Классификация профилактических программ

В историческом плане профилактические програм­мы держали в прицеле лишь все, что касалось пси­хологических проблем, начиная от способности де­тей к решению задач и заканчивая предотвращени­ем рецидивов шизофрении. Эти подходы многое позаимствовали из сферы общественного здравоох­ранения и ее изначальной системы классификации профилактики болезней (Commission on Chronic Illness, 1957). Эта исходная классификационная си­стема выдвигала три уровня профилактических мероприятий или программ: первичный, вторичный и третичный. Видный психиатр профилактической ориентации Джеральд Каплан (Caplan. 1964) объяс­нял, что профилактика трояким образом подразуме­вает биологические, психологические и социологи­ческие процедуры. Первичная профилактика снижа­ет частотность всех типов психических расстройств. Вторичная профилактика, благодаря раннему вы­явлению патологии, сокращает продолжительность и облегчает течение уже возникших расстройств. Третичная профилактика, которую иногда называ­ют реабилитацией, снижает причиненный расстрой­ством ущерб и предотвращает рецидивы

С учетом того, что исходная классификационная система создавалась с прицелом на соматические болезни. Гордон (Gordon, 1983, 1987) переопределил классификационную систему для описания профи­лактики психических расстройств, которая также предполагает три типа превентивных вмешательств: универсальные, селективные и показанные. Хотя обе системы классификации похожи, между ними есть разница. Во избежание путаницы при поочередном рассмотрении трех уровней профилактики мы будем пользоваться терминологией Гордона. Иногда мы ссылаемся на два важных общепринятых термина из области эпидемиологии, которая изучает паттерны болезней. Итак, частотность — частота новых слу­чаев заболевания в определенной популяции за определенный период времени, обычно за год. Рас­пространенность — общее число заболевших в по­пуляции независимо от того, возникло заболевание впервые или нет, за данный период времени, напри­мер, в границах 1 года.

Программы универсальной профилактики пред­назначены для всех членов данной популяции, неза­висимо от риска развития у них конкретной болез­ни, нарушения или расстройства (Institute of Me­dicine, 1994). (Эта категория похожа на первичную профилактику, но более дескриптивна из-за своего широкого охвата в применении.) Эти программы обычно подразумевают недорогие, неинтрузивные мероприятия и вмешательства известной ценности для представляющей интерес популяции. В случае успеха эти программы снижают частотность, или число новых больных в этой популяции. Такого рода деятельность имеет древнюю и полную смысла ис­торию в анналах медицины, хотя их, может быть, нельзя назвать профилактикой. Знаменитый и инте­ресный пример — история врача, попытавшегося в XIX в. объяснить эпидемию холеры в Лондоне (мо­дуль 14.2).

Врач Джон Сноу составил карту частотности но­вых заболеваний в различных районах города. Заме­тив, что многие заболевшие люди брали воду из ис­точника в определенной местности, он убрал с насо­са рукоять. Это простое действие повлекло за собой выраженное снижение частотности холеры в соответ­ствующем районе Лондона. Действия Сноу были эф­фективны, невзирая на незнание в ту пору причины холеры. Если обратиться ко времени более близкому, то требование прививать всех детей, поступающих в начальную школу, от множества болезней — убеди­тельный хрестоматийный пример первичного, или универсального, профилактического мероприятия.

Селективные профилактические программы созда­ны для тех групп людей, которые могут подвергаться большему риску развития расстройства или соот­ветствующего набора проблем, чем представители об­щей популяции. У этих групп обычно есть некоторые общие особенности или целые комплексы особенно­стей — нищета, высокий уровень семейного стресса, не­доношенность или наличие в семейном анамнезе рас­стройства с высокой наследуемостью. «Head Start»

МОДУЛЬ 14.2. НАДО ЛИ ЗНАТЬ ПРИЧИНУ? ИСТОРИЯ ДОКТОРА ДЖОНА СНОУ

Одной из самых драматических историй в анналах общественного здравоохранения является история доктора Джона Сноу, имевшая место в 1854 г. в Лон­доне. Многие годы по Европе прокатывались эпиде­мии холеры: часто они начинались в Индии, а затем перекидывались на Европу. Во время Крымской войны (1854-1856] в британских войсках, стояв­ших в России, разгорелась холера, и те потянулись назад, в Лондон. Холера начинается внезапной сильнейшей диареей и рвотой, ведущими к обезво­живанию организма и в итоге — к смерти. Причина холеры оставалась неизвестной до 1883 г., когда немецкий бактериолог Роберт Кох выделил и изу­чил бациллу, полученную из экскрементов холерных больных. Сейчас известно, что болезнь передается через воду и пищу, загрязненную холерными бак­териями. К XX в. системы общественного водо­снабжения в большинстве развитых стран мира были проверены и продезинфицированы, но в ме­нее развитых регионах кипячение воды и воздер­жание от необработанной пищи по-прежнему не практиковалось. Даже на исходе XX в. ужасная бо­лезнь все-таки вызвала пандемии в Индии, Афри­ке и Южной Америке, после чего распространилась по другим мировым регионам (Glausiusz, 1996].

В эпоху Джона Сноу причина холеры оставалась не­известной. Господствовала теория миазмов — тя­желых, загрязненных испарений, исходящих от бо­лот, а также грязи и нечистот вроде тех, что часто находились в беднейших районах города. Кое-кто полагал, что холера навлекается грехом и пьян­ством и свидетельствует о Божьем отмщении. Не которые ученые верили в теорию миазмов; другие доверялись все более частому применению мик­роскопов для обнаружения грибков или иных ядо­витых микроорганизмов. Будучи врачом-ученым, Сноу был поражен локализацией случаев холеры и начал вести статистический учет больных. Ранее он особенно обращал внимание на смерти в зоне, где в систему водоснабжения сливались воды из сточной трубы. Он также выяснил, что один район снабжался «Водной компанией Воксхолл», которая брала воду из загрязненной нечистотами Темзы, тогда как в другом районе «Компания Лэмбет» по­давала более чистую воду. За 14 недель эпидемии его статистические данные насчитывали 153 ле­тальных исхода на 10 000 населения в районе Воксхолл и только 26 на 10 000 в районе Лэмбет. Он также исследовал выброс воды в Сохо и выяс­нил, что источником этой воды служил насос на Брод-стрит. Доктор Сноу убедил власти убрать ру­коять с насоса на Брод-стрит, и местным жителям пришлось отправляться в другие места искать не столь загрязненную воду. После этого эпидемия в данной местности пошла на спад. Не зная точной причины болезни, Джон Сноу продемонстрировал, что грязная вода опасна и что контроль над пере­носчиком болезни должен закончиться ее предот­вращением. (Многое здесь основано на истории, рассказанной в Morris, 1976.) Кроме того, сохра­нились две статьи Сноу [1936]. О Джоне Сноу на­писан живой и интересный роман, рассказываю­щий о его жизни и эпохе: Drummer Was the First to Die (Taylor, 1992]. 1997).

(«Успешный старт»), программа для дошкольников, призванная обогатить доучебную среду детей из се­мей с низким доходом — хорошо известный образчик селективной профилактической программы. На на­шей фотографии показан типичный класс для заня­тий по программе «Успешный старт».

Хотя полезность «Успешного старта» по-прежне­му оспаривается (Ripple et al., 1999), обычно всегда считалось, что эта программа приводит к повыше­нию когнитивных способностей и успешному обуче­нию начальной школе тех детей, которые занима­лись по ней (Yoshikavva, 1994; Yoshikawa & Knitzer,

Классная комната «Успешного старта» в минуту тишины (Paul Conklin/PhotoEdit)

В контексте психического здоровья эти превен­тивные усилия часто называются селективными про­филактическими мероприятиями, когда фокусируют­ся на отдельных индивидах. Программа такого типа стремится свести на нет влияние факторов риска, од­новременно наращивая влияние нормативных или защитных факторов. Защитными можно считать те факторы в ситуации, которые способствуют нормаль­ному и здоровому развитию. Такие факторы но свое­му характеру бывают личностными, семейными, со­циальными или биологическими. Следовательно, профилактическая программа данного типа требует адекватного знания факторов риска и их воздействия, а также факторов защитных — понятий, которые под­робнее описываются в настоящей главе чуть ниже.

Программы показанной профилактики нередко бывает трудно отличить от клинических вмеша­тельств и реабилитации. Хотя утверждалось, что в хорошем лечении всегда содержится элемент профи­лактики (Poston & Winebarger, 1996), разница меж­ду программами показанной профилактики и клини­ческим вмешательством действительно существует. Точнее говоря, программы показанной профилакти­ки предназначены для тех, кто испытывает трудно­сти, или «аномалии», которые подвергают таких людей высокому риску рецидивов и усугубления психического расстройства позднее, по ходу разви­тия (Gordon, 1983; ЮМ, 1994). Как говорилось выше, одной из главных целей лечения является не­медленная ликвидация текущих проблем пациента. При показанной профилактике предпринимаются дополнительные меры для пролонгации восстанов­ления или лучшего приспособления.

Вокруг семантики систем классификации про­филактики или вмешательств бушевали немалые споры (Spence, 1998). Критики нередко утверждают, что классифицирующие наименования, применяе­мые в профилактических программах, исходят из представления о завышенной осведомленности, осо­бенно в отношении причин и течения многих пси­хических расстройств и психологических наруше­ний. Профилактические классификационные ярлы­ки и категории часто считаются искусственными — подобная же критика зачастую звучит в адрес диагно­стических классификационных систем (см. главу 3). Этот вопрос важен для диагностики, так как резуль­тат наделения состояния именем иногда бывает па­губным или уничижительным. Однако большой пользы от траты большого количества энергии на выяснение точного смысла или последствия всех наименований в профилактических программах нет. А самым важным является легкий сдвиг парадигмы, необходимый, чтобы терапевты уразумели, что все клинические вмешательства должны содержать в себе какой-то профилактический элемент.