Острая сердечная недостаточность.

Острая сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Глава 36

 

Острая сердечная недостаточность

Руксин В. В.

 

Сердечная недостаточность — это неспособность сердца обеспечить кровообра­щение, соответствующее метаболическим потребностям организма.

Хроническая сердечная недостаточность развивается при ИБС, гипертони­ческой болезни, клапанных пороках сердца, заболеваниях миокарда и пери­карда.

Основная причина острой сердечной недостаточности — инфаркт мио­карда.

Наиболее тяжелыми проявлениями острой сердечной недостаточности явля­ются отек легких и кардиогенный шок.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — это острое нарушение кровообращения, развивающееся вследствие снижения сердечного выброса, проявляющееся артериальной гипотензией с признаками гипоперфузии органов и тканей.

Диагностика.

Для диагностики шока необходимо наличие артериальной гипотензии в сочетании с признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Систолическое давление при шоке ниже 90 мм рт. ст.

Разница между систоличес­ким и диастолическим давлением (пульсовое давление) снижается до 20 мм рт. ст. или становится еще меньше.

При этом значения артериального давления, полу­ченные аускультативным методом Короткова, всегда ниже истинных, поскольку кровоток на периферии нарушен!

Помимо артериальной гипотензии для диагностики шока обязательно наличие признаков гипоперфузии:

1) нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы, появление оча­говых симптомов, психозов);

2) снижение диуреза менее 20 мл/ч;

3) симптомы ухудшения периферического кровообращения:

- бледно-цианотичная, "мраморная", "крапчатая", влажная кожа;

- спавшиеся периферические вены;

- резкое снижение температуры кожи кистей и стоп;

- снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения бе­лого пятна после надавливания на ногтевое ложе или центр ладони; в норме — до 2 с).

Основное значение имеют признаки ухудшения периферического кровоснаб­жения и снижения диуреза.

Неврологическая симптоматика при шоке больше от­ражает исходную тяжесть нарушения мозгового кровотока, чем шока.

ЦВД при кардиогенном шоке может быть различным.

Это связано с тем, что ЦВД зависит от многих факторов: ОЦК, венозного тонуса (преднагрузки), функ­ции правого желудочка, внутригрудного давления и др. ЦВД ниже 5 см вод. ст. в сочетании с артериальной гипотензией может свидетельствовать о гиповолемии. ЦВД более 15 см вод. ст. отмечается при недостаточности правого желудоч­ка, полной АВ-блокаде, хронических заболеваниях легких, применении вазопрессоров.

Еще более резкое повышение ЦВД характерно для ТЭЛА, разрыва межжелудочковой перегородки.

Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) при кардиогенном шоке обычно выше 18 мм рт. ст.

Дифференциальная диагностика.

Прежде всего необходимо отграничить ис­тинный (сократительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного, от шока при поражении правого желудочка или при медленнотекущем разрыве миокарда.

Важно исключить такие причины снижения артериального давления, как гиповолемия, ТЭЛА, внутреннее кровотечение!

Несмотря на очевидность диагностических критериев указанных разновидно­стей шока (тяжелый болевой синдром при рефлекторном шоке, выраженная тахи- или брадикардия при аритмическом шоке и т. п.), быстро и однозначно опреде­лить его причину удается не всегда.

Поэтому неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, а оценка эффективности тех или иных лечебных меро­приятий может помочь в определении ведущих причин и патофизиологических особенностей шока.

Неотложная помощь.

Лечение шока, по возможности, должно быть направле­но на устранение вызвавших его причин.

Так, при рефлекторном шоке на первом месте стоит полноценное обезболивание (см. гл. 34), при аритмическом — норма­лизация ЧСС (ЭИТ, ЭКС).

При истинном кардиогенном шоке необходимо срочное улучшение сократи­тельной способности сердца.

Неотложную помощь следует оказывать быстро, но по этапам.

Первый этап лечения.

Больного необходимо уложить горизонтально с при­поднятыми под углом 15-20° нижними конечностями (если шок не сопровожда­ется отеком легких).

Показаны оксигенотерапия, внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующей инфузией препарата со скоростью 1000 ЕД/ч.

При необ­ходимости осуществляют полноценное обезболивание, коррекцию расстройств сердечного ритма.

Второй этап лечения.

Попытаться провести инфузионную терапию, так как у части больных с истинным кардиогенным шоком, даже при отсутствии для это­го явных причин, наблюдается снижение ОЦК.

Инфузионная терапия может быть показана при отсутствии влажных хрипов в легких, при ЦВД ниже 15 см вод. ст. (ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст.).

В этих случаях проводят пробу на толерантность к введению жидкости.

Для этого внутривенно вводят 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 10 мин, контролируя арте­риальное давление, ЧСС, число дыханий, аускультативную картину легких и сердца, по возможности ЦВД (ДЗЛА).

О передозировке жидкости и развитии трансфузионной гиперволемии судят по увеличению ЧСС и частоты дыхания, изменению характера дыхания, которое становится более жестким, появлению или усилению акцента II тона на легочной артерии и сухих свистящих хрипов в легких.

Появление влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельствует о значительной передозиров­ке жидкости.

Если после введения 200 мл жидкости артериальная гипотензия сохраняет­ся, нет признаков трансфузионной гиперволемии, ЦВД повысилось не более чем на 2-3 см, то вводят еще 200 мл жидкости.

Если нет признаков трансфузи­онной гиперволемии, ЦВД остается ниже 15 см вод. ст., то инфузионную тера­пию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Для проведения инфузионной терапии при кардиогенном шоке препарат вы­бора — реополиглюкин, при его отсутствии используют 5 % или 10 % растворы глюкозы.

При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. (ДЗЛА выше 18 мм рт. ст.) или выра­женном застое в легких инфузионная терапия противопоказана.

При невозможности контроля за ЦВД или ДЗЛА нужно учитывать, что в боль­шинстве случаев истинного кардиогенного шока инфузионная терапия не показана и может очень быстро привести к отеку легких на фоне сохраняющейся артери­альной гипотензии.

Внутривенное введение жидкости у больных с заболевания­ми сердца вообще, а при шоке в особенности, должно проводиться с чрезвычайной осторожностью, под постоянным и тщательным контролем.

Если с помощью инфузионной терапии артериальное давление быстро стаби­лизировать не удается, то показан переход к следующему этапу.

Третий этап лечения шока — применение препаратов с положительным ино-тропным действием.

Основным препаратом для лечения острой сердечной недостаточности явля­ется допамин. При умеренной артериальной гипотензии и застое в легких показан добутамин.

При недостаточной эффективности допамина или систолическом давлении ниже 70 мм рт. ст. — сочетание допамина и норадреналина.

Добутамин (добутрекс) — препарат с β1-стимулирующим действием, увели­чивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс, снижает общее пери­ферическое сопротивление (ОПС).

Добутамин способствует повышению арте­риального давления, существенно не увеличивая ЧСС.

Препарат вводят внутривенно капельно, для чего 250 мг добутамина разводят в 250 мл 5 % ра­створа глюкозы.

Вливание начинают со скоростью 5 мкг/(кг х мин), лучше с по­мощью аппаратов для дозируемого введения лекарственных средств.

Каждые 10 мин скорость инфузии увеличивают на 2,5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления или появления побочных эффектов (тахикардии).

Оп­тимальная скорость введения препарата — 5-10 мкг/(кг х мин).

При более вы­соком темпе вливания увеличиваются ЧСС и потребность миокарда в кислоро­де.

Введение добутамина с высокой скоростью особенно опасно при мерцании предсердий, так как может привести к резкому увеличению ЧСС за счет улучше­ния АВ-проводимости.

Рассчитать скорость введения добутамина несложно, учитывая, что при ука­занном выше разведении 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора.

Если скорость введения добутамина должна составить 5 мкг/(кг х мин), то больному с массой тела 80 кг необходимо вводить 400 мкг/мин (0,4 мл/мин), что примерно соответствует 8 каплям/мин.

Допамин (дофамин) — биологический предшественник норадреналина.

Для лечения шока 200 мг (5 мл) допамина разводят в 400 мл 5 % раствора глю­козы и вводят внутривенно капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг х мин).

Эффекты препарата тесно связаны со скоростью его введения.

При скорости введения 1-2,5 мкг/(кг х мин), т. е. приблизительно 8 капель в 1 мин в указанном разведении, допамин стимулирует дофаминергические ре­цепторы в почках, вызывает избирательную дилатацию почечных и мезентериальных артерий, повышает почечный кровоток (такую скорость введения допа­мина называют "почечной").

При скорости 2,5-5 мкг/(кг X мин) допамин преимущественно стимулирует β1-адренорецепторы, повышает сократительную способность миокарда (такую скорость введения называют "сердечной").

При скорости введения свыше 10 мкг/(кг X мин) превалируют α-стимулирующие эффекты, увеличиваются ОПС (постнагрузка) и ЧСС, а сердечный выброс снижается (такую скорость введения допамина называют "сосудистой").

При введении допамина необходимо стремиться стабилизировать артериаль­ное давление на минимально достаточном уровне (систолическое — пример­но 90 мм рт. ст.) при условии уменьшения признаков гипоперфузии (симптомов нарушения периферического кровообращения).

Если повышение скорости введения допамина вызывает значительное увели­чение ЧСС, ее нужно уменьшить.

В этом случае в дополнение к допамину назна­чают норадреналин.

При тяжелой (систолическое давление ниже 75 мм рт. ст.) артериальной гипо­тензии сразу назначают допамин в сочетании с норадреналином.

Норадреналин — естественный катехоламин с преимущественным α-стимули-рующим действием, на β-адренорецепторы влияет значительно меньше.

Основ­ное действие препарата — сужение периферических артерий и вен.

В значительно меньшей степени норадреналин стимулирует сократительную способность серд­ца, не увеличивая при этом ЧСС.

Развивающееся на введение норадреналина по­вышение ОПС увеличивает нагрузку на пораженный миокард, поэтому первона­чальный положительный гемодинамический эффект препарата может быстро смениться усугублением течения кардиогенного шока.

Норадреналина гидротартрат вводят внутривенно (2 мл 0,2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы).

Темп введения препарата постепенно повышают от 0,5 мкг/мин до достижения эффекта, стараясь стабилизировать артериальное

Давление на минимально достаточном уровне.

При отсутствии допамина и норадреналина для оказания первой помощи ис­пользуют адреналин.

Эпинефрин (адреналин) стимулирует как α-, так и β-адренорецепторы, повы­шает сократимость миокарда, расширяет бронхи, в больших дозах оказывает сосудосуживающее действие.

Показан при анафилактическом шоке, так как по­мимо благоприятного действия на гемодинамику и дыхание стабилизирует мем­браны тучных клеток, снижает высвобождение биологически активных веществ.

Для лечения истинного кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда менее пригоден, поскольку, стимулируя β- и α-адренорецепторы, по­вышает потребность миокарда в кислороде и ухудшает субэндокардиальную перфузию.

При необходимости использовать препарат для повышения артери­ального давления 1 мг адреналина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость от 0,5 мкг/мин до достижения эффекта.

В процессе лечения шока препаратами с положительным инотропным дей­ствием необходимо периодически проверять, сохраняется ли потребность в их введении.

Для этого скорость вливания препаратов постепенно снижают, контро­лируя артериальное давление.

Госпитализация.

По абсолютным жизненным показаниям необходима экст­ренная госпитализация.

Транспортировку осуществляют на носилках, после воз­можной для данного случая стабилизации состояния, не прекращая проведения интенсивной терапии.

Больных доставляют непосредственно в реанимационное отделение.

В стационаре лечение проводят под мониторным контролем показателей ге­модинамики.

На фоне введения допамина переходят к четвертому этапу лече­ния шока — внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Пятый этап — хирургическое лечение (в частности, восстановление коронар­ного кровотока) — в ряде случаев может иметь решающее значение.

Результаты лечения истинного кардиогенного шока остаются неудовлетвори­тельными.

В то же время нельзя не подчеркнуть, что своевременная и адекватная неотложная помощь позволяет спасать до 15-20 % больных, в том числе и с тяже­лыми клиническими проявлениями шока.

Поэтому интенсивную терапию необ­ходимо настойчиво проводить у всех больных с шоком, начиная с догоспитально­го этапа.

Рекомендации по оказанию неотложной помощи при кардиогенном шоке

Диагностика.

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с при­знаками нарушения кровоснабжения органов и тканей.

Систолическое арте­риальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст.

Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение темпера­туры кожи кистей и стоп), уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), сни­жение диуреза (ниже 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Неотложная помощь.

Неотложную помощь необходимо осуществлять по эта­пам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

- уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностя­ми (при выраженном застое в легких — см. "Рекомендации по оказанию неотложной помощи при отеке легких", с. 436);

- проводить оксигенотерапию;

- при ангинозной боли — обеспечить полноценное обезболивание;

- корригировать ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в 1 мин - к ЭКС);

- ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повыше­ния ЦВД:

- ввести 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин под контролем за артериальным давлением, частотой дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности — ЦВД или Д ЗЛА);

- при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии повторить введение жидкости по тем же критериям;

- при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, нужно пе­реходить к следующему этапу.

3. Вводить допамин — 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно ка­пельно, увеличивая скорость вливания от 2,5 мкг/(кг X мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;

- при отсутствии эффекта дополнительно назначить норадреналина гидротартрат — 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, по­степенно повышая скорость инфузии от 0,5 мкг/мин до достижения ми­нимально достаточного артериального давления.

4. Мониторировать жизненно важные функции с помощью кардиомонитора, пульсоксиметра.

5. Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния, продолжая интенсивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

- несвоевременные диагностика и начало лечения;

- невозможность стабилизировать артериальное давление;

- отек легких при повышении артериального давления или внутривенном вве­дении жидкости;

- тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

- асистолия;

- рецидив ангинозной боли;

- острая почечная недостаточность.

Примечание.

Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков Улучшения перфузии органов и тканей.

Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких — острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.

Диагностика.

Жалобы на ощущение нехватки воздуха, удушье, которые уси­ливаются в положении лежа и вынуждают больного садиться.

Объективно могут определяться цианоз, альтернация пульса, акцент II тона над легочной артерией, III тон, пресистолический или протодиастолический ритм галопа.

Возможно раз­витие компенсаторной артериальной гипертензии.

Дыхание сначала становится жестким, бронхиальным, появляются сухие рассеянные, затем свистящие хрипы, кашель (интерстициальный отек легких).

При возникновении альвеолярного оте­ка легких появляются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в ниж­них отделах, затем над всей поверхностью легких, позже — крупнопузырчатые хрипы, слышные на расстоянии, дыхание становится клокочущим.

Отделяется обильная пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота.

При диагностике сер­дечной астмы учитывают возраст больного, данные анамнеза и осмотра (наличие заболеваний сердца, хронической сердечной недостаточности).

ТАБЛИЦА 36.1. Дифференциальная диагностика ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы

Признак	ТЭЛА	Сердечная астма	Бронхиальная астма
Анамнез	Тромбофлебит, длительная им­мобилизация, хирургическое вмешательство	Заболевания сердца, гипертоническая бо­лезнь, хроническая сердечная недоста­точность	Заболевания легких, астматический бронхит
Внешний вид	Может быть рез­кий цианоз кожи верхней полови­ны тела	Акроцианоз, гипер­гидратация тканей	Разлитой цианоз, гипогидратация тканей
Кисти и стопы	Холодные	Чаще холодные	Теплые
Положение в постели	Сидя или лежа	Только сидя	Сидя или стоя с упором на руки
Характер одышки	Инспираторная, "не надышаться"	Инспираторная, "не надышаться"	Экспираторная, "не выдохнуть"
Аускультативная картина	Акцент и расщеп­ление II тона над легочной артерией	Влажные хрипы	Сухие свистящие хрипы, выдох удлинен
Мокрота	В поздние сроки, изредка с кровью	Обильная, пенистая. Отходит при ухудше­нии состояния	Скудная, стекло­видная. Отходит при улучшении состояния
Артериальное давление	Раннее снижение, вплоть до шока	Может быть повышено	Часто повышено
Применение нитроглицерина	Противопоказано	Явно улучшает состояние	Не изменяет состояние

 

 

Неотложная помощь.

Интенсивная терапия при отеке легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных мер, зависящих от его патофизиологических особенностей.

Универсальные меры экстренной помощи включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногашение, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ.

Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляции 100 % увлажненного кисло­рода через носовые канюли. Масочная методика оксигенотерапии позволяет до­стичь более высокой концентрации кислорода, но ее обычно плохо переносят больные, страдающие от удушья.

Для устранения гиперкатехоламинемии используют внутривенное введение нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам).

Самый эффек­тивный метод — повторное по 2-3 мг внутривенное введение морфина (до эффек­та, но не более 10 мг).

Пеногашение проводят с помощью ингаляции 30 % раствора этилового спирта.

Применяют и внутривенное введение 5 мл 96 % этилового спирта с 15 мл 5 % ра­створа глюкозы.

Терапевтическая ценность указанных методов невелика.

Более действенно введение 2-3 мл 96 % раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой.

Из-за опасности разви­тия осложнений применение этого способа пеногашения допустимо лишь в ис­ключительных (!) случаях, при неэффективности других методов лечения и чрез­вычайно бурном пенообразовании.

Спонтанная вентиляция легких в режиме ПДКВ описана в главе 8.

Для профилактики тромбозов больным с отеком легких показано назначение гепарина по 5000 ЕД через 8 ч подкожно.

Специальные методы экстренной помощи базируются на том, что кардиоген­ный отек легких возникает в результате нарушения насосной функции сердца.

Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократитель­ной способности миокарда, постнагрузки (тонуса периферических артерий — ОПС) и преднагрузки (тонуса периферических вен).

Так как в основе любого кардиогенного отека легких лежит несоответствие ве­нозного возврата возможностям левого желудочка, определяющее значение для оказания неотложной помощи имеют препараты, уменьшающие преднагрузку (нитроглицерин, лазикс).

Дополнительное воздействие на постнагрузку (применение гипотензивных средств) необходимо в случаях выраженной артериальной гипертензии.

Воздействовать на сократительную способность сердца (с помощью препара­тов с положительным инотропным эффектом) необходимо в случаях выраженной артериальной гипотензии.

Конкретная лечебная тактика при кардиогенном отеке легких в первую очередь зависит от заболевания, которое привело к этому осложнению, от выражен­ности клинических проявлений отека легких и артериального давления.

Больного, если у него нет выраженной артериальной гипотензии, удобно уса­живают в постели с опущенными ногами и дают 0,5 мг нитроглицерина сублингвально повторно.

Надежнее использовать аэрозольную форму нитроглицерина.

Препарат распыляют в полости рта не вдыхая.

Если клинические проявления ост­рой застойной сердечной недостаточности выражены умеренно и нет значитель­ных изменений артериального давления, то неотложную помощь обычно удается ограничить повторным назначением нитроглицерина, внутривенным или внут­римышечным введением 40-80 мгфуросемида (лазикса), 5-10 мгдиазепама (се­дуксена, реланиума) и оксигенотерапией.

При возникновении отека легких на фоне выраженной артериальной гипертензии помимо указанных лечебных мероприятий необходима срочная гипо­тензивная терапия.

Экстренное снижение артериального давления может осуще­ствляться разными способами, выбор которых зависит от выраженности артериальной гипертензии, учета сведений об эффективности и переносимости гипотензивных препаратов, а также от умения врача использовать их в критиче­ских ситуациях.

При умеренно выраженном застое в легких и умеренной артериальной гипер­тензии для нормализации артериального давления может быть достаточно сублингвального назначения 0,5-1 мг нитроглицерина и внутривенного введения 40 мг лазикса.

При необходимости дополнительно назначают 6,25 мг каптоприла (обязательная пробная доза) под язык. Если артериальное давление остается вы­соким, то через 30 мин можно дать каптоприл повторно в дозе 25 мг.

В тяжелых случаях уменьшения застоя в легких и контролируемого снижения артериального давления можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина.

Для этого 10 мг нитроглицерина в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида вводят внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость инфузии таким образом, чтобы добиться снижения систолического артериального давле­ния и уменьшения клинических проявлений отека легких.

Можно с осторож­ностью вводить нитроглицерин внутривенно струйно.

Для этого удобно приме­нять 0,1 % раствор нитроглицерина, например перлинганит, который вводят дробное интервалами в 5 мин в общей дозе до 10мг (10 мл), контролируя артери­альное давление, ЧСС и состояние больного.

Нельзя допускать резкого увеличе­ния ЧСС и чрезмерного снижения артериального давления.

На фоне лечения систолическое давление должно быть не менее 90 мм рт. ст., диастолическое - не менее 60 мм рт. ст., ЦВД — не менее 7 см вод. ст.

Использования пентамина для экстренного снижения артериального давле­ния следует избегать, так как его гипотензивный эффект особенно трудно контро­лировать у больных с сердечной недостаточностью.

При выраженной артериальной гипертензии и тяжелом отеке легких, не про­ходящих после внутривенного введения нитроглицерина, препаратом выбора яв­ляется натрия нитропруссид.

Натрия нитропруссид (нанипрус, ниприд) — прямой вазодилататор, пони­жает тонус периферических артерий и вен.

Для внутривенного введения 30 мг натрия нитропруссида разводят в 300 мл 5 % раствора глюкозы.

Раствор защи­щают от света.

Введение начинают со скорости приблизительно 30 мкг/мин (6 капель/мин), которую постепенно повышают до достижения необходимого артериального давления и уменьшения клинических проявлений отека легких.

Контроль осуществляют по тем же параметрам, что и при лечении нитроглице­рином.

При продолжительном лечении натрия нитропруссидом возможно воз­никновение тяжелых побочных эффектов, поэтому препарат следует назначать только при крайне тяжелых формах отека легких и на возможно более корот­кий период времени.

Отек легких на фоне артериальной гипотензии тем хуже прогностически и тем труднее поддается терапии, чем ниже артериальное давление, при котором он развивается.

Больного следует уложить, приподняв изголовье.

Показаны оксигеноте-рапия, ПДКВ, пеногашение.

При умеренной артериальной гипотензии (систоли­ческое давление примерно 90 мм рт. ст.) препаратом выбора является добутамин, при тяжелой — допамин.

Важно стабилизировать артериальное давление на мини­мально достаточном уровне. Обычно систолическое давление не должно превы­шать 90-95 мм рт. ст.

Максимально ограничивают объем жидкости, вводимой внутривенно.

Если по мере повышения артериального давления симптоматика отека легких нарастает, то параллельно внутривенно капельно вводят нитрогли­церин.

Диуретики назначают только после стабилизации артериального давления.

Аортальный стеноз.

Основные признаки: классическая триада (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность), медленный пульс с продолжительным подъемом пульсовой волны (pulsus parvus et tardus), систолический шум с макси­мумом в середине или конце систолы.

Высокий риск развития аритмий и внезап­ной смерти.

Для оказания неотложной помощи при отеке легких назначают добутамин, а при артериальной гипотензии — допамин.

Быстродействующие диуретики ис­пользуют с осторожностью.

В нетяжелых случаях, особенно при тахисистолической форме мерцания предсердий, показаны сердечные гликозиды.

Нитроглице­рин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

Митральный стеноз.

Основные признаки: одышка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легоч­ной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие периферических отеков.

Часто развиваются мерцание пред­сердий, тромбоэмболические осложнения.

Для оказания неотложной помощи ведущее значение имеет использование быстродействующих диуретиков (лазикс 40-80 мг внутривенно).

Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения показаны блокаторы (β-адренорецепторов (пропранолол 20-40 мг внутрь).

При тахисистолической форме мерцания предсердий пока­заны сердечные гликозиды (0,25 мг строфантина или дигоксина внутривенно медленно).

Если отек легких развивается вследствие пароксизма тахиаритмии, то необходимо проведение экстренной ЭИТ.

Для предупреждения тромбоэмболических осложнений внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина.

Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное снижение артериального давления, увеличить ЧСС и застой в легких.

Госпитализация.

Показана экстренная госпитализация.

Транспортировку осуществляют на носилках, после возможной для данного случая стабилизации состояния.

Надежным показателем стабилизации состояния является способ­ность больного перейти из вынужденного положения сидя в положение лежа.

Рекомендации по оказанию неотложной помощи при отеке легких

Диагностика.

Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тка­ней, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипер­тоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Неотложная помощь.

1. Общие мероприятия:

- оксигенотерапия;

- гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;

- при ЧСС более 150 в 1 мин - ЭИТ, при ЧСС менее 50 в 1 мин - ЭКС;

- при обильном образовании пены — пеногашение (ингаляция 33 % раство­ра этилового спирта либо 5 мл 96 % раствора этилового спирта и 15 мл 40 % раствора глюкозы — внутривенно), в исключительных (!) случаях 2 мл 96 % раствора этилового спирта вводят в трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

- выполнить п. 1;

- усадить больного с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык по­вторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внут­ривенно капельно в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем за артериальным давлением;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до получения

эффекта или достижения общей дозы 10 мг. ^{т т}

3. При артериальной гипертензии:

- выполнить п. 1;

- усадить больного с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличи­вать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг X мин) до получения эффекта под контролем за артериальным давлением, либо пентамин до 50 мг внутри­венно дробно или капельно;

- внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.) гипотензии:

- выполнить п. 1;

- уложить больного, приподняв изголовье;

- добутамин 250 мг в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериально­го давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

- выполнить п. 1;

- уложить больного, приподняв изголовье;

- допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 2,5 мкг/(кг X мин) до стабилизации ар­териального давления на минимально достаточном уровне;

- при невозможности стабилизации артериального давления — дополни­тельно норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10 % раствора глю­козы, увеличивая скорость вливания с 0,5 мкг/мин до стабилизации арте­риального давления на минимально достаточном уровне;

- при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастаю­щим отеком легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно ка­пельно (п. 2);

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериально­го давления.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

- молниеносная форма отека легких;

- обструкция дыхательных путей пеной;

- депрессия дыхания;

- тахиаритмия;

- асистолия;

- ангинозная боль;

—невозможность стабилизировать артериальное давление; —нарастание отека легких при повышении артериального давления.

Примечания.

Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление приблизительно 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным сред­ством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны показаны только при респираторном ди­стресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть показаны только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде серд­ца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно про­тивопоказаны.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких у больных с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ.

 

 

Глава 37

Руксин В. В.

Ухудшение самочувствия больных, обусловленное повышением артериального давления,— одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью.

При оказании неотложной помощи следует руководствоваться тем, что быст­рое и значительное снижение артериального давления может оказаться более опасным, чем его повышение.

Для правильного оказания неотложной помощи при острой артериальной ги­пертензии необходимо:

- оценить тяжесть и остроту клинической ситуации;

- определить особенности течения гипертонической болезни;

- наметить значение, до которого необходимо снизить артериальное давление, и время, за которое это нужно сделать;

- выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.

Для оценки клинической ситуации все случаи острой артериальной гипертензии условно можно разделить на 4 группы: '

1) ухудшение течения гипертонической болезни;

2) компенсаторные артериальные гипертензии;

3) гипертензивные кризы;

4) острые артериальные гипертензии, угрожающие жизни.

Безусловно, указанные клинические ситуации — не новые нозологичес