Комментарии по поводу индивидуальной терапии

Как видит читатель, о психотерапии написано мно­го, и все-таки остается много вопросов. В обзоре ис­ходов и процессов индивидуальной психотерапии Копта, Люгер, Сондерс и Говард (Kopta, Lueger, Saunders & Howard, 1999, p. 441) сделали следую­щий вывод: «Психотерапия зарекомендовала себя в целом эффективной; однако причины этого вселяют некоторую неуверенность. В настоящее время от­расль переживает явную неразбериху в трех облас­тях: а) развитие теории для психотерапевтической эффективности: б) дизайн исследования и в) тех­ника лечения». Скофплд в его остроумно озаглав­ленной книге Psychotherapy: Purchase of Friendship

(«Психотерапия: покупка дружбы» — Прим. перев.) (Schofield, 1964, с. 2) настойчиво упрекает заинтере­сованного читателя: «Мы даже и не начинали выде­лять хоть сколько-то адекватное время, энергию и средства на то, чтобы выяснить, есть ли у терапев­тической беседы какие-то особенные и принципи­ально важные свойства». Он также указал на круп­ные притязания, созданные косвенной «рекламой» психотерапии в фильмах и средствах массовой ин­формации, а также на сильнейшие эмоции, возника­ющие при знакомстве с психически больным или нуждающимся в помощи человеком (один из авто­ров задал в нескольких аудиториях следующий во­прос: известен ли вам хоть кто-то, получавший пси­хотерапию, консультирование или серьезно нуждав­шийся в подобной помощи? Почти все студенты без исключения ответили утвердительно). Однако попу­лярность психотерапии не означает, что она решает проблемы массовых потребностей. Как часто говори­ли Скофилд и другие и как указывается в главе 14, профилактике и ранним вмешательствам уделяется слишком мало внимания. Мы слишком мало знаем о том, как оказывается помощь в естественных ус­ловиях общин п как можно простимулировать эту помощь.

Тенденция фокусироваться на индивидуальной психотерапии и исследовании и теории — американ­ская и западная «индивидуализация» помощи — обычно упускает из виду следующие элементы: вли­яние изменений в семьях и общине, вопрос об эффективности индивидуального лечения в сравнении с групповыми и прочими процедурами, компетенции терапевтов в связях с ресурсами больших систем вне терапевтической ситуации, а также тот факт, что большое число людей, нуждающихся в психиатри­ческих и психологических услугах, не обращаются за терапией для себя (50-60% нуждающихся в тера­пии взрослых ее не получают: DHHS, 1999). Почти все психотерапевтические исследования проводятся с участием добровольцев в периоды между тем, ког­да те говорят: «Я страдаю», и моментом, когда они говорят: «Я больше не страдаю» или «Теперь я и сам

справлюсь со своей проблемой» (Schofield, 1988, р. 1). Мало изучены и источники вреда, вытекающе­го из сфокусированности на психотерапии, как то: сверхпатолошзация и медикализация психического дистресса, неспособность воспользоваться вспомога­тельными службами, развитие у пациента зависимо­сти и пристрастия к психотерапии (Schofield, 1988). В отличие от клиентов-добровольцев, имеет место нехватка психологических изысканий касательно терапевтической работы с клиентами, которые не являются добровольцами и находятся в местах за­ключения, с людьми, которых следует каким-то об­разом привести к терапевту, или же с тяжелыми пси­хотиками, которых лечат сильными лекарствами. Психологическая работа и исследование ведутся в основном с обеспокоенными, но почти здоровыми людьми, а не тяжелыми психически больными. В Со­единенных Штатах большинство пациентов, ко­торых видят терапевты (особенно в частной практи­ке), белые и относятся к типу YAVIS (Schofield, 1964) (слово непереводимо и составлено из начальных букв английских слов: молодой, привлекательный, разговорчивый, умный и успешный. — Прим. перев.), а не к типу QUOID (Sundberg, Taplin & Tyler, 1983) (молчаливый, уродливый, старый, находящийся на лечении в соответствующем учреждении и принад­лежащий к иной культуре. — Прим. перев.).

Следует упомянуть и необходимость сокращения дистанции между исследователями и практиками. В нашу эпоху управляемого лечения и озабоченности сокращением услуг применение подходов и техник, имеющих научную и житейскую ценность, представ­ляет важность для клинических дисциплин и в рав­ной мере — для потребителей клинических услуг. Несмотря на научные общественные лекции практи­ческих клиницистов о неэтичности использования подходов, не получивших научной валидизации, ученый-исследователь нередко представляется наи­вным II витающим в облаках путаником. Хотя при­менение методов, ценность которых не подвергалась систематическому изучению, способно привести к повышенному риску вреда для потребителей услуг психического оздоровления, то же самое можно ска­зать и о продолжающейся практике разработки кли­нических техник в академических условиях. Точнее говоря, большинство освещаемых в печати клини­ческих исследований происходит в высоко контро­лируемых, изобилующих ресурсами университет­ских условиях — т. е. в ситуациях, отличных от тех, в которых типичными учреждениями оказываются соответствующие услуги. Помимо этого, многим влиятельным клиническим исследователям недоста­ет практического клинического опыта, и они часто обладают небольшим, а то и вовсе нулевым пред­ставлением о реальных ограничениях, в условиях которых трудятся практики-клиницисты. Если кли­нические дисциплины рассчитывают в эпоху сокра­щения ресурсов приобрести фундамент или даже вообще сохраниться как данность, им следует вый­ти из своего нынешнего состояния. Необходимо под­нять серьезные вопросы о теоретически догматич­ных и экологически сомнительных клинических ис-

следованиях. Что касается практических работни­ков, то надо поднять серьезные вопросы о падкости на новые, неопробованные методы лечения, которые время от времени всплывают в данной отрасли.

Помимо всех этих соображений в условиях роста цен необходимо учитывать экономику индивидуаль­ной психотерапии. Франк (Frank, 1993) доложил, что в Соединенных Штатах на здравоохранение ухо­дит почти 15% валового национального продукта (однако неясно, сколь много из этого идет на инди­видуальную психотерапию). Большую обеспокоен­ность вызывают результаты мероприятий по сниже­нии затратности в психотерапевтической практике под эгидой управляемого лечения; но оправданы ли эти тревоги? Информация, представленная в моду­лях 9.5 и 9.6, свидетельствует о том, что это не так. Модуль 9.5 содержит дискуссию о рентабельности психотерапии, а в материале модуля 9.6 обсуждает­ся другая сторона медали — издержки, сопровожда­ющие неуспех в обеспечении адекватного психоло­гического и психиатрического лечения.

Копта и соавторы (Kopta et al., 1999) завершают свой обзор психотерапии следующими словами:

Традиционное представление о том, что разные виды психотерапии — как и медицинские методы — содержат в себе уникальные активные ингредиенты, приводящие к специфическим эффектам, не было валидизировано. Характер связи между психотерапией и фармакотерапи­ей остается неопределенным. Чаще всего практикуемая и наиболее быстро растущая отрасль лечения — эклек­тическая терапия — пока еще плохо определена и не изу­чена надлежащим образом; тем не менее именно это дви­жение в клинической практике, вероятно, наилучшим образом определяет процесс становления психотерапии. Несмотря на то что вышеозначенные ситуации свиде­тельствуют о профессиональной неразберихе, существу­ет возможность позитивных перемен (р. 462).

Прежде чем перейти к обсуждению групповых вмешательств, мы отсылаем заинтересованного чи­тателя к обзору двух спорных терапевтических вме­шательств, описанных в материале модулей 9.7 и 9.8.

ГРУППЫ

Человеческие существа — создания общественные, а зачастую и стадные. Как отмечалось в главе 2 и об­суждается в главе 13, пары и семьи являются груп­повыми системами. Однако многие наши поступки связаны с малогрупповыми мероприятиями вне на­ших семей. За многие годы каждый из нас участвует в многообразных группах — трудовых коллективах, клубах, ассоциациях, церквях, братствах и универ­ситетских женских клубах, спортивных командах, музыкальных группах или оркестрах, ассоциациях по интересам или выборных органах. Большинство из нас хранит память о каких-то любимых группах — официальных или о «нашей банде», — которые ока­зали на нас глубокое влияние. Возможно и обратное: то, что мы взяли от группы, представляется воз­мутительным, болезненным или в лучшем случае довольно печальным в момент самого события.