Сведения об обстоятельствах развития неотложного состояния

При неотложных состояниях выяснение обстоятельств развития патологического процесса играет большую роль.

При некоторых формах неотложных состояли удается собрать достаточно полный анамнез, а при других приходится пользоваться косвенными и часто неточными, скудными сведениями.

Информация, полученная непосредственно на месте оказания больному первой помощи, позволя­ет врачу сориентироваться в причинах случившегося и немедленно приступить к выполнению экстренной интенсивной терапии.

Сбор информации относительно обстоятельств, проявлений и возможных причин заболевания подразумевает получение ответов на следующие вопросы:

1. Кто? 2. Где? 3. Когда? 4. Что произошло? 5. Из-за чего? 6. Что было раньше?

Такая схема опроса обеспечивает максимальную полезность сведений при ми­нимальной затрате времени (табл. 50.1).

При непосредственном контакте с больным могут быть установлены сведения, не выявляемые ни инструментальными, ни лабораторными методами исследова­ния.

Анамнестические данные удается выяснить у большинства пациентов с остро возникающими гипокинетическим, оболочечным синдромами и синдромом остро­го повреждения спинного мозга.

При опросе необходимо обратить самое серьезное внимание на факты, которым больные обычно не придают значения или которые легко забываются (особенно пожилыми людьми и лицами, систематически зло­употребляющими алкоголем).

К таковым относятся нетяжелые травмы черепа и позвоночника без явных последствий; похожие состояния в прошлом, но меньшей выраженности; "мелкие" операции по поводу якобы доброкачественных опухолей; постоянный прием каких-либо лекарств.

 

ТАБЛИЦА 50.1. Схема опроса пациента

Личность заболевшего	Фамилия, имя, пол, возраст, род занятий
Место возникновения заболевания	Дома, на улице, на работе, в общественном месте, в гостях и др.
Время появления первых признаков заболевания	Минуты, часы, сутки от начала заболевания
Признаки нарушений	Краткая характеристика нарушений (пара­личи, судороги, потеря сознания, боли, рвота, повышение температуры тела, из­менение пульса, дыхания, глотания и др.)
Обстоятельства и ситуации, не­посредственно предшествовав­шие данному заболеванию	Явное злоупотребление алкоголем, травмы, тяжелые телесные повреждения, тяжелые психические потрясения, пребывание в больнице, заболевания, перенесенные без обращения к врачу (уточнить диагноз), перегревание, резкое ухудшение настро­ения, укусы насекомых, животных, при­вивки и т. п.
Изменение состояния с момента начала заболевания до времени обследования	Краткое описание темпа развития и после­довательности возникших нарушений — внезапное или постепенное начало, увели­чение или уменьшение их выраженности
Лечебные меры, проводившиеся с момента заболевания до первого осмотра	Принятые лекарства (применявшиеся ле­чебные мероприятия) и степень их эф­фективности
Хронические недуги, которыми страдал до данного заболевания (назначавшиеся лекарства)	Диабет, психические заболевания, заболе­вания сердечно-сосудистой системы и др. Названия применявшихся лекарств
Наличие в прошлом подобных состояний	Время возникновения, признаки и симпто­мы заболеваний(диагнозы), их продол­жительность, требовалась ли стационар­ная помощь, чем закончились

 

 

Эти сведения помогут врачу исключит] (или подтвердить) неотложное состояние, обусловленное эпидуральной или субдуральной гематомой, развивающимся инсультом, остро проявляющейся метастати­ческой опухолью головного мозга, передозировкой лекарственных препаратов.

Особенностью обследования больных с неотложными неврологическими со­стояниями является невозможность собрать полноценный анамнез.

Такая ситуа­ция возникает при нарушении сознания (кома, сопор, выраженное оглушение эпилептические автоматизмы с сумеречным сознанием), нарушении речи (раз­личные типы афазий, дизартрическая спутанность), нарушении памяти (после эпилептических припадков, при корсаковском синдроме, вследствие деменции)

Анамнез может быть вымышленным или крайне недостоверным у лиц с нару­шениями психики.

Больные истерией и психопатические личности нередко сооб­щают выдуманные, а иногда заведомо искаженные анамнестические сведения (в частности, о мотивах отравлений, характере и количестве принятых токсичных веществ).

Лица с тяжелыми формами психических заболеваний могут включать в рассказ о своем заболевании бредовые идеи (о попытках их убить, отравить и т. п.), излагать анамнез так, что у врача создается впечатление об остром разви­тии заболевания (тогда как в действительности имеет место длительно текущий патологический процесс).

Специфика неотложных состояний диктует необходимость скорейшего по­лучения максимально достоверных сведений об обстоятельствах заболевания на месте первичного осмотра пациента.

При отсутствии анамнеза или невозмож­ности его использования в полной мере нужно собрать самую подробную инфор­мацию о больном посредством опроса его родных, близких, а также и других лиц, находящихся с ним, и тщательного осмотра помещения или места, где пребывает больной, поиска и изучения медицинских документов и предметов, позволяющих выяснить причину развития неотложного состояния.

Если больной в бессознательном состоянии обнаружен один в квартире и до­быть сведения о том, как развилось заболевание неоткуда, врач должен оценить ряд обстоятельств.

Прежде всего следует обратить внимание на необычные запа­хи в помещении.

Запах газа, открытые краны газовых аппаратов заставляют запо­дозрить утечку бытового газа. Сам по себе бытовой газ малотоксичен.

Однако нередко лица, пытающиеся покончить с собой, принимают большие дозы сно­творных или транквилизаторов, а затем открывают краны газовых аппаратов.

Необычный запах может указать на вероятность отравления (случайного или преднамеренного) средствами бытовой химии (моющие средства, пятновыводители, растворители), инсектицидами (средства для борьбы с домашними паразитами), гербицидами (средства для борьбы с сорняками и вредными растениями).

Подтверждение тому — обнаружение в комнате, где находится пострадавший, или в соседних помещениях (ванная, туалет, кладовая) сосудов, тюбиков и пакетов и: под названных химических средств. Об этом же свидетельствует соответствующий запах изо рта пострадавшего.

Если больной лежит на полу, значит, нарушение сознания у него развилось крайне быстро, если в постели — значит, более постепенно или во время сна.

Наличие и характер лекарств или пустых упаковок из-под них (снотворные, психотропные, сердечные, диабетические), найденных возле постели в комнате, могут в определенной мере служить указанием на причину внезапно возникающего патологического процесса — отравления, острой сердечно-сосуди­стой недостаточности или диабетической комы.

Обнаружение остатков алкогольных напитков, суррогатов алкоголя и даже за­пах алкоголя изо рта никоим образом не должны расцениваться как доказатель­ство того, что именно эти жидкости стали непосредственной и единственной при­чиной остро возникшего патологического состояния.

Часто прием больших доз алкоголя провоцирует развитие гипогликемической комы и инсультов; лица в со­стоянии резкого опьянения могут получить тяжелые закрытые травмы черепа.

Необходимо помнить и о комбинированных интоксикациях — алкоголем и его сур­рогатами в сочетании с седативными, снотворными и психотропными препаратами.

Весьма содействуют распознаванию причин возникшего заболевания меди­цинские справки (документы), лекарства, обнаруженные возле постели больного, на столе, в карманах одежды, кошельке, бумажнике, хозяйственной сумке и т. д.

При оказании экстренной помощи тем, кому вдруг сделалось плохо на улице или в общественном месте, в тех случаях, когда из-за тяжести состояния больного нельзя добиться анамнестических сведений, медицинский персонал должен ос­мотреть личные вещи и одежду пострадавшего с целью поиска медицинских спра­вок, документов или лекарств, которые могут свидетельствовать о заболевании диабетом, эпилепсией, наличии сердечно-сосудистой патологии и др.

Обследование больного

Обследование больного на месте оказания первой помощи направлено прежде всего на выявление нарушений жизненно важных функций и включает четыре этапа.'.

1. Определение состояния жизненно важных функций — дыхания и кровооб­ращения:

- проходимости дыхательных путей;

- характера дыхания, выявление патологических форм дыхания;

- частоты и наполнения пульса, нарушения сердечного ритма;

- определение артериального давления.

2. Оценка состояния сознания.

3. Осмотр больного на предмет выявления:

- признаков травмы;

- кровотечения (гноетечения, ликвореи) из ушей и носа;

- периокулярных, заушных гематом;

- состояния кожного покрова;

- необычного запаха изо рта;

- повышенной (пониженной) температуры тела;

- признаков, отличающих остро развивающуюся неврологическую патоло­гию от обострения хронических заболеваний.

4. Неврологическое исследование:

- определение функции черепных нервов;

- выявление вегетативных нарушений;

- оценка состояния двигательной сферы, тонических феноменов;

- проверка рефлексов;

- выявление синдрома раздражения мозговых оболочек.

Первостепенное внимание при неотложных состояниях уделяют диагностике и коррекции нарушений дыхания и кровообращения, потому как при самых раз личных остро развивающихся патологических процессах в мозге быстро нарушается нейрогенная и метаболическая регуляция дыхания и кровообращения, что в свою очередь, способствует еще более резкому угнетению функций мозга.

Вне зависимости от причин, вызывающих нарушения дыхания, первый этап помощи при неотложных состояниях включает меры, направленные на преду­преждение повреждающего воздействия гипоксии на мозг.

На догоспитальном этапе оценка степени выраженности нарушений дыхания и выбор неотложных мероприятий основываются в подавляющем большинстве случаев только на кли­нических данных.

При остро развивающейся неврологической патологии угнетение сознания со­четается, как правило, с дыхательной недостаточностью.

При оказании первой помощи необходимо выявить формы нарушений дыхания, которые требуют неза­медлительного восстановления проходимости верхних дыхательных путей или выполнения интубации трахеи — с целью обеспечения вентиляции легких.

Кли­ническая характеристика дыхательной недостаточности, обусловленной наруше­нием проходимости верхних дыхательных путей, приемы и методы ее устранения, а также показания к интубации трахеи описаны в главе 7.

При неотложных состояниях вследствие поражения головного мозга чаще все­го наблюдаются дыхание Чейна-Стокса, нейрогенная гипервентиляция, апнейстическое дыхание, биотовское дыхание, "хрипящее" дыхание, дыхание "группо­выми вдохами".

Отдельные виды резких нарушений дыхания иногда чередуются друг с другом.

При оказании первой помощи экстренные лечебные мероприятия обычно не­обходимы при острой сосудистой недостаточности, острой сердечной недостаточ­ности, синдроме выраженной артериальной гипертензии (см. гл. 37,38).