Критерии отбора потенциальных органных доноров, кондиционирование донора, органное изъятие

Изложенная в приказе МЗ РФ №189 от 10.08.93 г. «Ин­струкция по констатации смерти мозга*, разработанная на основании достижений современной медицинской науки, полностью соответствует международным критериям и ис­пользуется в-ряде национальных трансплантологических программ. К настоящему времени на основе эксперимен­тального и клинического опыта оптимизированы и стан­дартизированы общие критерии выявления и селекции по­тенциальных доноров после установления диагноза «смерть мозга».

- Абсолютными противопоказаниями к донорству явля­ются:

1.Сепсис.

2. Любые злокачественные опухоли (кроме первичных опухолей головного мозга).

3. Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, си­филис, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная болезнь).

4. Наличие в анамнезе сахарного диабета, декомпенсированное течение заболеваний сердечно-сосудистой систе­мы (гипертоническая болезнь).

5. Длительный период шпотензии или асистолии, вле­кущие за собой ишемическое повреждение органов.

6. Системное заболевание и болезни обмена веществ.

7. Интоксикации (кроме отравления угарным газом).

В последние годы разработка новых методик консерва­ции трупных органов, достижения фармакологии и углуб­ление представлений о патофизиологии трансплантатов позволили считать некоторые противопоказания к донор­ству относительными. Среди них возраст старше 50 лет, неосложненное течение гипертонической болезни, неко­торые аномалии развития органов.

Одним из основополагающих принципов, которым ру­ководствуется трансплантология, — это раннее сообщение о потенциальном доноре в службу трансплантации, что позволяет провести своевременное, адекватное кондициони­рование донора и обеспечивает хорошую и долгосрочную функцию пересаженного органа в организме реципиента.

При выезде к потенциальному органному донору бри­гады эксплантологов решение об органном изъятии при­нимается после документирования наступившей «смерти мозга». До приезда бригады эксплантологов реаниматолог обеспечивает ИВЛ (искусственую вентиляцию легких) и инотропную поддержку допмином (адреналин не пригоден для этих целей, так как ухудшает почечный кровоток). Если позволяют условия, то есть донор является стабильным по гемодинамике, то производится рутинный набор обследо­вания (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, при воз­можности — электролиты крови, ультразвуковое исследо­вание — УЗИ).

Пусковым моментом повреждения органов в организме донора при терминальном состоянии последнего является нарушение микроциркуляции, которое проявляется в ухуд­шении реологических свойств крови, спазме сосудов, внутрисосудистой коагуляции. Все это приводит к гипоксии, энергетическому дефициту и ацидозу. Таким образом, на­рушения органной микроциркуляции и расстройства внут­риклеточного метаболизма вызывают повреждение клеток и утрату их функции. Это и определяет основные направ­ления лекарственного воздействия на организм донора пе­ред изъятием органа для трансплантации. Следовательно, под кондиционированием донора понимают предваритель­ную фармакологическую защиту трансплантата в организ­ме донора.

Основные принципы кондиционирования донора:

1.Стабилизация гемодинамики (допмин 1—2 мкг/кг/мин, инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, альбумина).

2. Обеспечение клетки достаточным количеством кис­лорода и энергетическими субстратами {раствор глюкозы 5%, рибоксин, кокарбоксилаза).

3. Предупреждение вазоконстрикции, клеточного отека и электролитных нарушений (дроперидол, курантил, поли­ионные растворы).

4. Стабилизация мембраны клетки и поддержка адекват­ности клеточного метаболизма (преднизолон, токоферола ацетат).

Само по себе изъятие органа для последующей транс­плантации — это хирургическое вмешательство, к выпол­нению которого предъявляются следующие требования: строжайшие асептика и антисептика, максимально корот­кий срок тепловой ишемии (то есть время; когда орган уже выключен из кровотока, а перфузия его консервирующим раствором еще не начата), недопустимость повреждения анатомических структур органа во время изъятия.

Существует несколько способов сохранения (консерва­ции) донорских органов на период времени между изъята -емитрансплантацией: криоконсервация—замораживание, перфузионный — постоянное промывание органа специ­альным раствором и бесперфузионный — орган после про­мывания специальным раствором сохраняется, находясь в этом же растворе. В настоящее время используется, в ос­новном, бесперфузионный метод консервации донорских органов.

В качестве растворов, применяемых для промывания органа после изъятия и консервации на срок до трансплан­тации, в настоящее время применяются растворы «ЕВРО-КОЛЛИНЗ», «КУСТОДИОЛ», «ВИАСПАН». Они содер­жат оптимальный набор электролитов, антиоксидантов и стабилизаторов клеточных мембран для сохранения жиз­неспособности донорского органа. Эти растворы предназ­начены для консервации различных донорских органов: почка — Евроколлинз, Кустодиол; печень, сердце — Виас-пан. Сроки консервации составляют от 24 до 72 часов при температуре +4 градуса по Цельсию.

Иммунология в клинической трансплантологии

Значительный клинический опыт трансплантации ор­ганов свидетельствует о необходимости подбора пар донор-реципиент по эритроцитарным изоантигенам (группа кро­ви) и антигенам гистосовместимости, так как трансплан­тационный антигенный барьер является основным фактором, определяющим срок функции трансплантата в организме реципиента, а порой и успех самой трансплан­тации. Система трансплантационных антигенов обеспечи­вает биологическую индивидуальность организма, прини­мает участие в уничтожении внедряющихся в организм антигенно чужеродных веществ, клеток и тканей.

Трансплантационные антигены расположены на поверхно­сти мембраны всех ядросодержаших клеток и контролиру­ются группой генов, получивших название главный комп­лекс гистосовместамости (НЬА-система, Ншпап Ьеикосуге Ап(1§еп). Н1А-система контролирует иммунную реактив­ность и, в том числе, темп и характер отторжения транс­плантата, предрасположенность организма к тем или иным заболеваниям. В настоящее время установлена структура более 160 антигенов.

Антигены гастосовместимости определяют при помощи серологических методов с помощью моноклональных ан­тител, в частности, лимфоцитотоксическим тестом. Этот тест основан на способности НЬА-антител в присутствии комплемента вызывать гибель лимфоцитов, несущих на своей поверхностной мембране соответствующие антиге­ны. После постановки реакции подсчитывается количество погибших клеток и определение, какие именно антигены содержат клетки исследуемого организма, то есть произво­дится иммунологическое типирование.

Для клинического иммунологического тишрования, осу­ществляемого в качестве предтрансплантационного, наи­большее значение имеет выявление антигенов А, В, С и ОК.

При подборе пар донор — реципиент необходимо также определение наличия в крови реципиента антител к лим­фоцитам конкретного донора (специфический кросс-матч) и определение титра предсуществующих антител (антител к лимфоцитам произвольно выбранных доноров).

Между донором и реципиентом при трансплантации должно быть соответствие по группам крови (схема соот­ветствия аналогична схеме при переливании крови).

Алгоритм иммунологического подбора пары донор — реципиент:

Между донором и реципиентом при трансплантации должно быть соответствие по группам крови (схема соот­ветствия аналогична схеме при переливании крови).

Алгоритм иммунологического подбора пары донор — реципиент:

1.При подборе реципиента из листа ожидания вначале исключаются пациенты, не совпадающие и несовместимые по группе крови.

2. Из этих отобранных исключаются больные, у которых при выполнении лимфоцитотоксического теста с лимфо­цитами донора гибнет более 30% лимфоцитов (положитель­ный кросс-матч).

3. Из больных с отрицательной кросс-матч реакцией выбираются пациенты, совпадающие с донором по систе­ме НЬА(А, В, С, ОК. антигены).

4. Последним тестом при отборе является титр предсу­ществующих антител.

Хирургические принципы и этапы операции на реципиенте при трансплантации почки

Предоперационное обследование и подготовка реципи­ентов при трансплантации почки являются очень важны­ми этапами лечения больных с терминальной стадией хро­нической почечной недостаточности. Обследование вклю­чает в себя анамнестический анализ, клинические данные и инструментально-лабораторные тесты:

1.Группа крови и Кп-фактор.

2. Титр предсуществующих антилейкоцитарных антител.

3. Печеночные пробы.

4. Титры антител к вирусам гепатитов В, С, цитомегало-вирусу.

5. НВк-антиген, реакция Вассермана, антитела к ВИЧ.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. ЭКГ, УЗИ сердца.

8. ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия.

9. УЗИ органов брюшной полости.

10. Консультация стоматолога, ЛОР-врача, санация по­лости рта.

При проведении обследования кандидата на трансплан­тацию почки могут быть выявлены абсолютные противо­показания к операции:

• диссеминированные опухолевые заболевания;

• хроническая сердечная недостаточность в стадии де­
компенсации;

• хроническая легочная недостаточность в стадии-де-
компенсации;

• активный гепатит, цирроз печени;

• психические расстройства;
ВИЧ-инфекция

В период ожидания трансплантации пациенты находят­ся на программном гемодиализе, им проводится коррекция метаболических расстройств, контролируется течение ар­териальной гипертензии, анемии (для лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью при­меняется рекомбинантный эритропоэтик). Период ожида­ния трансплантации почки может составлять от несколь­ких месяцев до нескольких лет.

Операция трансплантации почки проводится под эндо-трахеальным наркозом либо под перидуральной анестезией.

В подавляющем большинстве случаев почечный транс­плантат помешается в подвздошную область забрюшинно в гетеротопическую (контрлатеральную по отношению к донорской почке) позицию. Технически операция пред­ставляет создание трех анастомозов:

1) между артерией трансплантата и подвздошной арте­рией (внутренней или наружной) реципиента;

2) между веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента;

3) между мочеточником трансплантата и мочевым пузы­рем реципиента.

Время, которое проходит между изъятием транспланта­та из консервирующего раствора до включения трансплан­тата в кровоток, называется временем вторичной тепловой ишемии и не должно превышать 30—40 мин. Во время опе­рации значительное внимание уделяется тщательному лимфо- и гемостазу, пренебрежение же этим может привести к развитию послеоперационных гематом и лимфоцеле.

Посттрансплантационный период, методы контроля состояния пациента и трансплантата

Сразу после операции трансплантации почки возмож­ны следующие варианты течения послеоперационного пе­риода:

1.Быстрое восстановление диуреза.

2. Острая почечная недостаточность (ОПН) трансплан­тата.

3. Криз отторжения трансплантата.

4. Сочетание ОПН и криза отторжения.

С первых часов после операции начинается проведение иммуносупрессивной, антибактериальной терапии, профи­лактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пи­щеварительной и дыхательной систем.

Иммуносупрессивная терапия включает в себя назначе­ние в большинстве случаев 3-х компонентов: цитостатики, кортикостероиды, циклоспорин.

Из цитостатиков основным является азатиоприн (имуран). Азатиоприн в печени превращается в активные мета­болиты, близкие по строению к естественным метаболитам, участвующим в синтезе пуриновых и пиримидиновых ос­нований ДНКи РНК, вытесняет естественные метаболиты из клеток и угнетает клеточную пролиферацию. Эти про­цессы приводят к уменьшению количества Т-лимфоцитов, нарушению процесса антигенного распознавания и подав­лению их цитотоксичности.

Из кортикостероидов постоянным компонентом пост­трансплантационной иммуносупрессии является преднизолон, который угнетает антителообразование, фагоцитоз, вызывает лимфоцитолиз. Общим недостатком цитостати­ков и кортикостероидов является неселективный характер их воздействия на иммунобиологическую резистентность организма: происходит подавление функции всех иммуно-компетентных клеток, что в свою очередь обуславливает развитие значительного количества инфекционных ослож­нений

Поэтому появление в конце 70-х годов селективных им-муносупрессоров (циклоспорина, поли- и моноклональных антилимфоцитарных антител) позволило значительно улучшить выживаемость трансплантатов и снизить частоту инфекционных осложнений, что ознаменовало собой на­чало нового этапа в развитии клинической трансплантоло­гии. Циклоспорин (сандиммун, неорал) подавляет продук­цию Т-хелперами интерлейкина-2, что нарушает пролифе­рацию цитотоксических лимфоцитов — основных участников реакции отторжения. Таким образом, в отли­чие от азатиоприна и кортикостероидов, циклоспорин не препятствует способности организма трансплантированно­го больного бороться с инфекциями.

Помимо иммуносупрессоров, в посттрансплантацион­ном периоде обязательным считается назначение таких препаратов, как Н₂-блокаторы (профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-типерстной кишки), антибиотики широкого спектра (профилактика инфекции), дезагреганты (профилактика тромбоза сосудистых анасто­мозов и диссеминированной коагуляции в сосудах транс­плантата),

Состояние почечного трансплантата оценивается по об­щеклиническим, лабораторным и инструментальным данным. Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение уровня циклоспорина в крови пациен­та: недостаточный уровень может привести к развитию кри­за отторжения и потере трансплантата, а значительное по­вышение уровня циклоспорина в крови опасно развитием побочных эффектов. Из инструментальных методик следу­ет отметить УЗИ трансплантата, дополняемое допплерографическим контролем почечного кровотока, а также чрескожную тонкоигольную биопсию почечного транс­плантата, выполняемую под контролем УЗИ. Гистологичес­кое исследование биоптата трансплантата выполняется в тех случаях, когда необходима дифференциальная диагно­стика между ишемической ОПН трансплантата и кризом отторжения.