Основные принципы обследования больных

При обследовании пациентов с неотложными состояниями действия врача доля ны быть максимально четкими.

При сборе анамнеза и контакте с лицами, которым известны обстоятельства заболевания, врач должен активно выявлять интересующие его сведения.

В первую очередь нужно получить сведения, относящиеся» посредственно к данному заболеванию, и факты, имеющие прямую связь с ними.

Главная задача врача — правильно вести опрос, одновременно в тактичной форм отвергая посторонние, не относящиеся к делу сведения.

Необходимо также максимально использовать все имеющиеся в распоряжении врача средства для пол­ного обследования больного с учетом степени тяжести его состояния.

Единственный тактический принцип, который позволяет избежать диагности­ческих ошибок,— это четко спланированное, в зависимости от характера патоло­гического процесса, обследование пациента, сочетаемое с неотложными лечебны­ми мероприятиями.

С деонтологической точки зрения, при неотложных состояниях особенно опасна диагностика "по первому впечатлению".

Обычно такой диагноз основан на переоценке значимости какого-либо одного или нескольких симптомов, доми­нирующих в клинической картине.

Недопустимо, исходя из первого впечатления о больном, прекращать дальнейшее обследование.

Возникающие при этом диа­гностические ошибки чаще всего имеют место при выраженном алкогольном опь­янении.

В подобных случаях безосновательно предполагается, что именно оно яв­ляется единственной причиной нарушения сознания или судорожного синдрома.

В действительности не исключено сочетание проявлений сильной алкогольной интоксикации с патологическими процессами, требующими экстренных вмеша­тельств (нейрохирургической операции, активной дезинтоксикации и др.).

Таким образом, при всех неотложных состояниях необходимо планомерное и завершен­ное комплексное обследование, обеспечивающее возможность обнаружения раз­личных заболеваний, травм и интоксикаций.

Важность динамического наблюдения за состоянием больного после заверше­ния обследования несомненна.

Она обусловлена быстрым изменением клиниче­ских проявлений при неотложных состояниях.

Приходится учитывать возмож­ность как положительной динамики в результате проводимого лечения, так и ухудшения состояния больного.

Итак, генеральная тактика при неотложных неврологических состояниях -активный врачебный контроль за состоянием пациента, комплексная терапия имеющихся нарушений и профилактика вероятных осложнений (ухудшений).

Из-за недостатка информации о больном в практике оказания экстренной по­мощи при неотложных состояниях вначале нередко ограничиваются установле­нием характера основного, преобладающего по выраженности синдрома — синд­рома, определяющего тяжесть состояния больного и требующего экстренных лечебных мероприятий.

Установление характера основного синдрома часто име­нуют "синдромологическим диагнозом".

Разница между болезнью и синдромом аналогична таковой между сущностью и явлением.

Но, учитывая специфические особенности неотложных состояний (необходимость предпринятия максимума усилий для оказания неотложной помощи при минимуме информации о боль­ном), синдромологическая характеристика при этом оправдана.

Синдромологический диагноз — первая диагностическая гипотеза, на основе которой назначается экстренная терапия и формируется план дальнейшего об­следования для выяснения причин и условий возникновения синдрома, т. е. для

Установления окончательного диагноза.

В практике неотложной неврологической помощи указанный патофизиологи­ческий феномен представлен двумя наиболее часто встречающимися синдрома­ми — угнетенным или измененным сознанием и синдромом острого повышения внутричерепного давления.

Нередко к ним присоединяется судорожный синдром. Они наблюдаются при остро возникающей неврологической патологии самого раз­личного генеза (черепно-мозговая травма, инсульт, остро проявляющиеся опухоли мозга, инфекционные и интоксикационные поражения ЦНС).

Реже отмечается та­кой тип общепатологической реакции, как повышение температуры тела.

Гипертермия может возникать вследствие разных причин — непосредственного поражения гипоталамических структур или рефлекторной их ирритацией, инфекцией и др.

Обследование с целью выяснения характера патологического процесса пре­дусматривает учет двух важных обстоятельств:

1. Клиническая картина неотложных состояний часто обусловлена сочетанием двух или нескольких синдромов, непосредственно вызванных внутричереп­ной патологией. Например, коматозное состояние и судорожный синдром при внутричерепной гематоме; синдром угнетенного сознания и синдром по­ражения ствола мозга при обширных геморрагических очагах или опухолях приводящих к ущемлению височной доли в вырезке намета мозжечка.

2. Клиническая картина неотложных состояний нередко обусловлена сочета­нием синдромов, развивающихся в результате соматических заболеваний или интоксикации, и вторичных неврологических поражений. Например, геморрагическая сыпь, высокая температура тела, низкое артериальное дав­ление и коматозное состояние с оболочечным синдромом при менингококковой инфекции; выраженная гипогликемия и синдром угнетенного сознания при острой декомпенсации диабета; мерцательная аритмия и ост­рая сердечная недостаточность, сопровождающаяся угнетением сознания и бульбарным синдромом вследствие острой ишемии ствола мозга (стволо­вого инсульта) при выраженном атеросклерозе.

Фактором, определяющим исход заболевания в практике неотложной невроло­гии, является оказание срочной лечебной помощи.

Поэтому в подавляющем боль­шинстве случаев экстренные терапевтические мероприятия, направленные преж­де всего на коррекцию нарушения жизненно важных функций, осуществляются одновременно с диагностическими процедурами.

В зависимости от конкретной клинической ситуации объем и направленность лечения могут быть различны.

В случае непосредственной угрозы жизни больно­го с неустановленным диагнозом, но ярко выраженным синдромом предпринима­ются экстренные меры по купированию (коррекции) указанного синдрома, ис­пользуются симптоматические средства; диагноз, установленный в кратчайший срок, предполагает назначение соответствующей патогенетической терапии и не­обходимых симптоматических средств.

Степень тяжести состояния больного к моменту оказания ему медицинской по­мощи зависит от ряда причин.

Первостепенное значение имеют особенности раз вития самого патологического процесса (молниеносное, острое, постепенное, и промежуток времени от начала заболевания до момента оказания помощи.

Названные обстоятельства в немалой мере влияют на прогноз и обусловливают вра­чебную тактику.