельные.

Резаные раны, как правило, наносятся ножом или другими острыми предмета­ми.

Для них специфично преобладание длины над шириной и ровные края.

Обыч­но они хорошо зияют, что способствует их осмотру.

Благодаря ровности краев и минимальной травматизации тканей раны этой категории, при условии плотно­го соприкосновения краев и отсутствия признаков раневой инфекции и нагное­ния, лучше заживают первичным натяжением.

Вот почему при первичной обра­ботке свежих ран врачи в хирургическом отделении все их, по возможности, стремятся превратить в резаные.

Колотые и колото-резаные раны наносятся колющим оружием или острыми предметами.

Их отличительной особенностью является большая глубина при не­больших повреждениях покровных тканей.

Часто они бывают проникающими и осложненными.

Внедрение инфекции глубоко в ткани в сочетании с узким ра­невым каналом, препятствующим хорошему оттоку отделяемого, способствует развитию тяжелых гнойно-воспалительных процессов в полостях и глубоких сло­ях тканей человеческого организма.

Рубленые раны наносятся тяжелыми и острыми предметами (топор, сабля, ло­пата и т. д.). Кроме глубокого повреждения мягких тканей для ран этой группы характерны повреждения скелета и вскрытие полостей.

Ушибленно-рваные раны обычно наносятся тяжелыми тупыми предметами или явля'ются следствием ударов о выступы либо падения.

Чаще других встречаются ушибленно-рваные раны головы.

Ткани в окружности таких ран, как правило, размозжены, имбибированы кровью, нежизнеспособны, имеют неровные края; нередко возникают кровоизлияния.

Все это способствует развитию инфекции.

Для укушенных ран характерна высокая степень первичной инфицированности вследствие большого количества разнообразных вирулентных микробов, находя­щихся в ротовой полости животных и человека.

Поэтому укушенные раны зажива­ют плохо и склонны к нагноению.

Наиболее тяжелое осложнение укуса живот­ным — бешенство.

Бешенство — это вирусная инфекция, распространенная среди диких животных; укушенные ими домашние животные (кошки, собаки и др.) также становятся переносчиками заболевания.

Поэтому человеку при укусе его жи­вотным, зараженным вирусом бешенства, или при попадании слюны такого жи­вотного на уже имеющуюся рану необходимо ввести антирабическую сыворотку.

Индивидуальные особенности повреждения кожи и глубжележащих тканей при укусах человеком используются в судебно-медицинской экспертизе.

Отравленные раны содержат яд, попавший в рану вследствие укусов ядовиты­ми насекомыми и змеями, а также отравляющие вещества, попавшие в рану при использовании химического оружия.

Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, авиабомб, мин и характеризуются наиболее тяжелыми поражениями органов и тканей, а также ин-фицированностью.

Пули, выпущенные из современного стрелкового оружия, спо­собны существенно повреждать ткани.

Обладая малой массой, но большой кинети­ческой энергией, такая пуля в полете находится как бы на грани устойчивости.

Встречая на своем пути препятствие и сохраняя при этом еще высокую скорость движения, она начинает "кувыркаться", вызывая значительные разрушения тканей.

Эти раны, как и колото-резаные, бывают сквозными, слепыми и касательными.

При касательных ранениях пулями, выпущенными из современного оружия, вследствие мощного энергетического воздействия может наблюдаться сочетание наружного повреждения с более тяжелым внутренним, например разрыв печени при касательной ране в области правой половины груди.

Выделяют три основные зоны повреждения: зону раневого канала, зону трав­матического некроза и окружающую их зону молекулярного сотрясения тканей с более или менее выраженными очагами нарушения кровообращения.

Принципы обработки ран

Сразу после доставки пострадавшего в хирургический стационар при отсутствии противопоказаний выполняется первичная хирургическая обработка раны, за­ключающаяся в рассечении раны и иссечении ее краев, а также рассечении и дре­нировании всевозможных "карманов", иссечении нежизнеспособных тканей, уда­лении инородных тел.

Основная задача — проведение механической антисептики и создание наиболее благоприятных условий для заживления.

В зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до времени осуществ­ления первичной хирургической обработки, последнюю выделяют как раннюю (в первые 24 ч) и отсроченную (до 48 ч).

Естественно, чем раньше будет проведе­на первичная хирургическая обработка, тем меньше риск развития осложнений.

Все виды отсроченных хирургических обработок раны — мера вынужденная, свя­занная с невозможностью быстрой доставки раненого в стационар или с большим потоком раненых.

Однако даже ранняя первичная хирургическая обработка, выполненная в бли­жайшие часы после ранения высококвалифицированным хирургом, имеющим опыт лечения инфицированных ран, не гарантирует от возникновения осложне­ний, приводящих к тяжелым нагноениям, септическим состояниям и к вероятной гибели пострадавшего.

При обширных обильно загрязненных открытых повреждениях в процессе перекладывания и транспортировки пострадавшего возникает опасность механи­ческого проникновения инфекции вместе с землей и различными мелкими ино­родными телами из поверхностных слоев в глубжележащие отделы раны и межтканевые пространства, что повышает риск оставления инфекционного начала даже после хирургической обработки.

Вот почему на догоспитальном этапе необ­ходимо дифференцировать обработку колото-резаных малозагрязненных ран и обширных раневых дефектов с обильным загрязнением.

Таким образом, наряду с первичной хирургической обработкой следует выделить догоспитальную обра­ботку ран.

При обильном кровотечении из раны в первую очередь проводят меро­приятия, направленные на гемостаз, а затем обработку раны и наложение повязки.

В начале любой догоспитальной обработки раны кожу вокруг нее на расстоянии не менее 20 см дважды обрабатывают 3 % раствором йода или йодоната.

При этом движения должны совершаться от раны к периферии.

Для обработки кожи можно также использовать раствор первомура (смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты).

При выраженных загрязнениях землей, грязью, особенно содержащей масло или мазут, кожа может быть обработана бензином, раствором йод-бензина (1 мл спиртового раствора йода на 100 мл очищенного бензина) или спиртом, после чего следует провести повторную обработку йодом.

Если рана небольших размеров с ровными краями и незначительным кровотечением, то после наложения на нее подушки индивидуального перевязочного пакета, салфетки или просто нескольких слоев бинта накладывается давящая повязка, обеспечивающая гемостаз.

При больших дефектах тканей, ранах с неровными рваными краями и нали­чием отслоенных и нежизнеспособных участков кожи, подкожной клетчатки и мышц догоспитальная обработка раны должна осуществляться по другому принципу.

Обильное загрязнение этих ран при плохом кровоснабжении ушиб­ленных и размозженных участков ткани создает наиболее благоприятные усло­вия для быстрого развития инфекции.

Поэтому основная задача догоспитального этапа при подобных повреждениях — поиск средств, как можно дольше задержи­вающих возникновение инфекции от момента ранения до начала первичной хи­рургической обработки.

Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожи в машине "скорой помощи" должны быть многократно (3-4 раза) промыты пульсирующей струей любого имеющегося в наличии антисептика (фурацилин, фурагин, риванол, 0,4 % раствор диоксидина и т. д.), для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемого пластикового флакона, в пробке которого просверливают отверстие с расчетом, чтобы в него плотно входила полихровиниловая трубка.

Периодическим ритмичным сжатием такого флакона, заполненно­го антисептиком, создается пульсирующий струйный поток жидкости, хорошо отмывающий рану от загрязнений.

После промывания раны таким образом, без применения тампонов, на ее поверхность накладывают влажно-высыхающую по­вязку с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков, что способ­ствует уменьшению загрязненности раны.

Перед наложением повязки, по показа­ниям, в ране может быть оставлена гемостатическая или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия.

Благодаря достижениям в области химии полимеров в последние годы удалось создать перевязочные материалы с заданными свойствами, применяемые в зави­симости от фазы течения раневого процесса.

Так, для лечения ран в 1-й фазе ране­вого процесса разработаны методы сорбционно-аппликационной терапии, в кото­рых используют сорбенты на основе водонабухающих медицинских полимеров с дозированным и пролонгированным выходом в рану лекарственных препара­тов — обезболивающих, антибактериальных, гемостатических.

Такие полимерные композиты, как гелевин, лизосорб, диатевин, коллавин и др., можно с успехом применять для лечения инфицированных и гнойных ран.

Принцип избирательной сорбции используется в новом индивидуальном пе­ревязочном пакете ППИ АУВ-4, позволяющем отсрочить проведение перевязки и первичной хирургической обработки.

Эти новые перевязочные средства можно использовать на догоспитальном этапе лечения.

Ранения головы

В области волосистой части головы чаще других встречаются ушибленно-рваные, реже — рубленые и резаные раны.

В зависимости от вида ранящего оружия, силы воздействия и направления удара эти раны могут быть различных размеров.

Встречаются и значительные по протяженности, так называемые скальпирован­ные раны, когда между отслоенной кожей и galea aponeurotica образуется боль­ший или меньший карман с обширной сильно кровоточащей раневой поверх­ностью.

Врачу догоспитального этапа необходимо помнить, что даже полностью снятый скальп должен быть доставлен в стационар для использования его при пластике раневого дефекта по И. М. Красовитову.

Гемостаз посредством прижатия пальцами магистральных сосудов при ранени­ях головы не исключается (прижатие височной, сонной артерий), но малоэффек­тивен в связи с наличием обширной сети анастомозов.

При небольших ранах для временной остановки кровотечения, удаления крови (осушения) и ориентировки допустимо пальцевое прижатие краев раны.

Дальнейший гемостаз при небольших ранах осуществляется наложением на рану салфетки или подушки индивидуально­го перевязочного пакета с последующим применением давящей повязки.

При боль­ших, особенно скальпированных ранах перед наложением давящей повязки в рану целесообразно вводить тампоны, смоченные раствором перекиси водорода.

Тугая тампонада может быть осуществлена и после предварительного введения в рану ге-мостатической губки или сухого тромбина.

При обширных зияющих скальпирован­ных ранах после тампонады для лучшей компрессии края раны необходимо сдви­нуть, зафиксировав их между собой в центре зажимом.

При повреждении носа в зависимости от характера раны и площади пораже­ния могут возникать различные по интенсивности носовые кровотечения, кото­рые останавливают с помощью передней или переднезадней тампонады.

При пе­редней тампонаде носовые ходы плотно заполняются (с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта, смоченными перекисью водорода.

Для этого может быть использована гемостатическая марля.

При больших повреждениях слизистой оболочки и возникшем обильном кровотечении передней тампонады бывает недостаточно для гемостаза, в этих случаях введенный тампон удаляется и производится задняя тампонада, которая при надобности может сочетаться с передней (см. гл. 30).

При обширных повреждениях лица, встречающихся при тяжелой травме (па­дение с высоты, прямые удары в лицо во время дорожно-транспортных происше­ствий и т. д.), нередко наблюдаются значительные открытые обычно ушибленно-рваные раны, которые сопровождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта.

Если пострадавший в бессознательном состоянии, то такие кровотече­ния могут привести к асфиксии.

Ориентировочная схема действий врача на догоспитальном этапе в данном случае следующая:

- в положении пострадавшего на спине его рот широко открывают роторасши­рителем;

- для предотвращения западения язык, взятый за кончик языкодержателем, вытягивают вперед; языкодержатель можно фиксировать к одежде постра­давшего с помощью кровоостанавливающего зажима;

- во время постоянной аспирации из полости рта выполняют быстрый, но тща­тельный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щек и губ сначала с одной, а затем с другой стороны, для чего щеки поочередно отводят в стороны согнутым указательным пальцем, введенным в боковые отделы полости рта.

При обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани осуществляет­ся тугая тампонада.

Тампон можно вводить пинцетом, но лучше пальцем, чтобы ощущать точность выполнения тугой тампонады и не пропустить кровоточащих полостей.

Тампоны оставляют в пространстве между щекой и зубами, а их концы выводят наружу (свободно лежащие выбитые зубы удаляют).

В ротовой полости размещают воздуховод, вокруг которого при кровотечении из ран языка и нёба желательно помещать тампоны.

После этого роторасширитель удаляют, челюсти плотно смыкают для большей компрессии, способствующей гемостазу.

При по­вреждениях верхней и нижней губ между зубами и губами горизонтально тоже лучше положить тампоны.

При отсутствии отсоса для периодического удаления отделяемого из полости рта с успехом используют вакуум-эффект большого или среднего клизменного баллона.

К его наконечнику присоединяется заранее хоро­шо адаптированный резиновый катетер, диаметр которого позволяет проводить его через отверстие воздуховода в ротовую полость.

Для более быстрого и надежно­го гемостаза тампонада может сочетаться с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемостатической вискозы и кровоостанавливающей марли.

При бессознательном состоянии пострадавшего тампоны, используемые для гемостаза, нельзя смачивать перекисью водорода, так как образующаяся при контакте с тканями обильная пена повышает риск развития асфиксии.

Кроме того, случайное попадание перекиси водорода в трахею способно вызвать ларин-госпазм, что является дополнительным опасным осложнением.

Для поддержания тугой тампонады во время транспортировки пострадавшего на его верхнюю губу накладывают полосы лейкопластыря с захватом для фиксации верхнего и нижне­го краев воздуховода горизонтально, вплоть до углов нижней челюсти.

Фиксация воздуховода в полости рта может осуществляться и с помощью бинта, укреплен­ного в виде петли у его основания и завязанного вокруг шеи.

Ранения шеи

Открытые повреждения шеи опасны из-за вероятности ранения крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранения глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Если имеет место повреждение обеих сонных артерий, то пострадавший чаще все­го погибает на месте происшествия до оказания медицинской помощи.

При боль­ших дефектах мягких тканей и сонной артерии даже при одностороннем по­вреждении вследствие интенсивного кровотечения также велик риск смертельного исхода.

Поэтому врач на догоспитальном этапе чаще всего сталкивается с таким ранением сонной артерии, когда быстро нарастающая гематома при наличии уз­кого раневого канала (колотая, колото-резаная раны) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови.

Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гемато­ма, над которой при аускультации выслушивается систолический шум или шум "волчка",— вот главные признаки повреждения сонной артерии или сочетанного повреждения артерии и вены.

Второе место по частоте открытых повреждений крупных сосудов этой обла­сти занимают ранения подключичной артерии и вены.

Полный разрыв подклю­чичной артерии кроме профузного кровотечения вызывает более или менее вы­раженную острую ишемию соответствующей конечности, что в последующем в 10-30 % случаев приводит к ее омертвению.

Лучшим способом остановки кро­вотечения при ранениях подключичной артерии является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток.

При этом артерия пере­жимается между 1-м ребром и ключицей.<