Сумеречное состояние сознания

Сумеречное состояние (помрачение) сознания определяется как внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искажен­ным восприятием при сохранении привычных автоматизирован­ных действий.

Эпидемиология.

Сумеречные расстройства сознания являются эквивалентами эпилептических припадков и могут возникнуть у лиц с повышенной судорожной готовностью — при эпилепсии, ор­ганической патологии головного мозга и истерических реактивных психозах.

Симптомы.

У больного сохранена ориентировка в узкой облас­ти окружающего.

Он элементарно правильно оценивает ситуацию и более или менее правильно ведет себя, не будучи в состоянии воспринять и оценить все то, что происходит вокруг.

Доминирую­щее значение приобретают галлюцинаторные и бредовые пережи­вания устрашающего содержания, обусловливающие аффект стра­ха, злобной тоскливости и агрессивно-разрушительные действия (насилие, нападение, убийство и др.).

Вследствие внешней упоря­доченности движений и их неосознаваемой односторонней направ­ленности поступки больного непрогнозируемы и поэтому особен­но опасны.

Внешне деятельность человека кажется последователь­ной, но 1—2 вопроса, заданные больному, указывают на его пол­ную дезориентацию: он не может назвать своего имени, не ориен­тируется во времени и пространстве, не узнает родственников и др.

Речь больного связанная, построена правильно, но он не отве­чает на заданные вопросы и сам не ждет ответа.

Главными признаками помрачения сознания является пароксизмальный характер возникновения и прекращения, сохранность авто­матизированной деятельности во время пароксизма и полная ретро­градная амнезия после его окончания.

Выход из данного состояния чаще критический, с полной ам­незией, реже — литический.

К сумеречным состояниям относятся приступы амбулаторного автоматизма, при которых мгновенно выключается сознание и боль­ной продолжает выполнять автоматизированные, внешне упоря­доченные действия.

Очнувшись, он не понимает, как оказался на незнакомой улице, не помнит, как и что с ним происходило.

В детском и подростковом возрасте возможны случаи сомнам­булизма — ночные снохождения с выполнением чрезвычайно слож­ных автоматизированных действий.

Неотложная помощь.

При возникновении психомоторного воз­буждения необходимо обеспечить безопасность пострадавшего и ок­ружающих людей.

Больного изолируют в отдельное помещение и с ним остаются лишь лица, обеспечивающие надзор, до приезда спе­циализированной бригады скорой помощи.

Перед транспортиров­кой следует купировать психомоторное возбуждение.

С этой целью, на фоне физического удержания, больному в/в вводится 2—4 мл 0,5% р-ра сибазона (синонимы: диазепам, седуксен, реланиум). Пример­но в 70—80% случаев этой дозы бывает достаточно.

Если через 5—10 минут не наступает купирование возбуждения, можно повторить вве­дение данного препарата в количестве половинной дозы от перво­начальной.

Можно использовать аминазин или тизерцин (25—50 мг), но при их использовании нужно помнить о возможном снижении АД.

Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин и др.).

Госпитализация. При синдромах помрачения сознания больного необходимо срочно госпитализировать в психиатрическую больницу.

23.4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СОЦИАЛЬНО ОПАСНЫМИ И СУИЦИДАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ПОВЕДЕНИЯ

Психомоторные расстройства, требующие немедленной кор­рекции, могут возникнуть на фоне симптомов возбуждения, гал­люцинации, бреда, депрессии или их взаимосочетания в виде раз­личных синдромов.

Возбуждение

Возбуждение (прежде всего двигательное) клинически прояв­ляется двигательным беспокойством, от суетливости до сокруши­тельных действий.

Двигательное возбуждение может быть просто стремлением к движению или стремлением к действию.

Стремление к движению чисто моторного характера, без наличия в движениях какого-либо смысла, составляет суть кататонического возбуждения.

Стремле­ние к действию характерно для маниакального состояния и опре­деляется как психомоторное возбуждение.

Часто двигательное воз­буждение сочетается с речевым возбуждением и сопровождается интенсивным проявлением аффективной сферы: злобность, аг­рессивность, напряженность и др.

В зависимости от вида психического заболевания выделяются следующие виды возбуждения (Г. Я. Авруцкий, 1988): галлюцинаторно-бредовое; кататоническое и гебефреническое;

• депрессивное;

• маниакальное;

• эпилептическое;

• психогенное;

• психопатическое.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает при сочета­нии галлюцинаций и бреда (см. ниже) и характеризуется бредовы­ми идеями преследования, воздействия в сочетании со слуховыми, зрительными и другими галлюцинациями образов врагов, зверей, чудовищ.

Поведение больного зависит от галлюцинаторно-бредовых содержаний и может проявляться возбуждением агрессивно-разрушительного характера.

Больной считает, что все окружающие настроены против него, и может нападать на них, наносить себе телесные повреждения, предпринимать суицидальные попытки.

Для галлюцинаторно-бредового возбуждения характерна непосто­янность и изменчивость темы бреда, разнообразие слуховых галлюци­наций, их быстрый взаимный переход.

Больные часто разговаривают с галлюцинаторными «голосами», отвечают на их вопросы и ведут ожив­ленный диалог.

Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним.

Возбуж­дение, в зависимости от фабулы бреда, может носить пульсирующий характер.

Это проявляется его хаотичностью, нецелесообразностью, пароксизмами агрессивности, аутоагрессией, частым переходом от обороны к нападению.

Острые галлюцинаторно-бредовые состояния опасны для окружающих и для самого больного, в силу преобладания идей преследования, что побуждает больного к самообороне от мни­мых врагов, значительно реже наблюдаются случаи самоубийства.

Кататоническое возбуждение представляет собой состояние, про­являющееся пролонгированным или приступообразным психомотор­ным беспокойством.

Моторное беспокойство проявляется бессмыс­ленными движениями, стереотипиями, возможно появление импуль­сивных действий, агрессивности, негативизма, эхопраксии, парамимии, вербигерации.

Иногда наблюдаются взаимопереходы кататонического ступора в возбуждение или из возбуждения в ступор.

Примечание.

Парамимия — несоответствие мимических реакций эмо­циональному и интеллектуальному переживанию; вербигерация — наклон­ность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных (речевая стереотипия).

Гебефреническое возбуждение, также как и кататоническое, от­носится к синдромам двигательных и волевых расстройств.

Веду­щими признаками являются нелепо-дурашливое поведение, немо­тивированное веселье, манерность, поступки парадоксально-вычур­ного характера.

Больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются и т. д.

Возможны нелепые высказывания, бредовые идеи, импульсивные агрессивные действия, эпизоды злобного возбуждения.

Довольно часто наблюдаются переходы между кататонией и гебефренией.

Примечание.

В настоящее время кататонические расстройства в фор­ме синдромов ступора или возбуждения встречаются довольно редко, а чаще обнаруживаются как включения в галлюцинаторно-бредовые син­дромы.

Наиболее характерны явления негативизма в форме сопротивле­ния внешним побуждениям, например, отказ от речевого контакта при расспросе о содержании болезненных синдромов, при поддержании бе­седы на другие темы.

К важным признакам кататонических расстройств относится наклонность к монотонному повторению одних и тех же вы­сказываний и действий, импульсивность, внезапность кратковременных психотических состояний в форме галлюцинаторно-бредовых эпизодов, явлений деперсонализации и дереализации, амбивалентности, агрессив­ных и, реже, суицидальных действий.

Клинические типы, формы опре­деляются ведущим психосоматическим синдромом и динамикой (типом течения) заболевания (Г. Л. Воронкова и соавт., 1990).

Депрессивное возбуждение (синонимы: депрессивная ажитация, меланхолический раптус) возникает обычно на фоне депрес­сии.

Клинически проявляется сочетанием тоскливого аффекта с тревогой и отсутствием двигательного торможения, что проявляет­ся двигательным возбуждением, доходящим до буйства.

Больные мечутся, испытывают душевные муки, часто считают, что только самоубийство принесет им облегчение и упорно стремятся к этому.

Маниакальное возбуждение в типичном варианте состоит из так называемой «маниакальной триады»: болезненно-повышенного настроения, ускоренного течения мыслей, двигательного возбужде­ния.

Больные веселы, находятся в постоянном движении, легко вхо­дят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца.

При разговоре переходят на другую тему, не закончив пре­дыдущую.

Когда возбуждение достигает своего максимума, боль­ные не могут сидеть на месте, постоянно кричат, все попытки их успокоить безрезультатны. В это время веселое настроение часто сменяется гневливостью, раздражительностью.

Больные не терпят возражений, нередко переходят от радости к злобности и, нередко, к агрессивности.

Переоценка собственных возможностей в сочета­нии с пароксизмами агрессивности толкает больных на социально опасные поступки (например, изнасилование, убийство).

Эпилептическое возбуждение может возникнуть при сумеречном расстройстве сознания (см. 23.3.4. Сумеречное состояние сознания) у больных эпилепсией (Г. Я. Авруцкий, 1989) и клинически проявляет­ся пароксизмом агрессивно-разрушительного действия на фоне гал­люцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера.

Психогенное возбуждение (синонимы: реактивное возбуждение, ситуационная реакция, реактивный психоз и др.) обычно характе­ризуется триадой Ясперса: 1. Психоз развивается в связи с острой психической травмой.

2. Травма отражается на содержании психопатологических симпто­мов психоза.

3. Психоз прекращается после ликвидации вызвавшей его психи­ческой травмы.

Причиной психогенного возбуждения обычно бывают ситуа­ции, несущие непосредственную угрозу жизни: автомобильные ка­тастрофы, аварии, землетрясения, наводнения и др.

Клиническая картина психогенного возбуждения имеет ряд ха­рактерных психопатологических признаков.

Моторное возбуждение может быть в диапазоне от однообразного монотонного до хаотиче­ского, бессмысленного, с паническим бегством, нанесением само­повреждений, самоубийством (Г. Я. Авруцкий, 1989).

Расстройства сознания — от аффективно суженного до глубоких сумеречных со­стояний.

Расстройства памяти могут проявляться явлениями ретро­градной амнезии.

Характерны аффективные депрессивные расстрой­ства, иногда сменяющиеся ступором.

Выражены галлюцинаторные и бредовые симптомы.

Часто развиваются астенические реакции, особенно после окончания психоза (С. М. Лифшиц, 1990).

Психопатическое возбуждение, также как и психогенное, име­ет четкую взаимосвязь с воздействием внешних факторов, но на­блюдается несоответствие между слабым или умеренным внешним воздействием и мощной ответной реакцией.

Примечание.

Психопатическое возбуждение, как правило, возникает на фоне психопатии, имеющей ряд характерных признаков (Г. Л. Воронкова, 1990):

• быстрые и бурные эмоциональные реакции, возникающие нередко без достаточного повода;

• изменчивость привязанностей, чувств, вкусов, оценок;

• неустойчивость настроения;

• нарушение силы влечений и активности (в ту или иную сторону);

• извращенное понимание справедливости и эгоцентризм;

• завышенный уровень притязаний при незначительном уровне достижений;

• «парциальная некритичность», легковерие, поверхностность суждений, недостаточно прогнозируемое поведение;

• плохая переносимость алкоголя и некоторых лекарственных средств.

Больной возбужден, злобен, агрессивен.

Его гнев обычно но­сит целенаправленный характер против конкретного лица — мни­мого обидчика.

Характерным признаком психопатического возбу­ждения является демонстративность, театральность проявлений, больной, образно говоря, «работает на публику».

На высоте возбу­ждения возможно возникновение истерического припадка (см. раз­дел 24.5.2. Судорожные состояния при истерии).

Неотложная помощь.

При наличии психомоторного или пси­хогенного возбуждения лечение нужно начинать с его купирова­ния, которое складывается из трех направлений:

1. Физическое удержание больного.

2. Успокаивающая психотерапия.

3. Лекарственная терапия.

Физическое удержание производится санитарами.

Больного ук­ладывают на спину и удерживают в таком состоянии, стараясь не причинить боли.

При использовании фиксирующих повязок нуж­но предупредить пережатие кровеносных сосудов.

Успокаивающая психотерапия должна носить постоянный харак­тер.

Нужно искать контакт с больным, объяснять происходящее и т. д.

Лекарственная терапия при психомоторном возбуждении вклю­чает назначение нейролептических (седативных) средств и симпто­матическую терапию.

Нейролептическая (седативная) терапия осуществляется ана­логично приведенной в разделе 23.3.1. Делириозный синдром.

Симптоматическая терапия осуществляется по общепринятым методикам.

При галлюцинаторно-бредовом, кататоническом и гебефреническом, маниакальном и эпилептическом возбуждении к проводи­мой седативной терапии (см. выше) рекомендуется добавить 0,5— 1,0 мл 0,5% р-ра галоперидола.

Купирование истерического возбуждения — см. раздел 24.5.2. Судорожные состояния при истерии.

Госпитализация. За исключением кратковременных эпилепти­ческих пароксизмов, все вышеуказанные случаи подлежат госпита­лизации в психиатрическую больницу.

Галлюцинации

Галлюцинации определяются как ложные восприятия, возни­кающие в сознании, без реального наличия объекта восприятия.

Главным клиническим признаком галлюцинаций является их по­явление на фоне ясного сознания.

Выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и др. галлюцинации.

Все гал­люцинации, вне зависимости от их вида, подразделяются на ис­тинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации проецируются во внешний мир и свя­заны с окружающей обстановкой: больной видит перед собой при­шельца из космоса, слышит голос из соседней комнаты, ощущает запах конкретного предмета или вещества и т. д.

Псевдогаллюцинации имеют 3 характерных признака: не про­ецируются в реальный мир (больной слышит голоса в своей голо­ве); в момент галлюцинаций больной воспринимает только галлю­цинаторный мир и не воспринимает реальность; псевдогаллюци­нации на любую тему больной считает подстроенными.

Наибольшую опасность для больного и окружающих представ­ляют императивные и угрожающие галлюцинации.

При императив­ных галлюцинациях больной «получает приказ» нанести себе повреждения, убежать, убить кого-либо и др.

При угрожающих гал­люцинациях больной слышит в свой адрес и в адрес своих родст­венников или близких угрозы физической расправы и др.

Это мо­жет спровоцировать неадекватную ответную реакцию.

Наплыв обильных галлюцинаций называется галлюцинаторным син­дромом (галлюцинозом).

Он может сопровождаться аффектами страха, тревоги и др., что представляет опасность для больного и окружающих.

Неотложная помощь. См. ниже: 23.4.3. Бред.

Бред

Бред определяется как совокупность ложных умозаключений, суждений, выводов, возникающих на болезненной основе, овладе­вающих сознанием, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции.

Главными признаками бреда являются: полная убежденность больного в его истинности; невозможность коррекции естественным путем — разъяснением, убеждением, внушением; все, что соответст­вует содержанию бреда, развивает и укрепляет его, а что не соответ­ствует — отвергается с тенденцией к его укреплению и расширению.

Выделяют бред преследования, воздействия, величия, осужде­ния, богатства, самоуничижения (депрессивный бред) и др.

Бред может возникать как осложнение на фоне тяжелого соматического заболевания, протекающего, как правило, с выраженным интокси­кационным синдромом, после ЧМТ и др.

Бред довольно часто со­четается с галлюцинациями, в таком случае говорят о галлюцинаторно-бредовых состояниях.

Неотложная помощь.

При возникновении острого галлюцинаторно-бредового состояния лечение складывается из следующих направлений:

1. Вызов психиатрической бригады.

2. Физическое удержание больного до ее прибытия.

3. Успокаивающая психотерапия.

4. Лекарственная терапия.

Физическое удержание производится санитарами.

Успокаивающая психотерапия должна носить постоянный ха­рактер.

Не следует расспрашивать больного о характере его пере­живаний, не следует с ним спорить, но и нельзя соглашаться с его неправильными утверждениями.

Желательно добиться доброволь­ного приема препаратов.

Лекарственная терапия включает назначение нейролептических (седативных) препаратов. Препараты и дозы — см. выше: 23.3.1. Делириозный синдром.

Госпитализация.

При остром галлюцинаторно-бредовом состоя­нии больного необходимо срочно госпитализировать в психиатри­ческую больницу.

Депрессия

Депрессия определяется как состояние тоскливо-подавленно­го настроения в сочетании с умственно-речевым и двигательным торможением, соматическими симптомами симпатико-тонического ряда (меланхолическая депрессия, меланхолия).

Выделяют эндо­генную, психогенную (реактивную) и соматогенную депрессии.

Эндогенная характеризуется так называемой «депрессивной триадой»: астеническим аффектом (пониженным настроением, де­прессией), умственно-речевой и моторной заторможенностью.

Диагностика начинается с выявления манифестации астениче­ского аффекта в виде снижения настроения от грусти, печали, до физического чувства тоски, локализующегося в области сердца или за грудиной, которые иногда достигают степени «физического стра­дания»: больные заявляют о «невыносимой боли», «разрывает серд­це», «сжимает как тиски» и т. п.

Мышление и речь замедлены.

Весь мир воспринимается в сером свете.

У больного появляются бредо­вые идеи самообвинения и самоуничижения, доходящие до абсурда: человек вспоминает малозначительные проступки многолетней дав­ности и др.

Умственно-речевая заторможенность проявляется вялостью, пас­сивностью, безынициативностью и др.

Моторная заторможенность проявляется в том, что больные пред­почитают лежать, испытывают затруднения при попытке привлечь их к какой-либо деятельности, теряют чувство правильности в совершае­мых ими действиях.

Наивысшей степенью моторной заторможенности является депрессивный ступор — состояние полной обездвиженности.

Депрессивные состояния являются наиболее частой причиной самоубийств.

Психогенная (реактивная) депрессия относится к затяжным ре­активным психозам, возникающим после тяжелых психических пе­реживаний, связанных со смертью родных или близких людей, ре­альной угрозой для жизни больного или его близких, внезапным нарушением привычного благополучия и т. д.

Настроение у боль­ного подавленное.

Он постоянно думает о бывшем происшествии, нередко начинает считать себя его виновником.

Если умер близ­кий человек, обвиняет себя в том, что был невнимателен к нему при жизни, плохо относился.

Все эти переживания носят яркий демонстративный характер.

Нарушается сон, появляются сомато-вегетативные нарушения.

Соматогенная депрессия возникает при соматических болез­нях, в основном обусловлена эндогенной интоксикацией (см. гла­ву 13. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ) и прояв­ляется пониженным настроением в сочетании с астеническим син­дромом: слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, вегетососудистыми реакциями.

Неотложная помощь

1. Назначение антидепрессантов типа имипрамина (синонимы: мелипрамин, имизин, депсонил и др.) в дозе 1—2 мл 1,25% р-ра или амитриптилина в количестве 2 мл 1% р-ра в/м.

2. Изоляция больного в отдельное помещение и тщательное на­блюдение с целью предупреждения самоповреждений и суици­дальных попыток.

3. Вызов психиатрической бригады.

Госпитализация. При маниакально-депрессивном психозе больного необходимо срочно госпитализировать в психиатриче­скую клинику.

23.5. СУИЦИДЫ

Врачи общего профиля (не психиатры) обычно сталкиваются со следующими группами суицидентов:

1. Поступившими в профильное соматическое отделение для ока­зания неотложной помощи (наиболее многочисленная группа).

2. Предпринявшими суицидальную попытку во время лечения в соматическом стационаре.

3. Предпринявшими суицидальную попытку в бытовых условиях.

Неотложная помощь данным группам суицидентов обычно яв­ляется соматической, однако знание основ суицидологии необходи­мо врачу любого профиля для выявления возможных признаков суи­цидальной депрессии и экстренного начала превентивного лечения.

По данным ООН, количество суицидов в разных странах ко­леблется от 10 до 25 на 100 000 человек; число суицидальных попы­ток превышает эту цифру в 8—10 раз. В настоящее время суициды являются восьмой по счету причиной смерти в США после сердеч­ных заболеваний, рака, инсульта, несчастных случаев, пневмонии, сахарного диабета и цирроза.

Классификация мотивов и поводов суицидальных поступков (в порядке последовательного уменьшения их удельного веса) (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980):

I. Личностно-семейные конфликты, в том числе:

• несправедливое отношение (оскорбления, обвинения, уни­жения) со стороны родственников и окружающих;

• ревность, супружеская измена, развод;

• потеря «значимого другого», болезнь, смерть близких;

• препятствия к удовлетворению ситуационной актуальной по­требности;

• неудовлетворенность поведением и личными качествами «зна­чимых других»;

• одиночество, изменение обычного стереотипа жизни, соци­альная изоляция;

• неудачная любовь;

• недостаток внимания, заботы со стороны окружающих;

• половая несостоятельность.

2. Состояние психического здоровья, в том числе:

• реальные конфликты у психических больных (см. весь пере­чень: пп. 1, 3, 4, 5, 6);

• патологические мотивировки;

• постановка психиатрического диагноза.

3. Состояние физического здоровья, в том числе:

соматические заболевания, физические страдания; уродства.

4. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента, в том числе:

• опасение судебной ответственности;

• боязнь иного наказания или позора;

• самоосуждение за неблаговидный поступок.

5. Конфликты в профессиональной или учебной сфере, в том числе:

• несостоятельность, неудача на работе или учебе, падение пре­стижа;

• несправедливые требования к исполнению профессиональ­ных или учебных обязанностей.