Начало и поддержание лечения

Психологи здоровья работают с широким кругом проблем; ниже приводится лишь частичный список: хронические боли, ожирение, анорексия, недержание мочи и кала, язвенная болезнь, тики (повторяющие­ся движения), постинсультные проблемы, эпилеп­сия, астма, кожный зуд, диабет, головные боли, рак, травмы позвоночника, гипертензия, болезнь Альп геймера и синдром приобретенного иммунодефици­та (СПИД). Психологи здоровья могут работать и с тяжело больными, и с инвалидами. Как уже говори­лось, из 10 самых распространенных причин смери¹ в Соединенных Штатах большинство вызывается, осложняется или поддерживается нездоровыми пат­тернами поведения. Более того, в американском об­ществе люди традиционно избирают биомедицин­ский подход, считая, что соматические проблемы должны лечить врачи, причем лечить таблетками и другими врачебными методами. К счастью, боль­шинство людей приходят к врачу в острых случаях -т. е. при состояниях, когда эта модель очень эффективна. Однако медработникам, как и работникам сферы охраны психического здоровья, давно извест­но, что в большинстве соматических нарушений за­действованы психологические факторы.

Подготовка почвы для лечения. Врачебный персонал направляет пациентов к психологам здоровья по многим причинам, включая отсутствие физиче­ских данных в пользу предъявляемых жалоб, ослож­нение лечения жизненными стрессорами, проблемы с соблюдением лечебного режима и личные конф­ликты. К сожалению, в большинстве обществ психи­ческое заболевание считается клеймом, и люди час­то связывают психологов с психическим нездоровь­ем. Следовательно, многие люди считают, что раз их направляют к психологу, то врач не верит в реаль­ность их заболевания («Я сам себя накрутил»), счи­тает пациента психологически неуравновешенным («Он думает, что у меня не все дома») или попросту «переводит стрелки». Поэтому первой лечебной за­дачей психологии здоровья является прояснение ее значения для клиента. Нередко это оказывается не­простым делом. Кроме того, необходимо изложить другие цели психологии здоровья, отличные от тра­диционного врачебного лечения. Они связаны с раз­ницей между копингом в противоположность лечению и моей ответственностью за лечение в противопо­ложность чужой ответственности. Для иллюстра­ции приведем запись беседы по этим вопросам меж­ду терапевтом и пациенткой во время их первой встречи:

Терапевт: Добро пожаловать, миссис Браун. Меня зовут доктор Сэмюэл. Рад вас видеть.

Миссис Браун: Здравствуйте, доктор Сэмюэл. При­знаться, я не совсем понимаю, зачем я здесь.

Терапевт: Это понятно. Возможно, мы прольем на это свет, если объединим вашу информацию с той, которую получил я. Расскажите-ка мне о ваших болях в спине.

Миссис Браун: Ну, пожалуйста. Все началось три года назад, когда я попала в аварию и сильно ударилась. Диск разорвался. Боль была адская. Она не прекращалась ни на секунду. Поэтому два года назад доктор Смит направил меня на операцию. Примерно полгода все было замеча­тельно, а потом мне опять становилось все хуже и хуже. Я прошла все — электростимуляцию, массаж, т. е. решительно все. Ничто не помогло. Я не думаю, что хочу новой операции. У меня есть обезболивающее, но от него я плохо сооб­ражаю. И вот я здесь. Доктор говорит, что для моей боли нет никакой реальной причины. На­верное, он решил, что я не в себе. Вот и послал меня к вам, а я и пришла.

Терапевт: И вы пришли. Похоже, вы готовы лечить­ся многими способами, и я рад это слышать. Но мне кажется, что за эти последние месяцы вы не­сколько переборщили с лечением.

Миссис Браун: Да, это верно. И бывает, я задумы­ваюсь: а не сошла ли я с ума на самом деле?

Терапевт: Ну и не будем сейчас переживать по это­му поводу! Но я скажу вам, что в этой клинике вы попали в хорошие руки. Мы видим многих людей, и каждый по-своему уникален. И обычный меди­цинский подход всем им на сегодняшний день не вполне помогает. Поэтому мне, как и моим кол­легам, кажется, что уж никак не нам говорить, будто ваша боль — ненастоящая. Совершенно ясно, что она реальна и досаждает вам и что это важно. Поэтому свою задачу, если вы предпочте­те работать с нами, я вижу в том, чтобы помочь вам эффективно справиться с этой проблемой, которая, как я догадываюсь, парализовала вашу жизнь. И пока медицинский прогресс не дойдет до того, чтобы излечить вас от боли, я хотел бы по­мочь вам заняться копингом, т. е. взять ее под кон­троль, чтобы продолжить жить счастливой и про­дуктивной жизнью. Что вы на это скажете?

В ходе этой беседы терапевт подтвердил (валидизировал) жалобы пациентки и заложил фундамент для совместной лечебной работы. Кроме того, тера­певт ввел понятие копинга как альтернативу неус­танным поискам лечения. Наконец, терапевт обри­совал лечение как работу, в которой главным будет облегчение страданий и которая не направлена не­посредственно на саму патологию.

Когда первоначальные трения улажены, психо­лог здоровья может столкнуться с другими пре­пятствиями, например, с соблюдением лечебного режима. Приверженность лечению является про­блемой почти всегда, при работе с любым пациен­том и в любой обстановке. К проблемам относит­ся широкий круг паттернов поведения, начиная от ежедневного введения инсулина и заканчивая под­держанием более здорового образа жизни или ве­дением дневника по оценке сна. Многие люди, по­лучив от врача указания, так или иначе их не вы­полняют.

Соблюдение режима (приверженность лече­нию). Почему люди не делают так, как им говорят, хотя это в их же интересах? Есть много причин, большинство из которых можно разделить на два типа. Некоторые причины связаны с особенностями режима или предписанных рутинных действий. На­пример, если речь идет о диете и гимнастике, то час­то бывает трудно изменить давнишние привычки. Никто не любит менять стиль жизни, и исследова­ния показывают, что большинство предпочитает принимать лекарства (Haynes, 1976). Однако часто в беде повинны сами режимы приема лекарств. Они бывают сложными и трудновыполнимыми. От лю­дей — например больных СПИДом, — требуют при­нимать десятки разных таблеток, в том числе очень крупных, в разное время суток. Не стоит забывать и о стоимости лекарств, и о побочных эффектах. Мно­гие мужчины отказались от гипотензивных средств из-за их отрицательного влияния на потенцию (пенильная эректильная дисфункция). Также невелика вероятность того, что люди будут придерживаться длительного и дорогостоящего лечения.

Существуют другие аспекты, связанные с индиви­дом, которые тоже определяют вероятность соблю­дения предписанного режима. Значительную роль здесь играет возраст. К примеру, подростки реже со­блюдают любые режимы, которые удерживают их в отрыве от равных: например, соблюдение строгой диеты и ежедневное самостоятельное введение себе инсулина при инсулинозависимом сахарном диабе­те. В старших возрастных группах от 75 лет и стар­ше снижение памяти может быть серьезным показа­телем несоблюдения режима. Часто бывает, что ин­дивиды, даже сидя в кабинете врача, не до конца понимают, чего от них хотят в плане режима приема лекарств. Сварстад (Svarstad, 1976) продемонстри­ровала, что около половины ее выборки не знала, как долго принимать лекарства, а около 20% не знали либо цели приема лекарств, либо его частоты. Более того, имеющиеся данные указывают на тот факт, что 50% людей либо неправильно понимают, либо мгно­венно забывают все, что им говорят в отношении режима лечения (Boyd, Covington, Stanaszek & Cous-sons, 1974; Ley & Spelman. 1967).

На приверженность лечению влияют также ген-дерная принадлежность и социокультурные фак­торы. Например, в Соединенных Штатах женщи­ны бывают менее заинтересованы в соблюдении режима, который может вылиться в набор веса, — например, отказ от курения или прием лекарств для контроля уровня сахара в крови. Последова­тели христианской науки и члены некоторых дру­гих религиозных групп настроены против введе­ния в свой организм химикатов и веществ, полу­ченных искусственным путем. Кроме того, похоже, что дисциплина может снизиться при депрессии и депрессивном настроении (Carney, Freedland, Rich & Jaffe, 1995).

Хотя приверженность лечению снижается под действием разнообразных факторов, повысить ее можно при помощи широкой и суппортивной со­циальной сети (Doherty, Schrott, Metcalf & lasie-llo-Vailas, 1983; Sherwood, 1983). Вдобавок пред­ставляется, что оптимистические экспектации паци­ента не позволяют ему отказаться от предписаний (Baekeland & Lundwall, 1975; Leedham, 1995). Со­блюдение режима также связано с тем, как дается соответствующая рекомендация. Когда врач нахо­дит время обсудить режим, включая график и раз­мер доз, а также растолковывает цель лечения, по­буждая пациента задавать вопросы и отвечая на них, шансы на дисциплинированность последнего значительно возрастают.