Показания и противопоказания к семейной терапии

Рассмотрим следующий пример:

Доктор, наш 9-летний Терри плохо ведет себя и в шко­ле, и дома. Посмотрите, не нужно ли ему полечиться... Я заберу его после осмотра. Ему нужно сказать, что его мама умерла, зато мачеха любит его, и он просто обязан нормально учиться. Брак? Ну, это правда, что мы с его мачехой подумывали о разводе и ходим консульти­роваться, но все это между нами, это наше родительское дело. Когда мне привезти к вам Терри?

У любого настороженного работника из сферы человеческих услуг немедленно возникнут подозре­ния насчет просьбы этого отца. Велика вероятность того, что эта семья представляет собой проблемное образование и все ее члены глубоко поражены. Как быть, если кажется, что проблемы искусственно от­деляются друг от друга? Зачем этому отцу нужно, чтобы терапевт передавал послания его ребенку? Если ребенок потерял одного из родителей, то разве не вероятно, что перспектива утратить второго при­чинит ему глубокое горе? На эти и уйму других воп­росов можно ответить лишь после оценки того, как такая семья функционирует как единица. Теперь возьмем другой пример:

Доктор, нам сказали, что у Альберта аутизм и что это связано с отношениями между мужем и мной и наши­ми ранними отношениями с Альбертом. Нам сказали, что у нас было бессознательное желание отвергнуть его, и нот потому он стал аутичным. Мы в ужасе от таких мыслей и мы действительно хотим пройти семейную терапию, чтобы разобраться в тех давних проблемах и помочь нашему мальчику стать нормальным.

В данном случае просьба о семейной терапии подпитывается нереалистичными ожиданиями, но она — другого сорта. Конечно, пошло бы на пользу встре­титься с парой, чтобы терапевт мог объяснить, что идея о том, будто некое бессознательное желание родителей довело ребенка до тяжелого аутизма, представление устаревшее и не имеющее научной поддержки. Возможно также, что семейный терапевт захочет обсудить манеру, в которой родители справ­ляются с особыми потребностями своего ребенка, их восприятие качества текущих образовательных и поведенческих вмешательств; воздействие их ребен­ка с особыми потребностями на братьев и сестер дома, а также то, как бы родителям не забыть и о сво­ей личной жизни.

Однако в обеих приведенных ситуациях должно быть ясно, что то, о чем люди фактически просят, редко указывает на показанность семейной терапии. Скорее, первоочередной вопрос должен звучать так: «В какой степени предъявленная проблема отража­ет поломку в семейной системе?» Клиницисты, изби­рающие семейный терапевтический подход, склонны подключать вопросы, которые, на первый взгляд, не имеют отношения к семейной системе. Например, Минухин (Minuchin, 1974) подробно доложил об успешной семейной терапии, в которой ребенок-астматик понуждает семью искать помощи. Его труд показал, что соматические симптомы могут персистировать, поскольку они встроены в семейную сис­тему.

Во второй главе был поставлен вопрос об уровне системы, на котором следует вмешиваться. Семей­ная терапия не должна практиковаться там, где она может навредить. Например, клинические психоло­ги часто чувствуют, что когда подросток находится в процессе эмансипации, цели семейной терапии должны быть выбраны осторожно, чтобы оградить усиливающееся ощущение подростком того, что он законным образом продвигается к независимости и ответственности, но расходятся во мнениях об уме­стности семейной терапии, если в семье есть член с предпсихотическим или пограничным расстройством. Хотя данные далеко не ясны, первая волна энтузиазма по поводу семейной терапии как вмеша­тельства, пригодного чуть ли не для чего угодно, схлынула, и ныне преобладает атмосфера большей селективности.

Вторая половина XX в. увидела рождение различ­ных видов семейных систем, например однополых. Примером одной такой личности является Джоан, которая обратилась за помощью:

Джоан, с детства застенчивая и убежденная в своей не­привлекательности, забеременела в 16 лет, и хотя ее приятель, как и предсказывал отец девочки, испарил­ся, она решила бросить школу и воспитывать ребенка. Она вышла замуж за другого отщепенца, ушедшего из школы, который поначалу казался энергичным и даже харизматичным, но тот просаживал ее пособие и начал избивать, когда напивался. Еще после двух неудачных связей, которые примечательно походили одна на дру­гую эксплуатацией и насилием, Джоан съехалась с Рэй, чтобы сэкономить на плате за жилье. В атмосфере, сво­бодной от насилия и пьянства, она познакомилась с лесбийской любовью. Рэй была активисткой этой вет­ви женского движения, и там Джоан подыскали дело и обеспечили значительную сеть поддержки. Но сын Джоан, Ричард, которому теперь было 8, не видел фи­гуры отца. «Я не выхожу из движения, — объясняла Джоан психологу. — Это было единственное место, где я обрела достоинство, но Ричард... он слишком застен­чивый... не хочет играть с другими детьми... ему неотку­да узнать о хороших мужчинах... Чем я могу ему по­мочь?»

Три только что приведенных примера демонстри­руют тот факт, что в последние годы изменения в на­шей культуре и в том, как ведут себя индивиды, по­ставили семьи перед пропастью новых задач и ди­лемм. Любой человек, работающий в Соединенных Штатах с семьями и парами, должен помнить, что среди прочего внешние силы экономики, здравоох­ранения, насилия и наркомании делают нацию до­вольно-таки «семейно недружелюбной». Копинг пе­ред лицом внешних сил может вести к психологи­ческим задачам, которые сделались трудными для многих семей, и в помощь им было разработано ши­рокое множество стратегий. Следует помнить, что представляемые нами терапевтические подходы были разработаны в господствующей культуре Аме­рики и Запада. Культуры Азии, Африки и этниче­ские субкультуры США могут взирать на связи меж­ду поколениями и экспектации иначе.