В первой фазе (стадии) делирия нарушения сознания у больного не отмечается, ориентировка во времени и пространстве сохранена.

Появляется моторное беспокойство, суетливость, повышенная раз­говорчивость, неустойчивость внимания; эйфорично-приподнятое настроение внезапно сменяется страхом, тревогой.

Как правило, к вечеру больного захлестывает наплыв ярких воспоминаний, нару­шается сон: затрудняется засыпание, появляются яркие сновиде­ния неприятного характера, сон прерывистый, утром ощущение вялости, разбитости.

Нарушений сознания у больного не отмечает­ся, ориентировка во времени и пространстве сохранена.

Появле­ние этих симптомов должно насторожить врача и вызвать усиление этиопатогенетической терапии основного заболевания в соче­тании с дезинтоксикационными мерами.

Многолетний опыт рабо­ты реанимационных отделений указывает на исключительную важ­ность адекватной инфузионной терапии в профилактике делирия (см. главу 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН).

Из психотроп­ных препаратов в течение дня показаны транквилизаторы, напри­мер, сибазон (синонимы: диазепам, седуксен, реланиум) по 5 мг 3 раза в день, на ночь снотворные средства, например, нитразепам (синонимы: эуноктин, неозепам, радедорм) по 10-20 мг.

Во второй стадии делирия появляются преходящие галлюцина­торные нарушения сознания, сменяющиеся периодами его восста­новления.

Ориентировка во времени и пространстве частично сохра­нена.

Больной постепенно теряет способность различать сновиде­ния и действительность, окружающее воспринимается иллюзорно, нарастает расторможенность.

Еще более выражены изменчивость, лабильность настроения.

Расстройства сна становятся еще более глубокими, приобретают кошмарный характер.

Все это требует на фоне продолжающейся патогенетической и дезинтоксикационной терапии увеличения дозы психотропных средств и желательного их в/м или в/в введения. Сибазон вводится в/м по 10 мг 3-4 раза в сутки, нитразепам назначается по 10-20 мг (1-2 таблетки).

В третьей стадии делирия ориентировка во времени и простран­стве нарушена.

Больной живет в мире галлюцинаций, восприни­маемых в реальном пространстве.

Галлюцинации в основном яр­кие, зрительные, устрашающего характера, сочетающиеся со слу­ховыми и др.

Часто они сочетаются с бредом.

Появляется резкое, аффективно-насыщенное возбуждение.

Больной выкрикивает от­дельные слова, как будто ведет с кем-то разговор, вскакивает с постели, пытается убежать, на лице выражение страха, тревоги, мимика оживленная.

В таком состоянии больной представляет опас­ность для себя и окружающих.

Выход из делирия чаще всего критический, ему предшествует длительный, глубокий сон.

После выхода из психоза воспомина­ния хорошо сохраняются.

Наиболее легким является абортивный (неразвернутый) дели­рий, при котором наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ори­ентировка сохранена.

Его продолжительность незначительная, до нескольких часов.

Вариантами более тяжелого делирия являются профессиональный и мусситирующий (бормочущий).

Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) характеризуется преобладанием однообразного двигательного воз­буждения, в форме привычных, выполняемых в жизни действий на профессиональную тему: больной управляет автомобилем, стирает белье, шьет и др.

Речевой контакт часто невозможен.

Мусситирующий (бормочущий) делирий обычно сменяет про­фессиональный. Какой-либо контакт с больным утрачивается.

Больной беспокоен в пределах постели, бормочет, перебирает паль­цами по постели; движения конечностями не координированы, бессмысленны и сводятся к движениям типа «собирания» и хвата­тельным.

Нередко данное состояние переходит в сопор или кому (Н. Е. Бачериков, 1989).

Алкогольный делирий (белая горячка) является самостоятель­ной нозологической формой.

Это наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, протекающий в форме галлюцинаторного пом­рачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлю­цинаций, иллюзий, бредовых образных расстройств.

Психоз сопро­вождается разнообразными вегетативно-неврологическими рас­стройствами на фоне обменных нарушений.

Развитию «классиче­ского делирия», также как и делириев иной структуры, обычно пред­шествуют запои или частое пьянство, которое приводит к постоян­но высокому содержанию алкоголя в крови.

Алкогольный делирий развивается через некоторое время после приема спиртных напит­ков.

Иногда (до 30% случаев) начало алкогольного делирия совпа­дает с острым инфекционным заболеванием или обострением хро­нического соматического заболевания.

Довольно часто белая го­рячка наблюдается у хронических алкоголиков в раннем послеопе­рационном периоде, особенно на фоне дегидратации.

Клиника.

Алкогольный делирий всегда сопровождается нев­рологическими и соматическими расстройствами: тремор с фиб­риллярными подергиваниями мышц, атаксия, мышечная гипо­тония, гиперрефлексия.

Постоянно отмечается гиперемия кож­ных покровов, особенно лица, потливость, тахикардия, колеба­ния артериального давления, температура чаще всего субфебрильная.

В крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Можно выявить олигурию, аль­буминурию, ту или иную степень обезвоживания.

В развитии ал­когольного делирия выделяется ряд стадий.

Начальная стадия делирия характеризуется возрастанием общей возбудимости, появляется бессонница, гиперестезия на различные раздражители.

Характерная для похмелья тревожная окраска настрое­ния и общий депрессивный фон исчезают.

Больные становятся го­ворливыми, непоседливыми, настроение легко меняется.

Такое из­менение в состоянии больных при одновременном усилении вегета­тивных симптомов, появлении тремора, бессонницы, с определен­ностью указывают на наступление алкогольного делирия.

Стадию полного развития делирия характеризует появление ис­тинных зрительных галлюцинаций.

При дальнейшем углублении психоза могут наблюдаться симптомы профессионального делирия.

Обычно приступы психозов носят постепенно убывающий харак­тер, но иногда бывает и их нарастание.

Продолжительность алко­гольного делирия в среднем составляет от 2 до 8 суток.

Стадия выздоровления чаше всего наступает критически, по­сле глубокого сна и значительно реже — постепенно.

Инфекционный делирий обычно возникает на высоте острых инфекционных заболеваний (см. главу 19. ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИ­ОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПО­МОЩИ) или пищевых токсикоинфекций (см. главу 17. ПИЩЕ­ВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ).

С данным видом делирия имеют большое сходство делириозные состояния, возникающие при ост­рых отравлениях (см. главу 16. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).

Профилактикой делирия любой этиологии является патогене­тическая, адекватная инфузионная и дезинтоксикационная тера­пия.

Особое внимание следует уделять полноценному ночному сну и при малейшем его нарушении назначать нейролептики типа тизерцина (1-2 мл 2,5% р-ра, п/к).

При возможной сопутствующей артериальной гипотонии лучше использовать 2—4 мл 0,5% р-ра си-базона (синонимы: диазепам, седуксен, реланиум).

Неотложная помощь.

Бесспорно, патогенетически обоснован­ным лечением делирия любой этиологии является дезинтоксика­ционная терапия (см. ниже), но при наличии психомоторного воз­буждения лечение нужно начинать с его купирования, которое скла­дывается из трех направлений:

1. Физическое удержание больного.

2. Успокаивающая психотерапия.

3. Лекарственная терапия.

Физическое удержание производится санитарами; больного ук­ладывают на спину и удерживают в таком состоянии, стараясь не причинить боли.

При использовании фиксирующих повязок нуж­но контролировать чтобы не были пережаты кровеносные сосуды.

Успокаивающая психотерапия носит постоянный характер. Нуж­но искать контакт с больным, объяснять происходящее и т. д.

Лекарственная терапия при психомоторном возбуждении вклю­чает назначение нейролептических (седативных) и ноотропных пре­паратов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.