Модуль 6. 3 должна ли психотерапия ограничиваться беседой.

 

Еще с тех пор как Фрейд разработал «печение раз­говором», психотерапия стала восприниматься как отношения между клиентом и терапевтом, в кото­рых господствующим методом выступает вербаль­ный. Разумеется, уже давно признано, что любая беседа имеет и невербальные аспекты — жесты, позы, взгляды глаза в глаза и даже такие не отно­сящиеся к содержанию беседы особенности вока­лизации, как тон и темп речи. Невербальная ком­муникация представляет собой сферу исследова­ний (суммированных в работе Hadiyono, 2000), способную во многом помочь осмыслению тера­певтического процесса.

Но должна ли терапия ограничиваться одной лишь беседой — неважно, вербальной или невербальной? Некоторые терапевты расширили сферу взаимо­действия между клиентом и терапевтом, включив в него такие формы физической активности, как ро­левая игра и психодрама. При работе с детьми иг­ровая терапия или некая иная форма активности являются методами коммуникации и выражения мыслей и эмоций. Терапевты часто рекомендуют физические упражнения и могут вести физкультур­ные группы, включая группы тай-чи и йоги. Ткачук и Мартин (Tkachuk S. Martin, 1999] предприняли об­зор исследований, посвященных такого рода тера­пии при работе с психиатрическими больными, и пришли к заключению, что физические упражнения являются полезным и рентабельным методом лече­ния депрессии, хронический болей, а возможно, тревожности и расстройств образа собственного тела, а также в качестве вспомогательного метода лечения шизофрении и алкогольной зависимости. Психологи могут работать в команде с другими спе­циалистами, сосредоточивающими свое внимание на невербальных процедурах — например, с трудо-терапевтами. Существуют также специалисты по изобразительной арт-терапии, танцевальной и му­зыкальной терапии, а еще одно направление пред­ставляют те, кто занимается акупунктурой и точеч­ным массажем.

Другим невербальным методом является прямое касание, или «работа с телом». Работа с телом — важная, но спорная область терапии. В эмоциональ­ной значимости прикосновений, начиная с самых первых дней жизни, не приходится сомневаться. До­статочно отметить успокаивающий эффект держа­ния на руках и укачивания младенцев и маленьких детей. Для взрослых касание выходит на первый план в наиболее интимных ситуациях. Кроме того, прикосновение друг к другу взрослых нередко пред­полагает личные отношения, вследствие чего при ее использовании в терапевтической работе возника­ют серьезные правовые и этические проблемы.

Итак, стоит ли использовать прикосновения в тера­пии? Возьмем, к примеру, массаж. Массажная те­рапия постепенно обретает права законной и весь­ма полезной профессии, достоинства корой получают признание со стороны других профессиональ­ных медиков. Мышечное напряжение — физиоло­гический признак стресса, и было показано, что снятие этого напряжения посредством массажа позволяет облегчить боль, снизить уровень тревож­ности, обуздать тягу к курению, понизить кровяное давление и уровень стрессовых гормонов [Cady S. Jones, 1997; Field, Murrow, Valdeon, Larson, Kuhn & Schanberg, 1992; Hernandez-Reif, Field S. Hart, 1999; Shulman S. Jones, 1996). Массаж может по­высить соматическую осознанность и помочь кли­енту войти в контакт со своими телесными ощуще­ниями.

Интерес к проблеме и ее сложность возрастают в связи с тенденцией массажа приводить к психоло­гической экспрессии. Специалисты по массажной терапии нередко обнаруживают, что клиенты рас­крываются и делятся значимыми жизненными под­робностями без какого-либо вербального побужде­ния со стороны массажиста. Профессиональный массаж должен быть комфортным и проводиться осторожно, так чтобы клиенты чувствовали себя в безопасности, а также должен стимулировать кли­ента к обсуждению своих проблем. Помимо сказан­ного, многие массажисты сообщают о проявлениях бурных эмоций — истерического плача или неудер­жимого смеха. Гути [Gouti, 1999) предполагает, что массаж представляет собой разновидность легко­го или умеренного гипноза, который облегчает ин­дивидам доступ к обычно недоступным мыслям, возникающим во многом аналогично тому, как это происходит при использовании таких техник, как широко упоминаемая десенсибилизация движений глаз (EMDR). Уместно вспомнить и представления Лоуэна (Lowen, 1975), предложившего до сих пор малоизученную биоэнергетическую терапию. Опи­раясь на идеи Вильгельма Райха, ученика Фрейда, Поуэн создал теорию, согласно которой тело ото­бражает психологические состояния индивида, а сами психологические состояния приобретают нео­сознанную энергетическую организацию во всем теле. И вербальная терапия, и массаж способны оказывать мощное воздействие как на психическое, так и на физическое функционирование, независи­мо от своей конкретной направленности. Вслед­ствие этого мы можем заключить, что оба эти ме­тода в известной степени пересекаются, и что оп­ределенным клиентам может пойти на пользу их комбинация.

В настоящее время психологи и специалисты, про­водящие массажную терапию, могут направлять клиентов друг к другу. Почему же каждая из этих профессий не перенимает терапевтические про­цессы, используемые в другой? Здесь следует ука­зать на то, что массажные терапевты не обладают навыками консультирования, необходимыми для ведения психологических клиентов, и наоборот; психотерапевты не подготовлены к работе с телом.

Кроме того, правовые и этические нормы не по­зволяют лицензированным массажным терапев­там и психологам сочетать в своей деятельности оба метода. Нельзя игнорировать тот факт, что объединение этих методов лечения вызывает по­вышенную этическую обеспокоенность, поскольку оба метода глубоко интимны и должны практико­ваться с осторожностью и уважением к клиенту, без злоупотребления властью. Однако при честном и искреннем желании способствовать оздоровле­нию клиента терапевт, подготовленный в обеих об­ластях, должен уметь распознавать психологичес­кие факторы, свидетельствующие о накопленном физическом стрессе, и наоборот. Массаж, сочетающийся с беседой о вызываемых этой процедурой эмоциях, может явиться усовершенствованным методом освобождения как от телесных напряже­ний, так и от беспокоящих мыслей и чувств.

Представляется вероятным, что в ходе дальней­ших исследований будут изучены возможности объединения вербальных и невербальных разно­видностей терапии и выяснено, в каких отноше­ниях они дополняют друг друга. В результате от­ветственно проводимых экспериментов и оценок придет понимание того, какие существуют пока­зания и противопоказания к форме терапии, ко­торая может оказаться более действенной, чем «лечение разговором».

Вследствие огромного количества психологичес­ких расстройств и процедур их лечения работа по отысканию или проведению качественных исследо­ваний хотя и крайне важна, но не достаточна. Как уже говорилось при обсуждении исследований, по­священных работоспособности и эффективности те­рапии, возникает необходимость в перемещении ис­следования из стен лаборатории, где проводится большинство изысканий, в реальные условия жизни клиентов и пациентов. Ситуация напоминает тако­вую в медицине, где новое лекарство должно прой­ти клинические испытания на репрезентативной выборке из общей популяции до того, как оно будет одобрено. Что касается психологических исследова­ний, то в данном случае приходится учитывать куль­турный контекст и другие особенности выборок (Sue & Sundberg, 1996). Для практикующих психологов важно следить за обзорами исследований, касаю­щихся психотерапии, модификации, поведения и консультирования.

Использование моделей для усовершенствова­ния исследований и теорий. Важным компонентом, способствующим развитию знаний в сфере клини­ческой психологии, является упрочение взаимосвя­зи между теорией и исследованиями. В последней четверти XX в. были разработаны и применены к клиническим проблемам удобные статистические техники. Анализ троп (Path analysis, PA) и модели­рование структурных уравнений (Structural equation modeling, SEM) представляют собой ценные инстру­менты для клинического исследователя. Эти проце­дуры анализа данных позволяют исследователям выдвигать собственные модели, а затем проверять качество их работы на собираемых данных. В част­ности, РА и SEM позволяют исследователям уточ­нить характер взаимосвязей между латентными пе­ременными (конструкты или совокупности абстрак­тных идей, не поддающихся непосредственному измерению, такие как личность, депрессия, тревога и т. д.) и явными переменными (поддающимся непо­средственному измерению: например, результаты «Опросника Бека для депрессии», IQ, или показате­ли социоэкономического статуса) и протестировать эти взаимосвязи. Схема простого и неполного SEM, могущего быть использованным при планировании исследовательской статьи, представлена на рис. 6.1.

Стрелки, соединяющие кружки (латентные пере­менные) и квадраты (явные переменные), означают направление влияния. В результате реального иссле­дования каждая из них должна быть охарактеризо­вана коэффициентами веса тропы (величинами кор­реляции между измеряемыми переменными). Какие другие переменные могли бы войти в данную кау­зальную модель депрессии? Как вы считаете, какие переменные должны обладать высокой степенью корреляции, а какие — низкой или нулевой?

ОЦЕНКА ПРОГРАММ

Оценка программ (для краткости — просто «оцен­ка») постепенно становится междисциплинарной профессией со своими собственными техниками и принципами (Cook & Shadish, 1986). В организаци­ях оценка должна быть тесно связана с принятием решений, и требует, чтобы лицо, проводящее оцен­ку, имело определенные представления о финанси­ровании, планировании, управлении и организаци­онном развитии. К оценке программ привлекают представителей всех социальных наук, а также спе­циалистов из сферы бизнеса, вооруженных сил, пра­вительства и образования. В Соединенных Штатах мощныД импульс, побуждавший к оценке программ, исходил от федерального правительства и прави­тельств отдельных штатов в 1960-х гг., когда стар­товали многие программы «Великого Общества» («Great Society»)— например, «Раннее развитие» («Head Start») для дошкольников. На протяжении многих лет федеральные правила требовали, чтобы небольшой процент грантов, выделяемых на соци­альные услуги, оставался зарезервированным за оценкой. В профессиональный обиход вошли такие термины, как анализ рентабельности, системы пла­нирования и финансирования программ, анализ соци­альной политики, системный анализ, управление ин­формационными системами и планирование про­грамм. Оценка вновь завоевала прочные позиции, на сей раз в частном секторе в 1990-х гг., когда страхо­вые компании и организации здравоохранения попытались проконтролировать затратность охраны физического и психического здоровья.

 

 

 

Психология уже давно участвовала в этом движении благодаря своему традиционному вниманию к исследованиям с участием людей. Психологи, и прежде всего пред­ставители клинической психологии, психологии со­обществ, психологические консультанты и специа­листы в области промышленно-организационного развития разработали большое количество техник психологической оценки, применяемых при оценке программ. Они также вошли в число специалистов, заявивших о своей приверженности профессиональ­ной этике.

Оценка — особый вид исследования, проводимо­го применительно к практической проблеме или программе. Одно из определений оценки звучит так: «Оценка — процесс выявления проблемных сфер, нуждающихся в принятии решения, отбора относя­щейся к вопросу информации, а также сбора дополнительной информации и ее анализа с целью изложения итоговых данных, полезных для лиц, принимающих решение, при выборе из многих альтернат (Alkin, 1972, р. 207). Многие психологи работав учреждениях, где они получают наилучшую подготовку для ведения исследовательской деятельно находясь среди других специалистов по охране психического здоровья; при этом многие психолог ходу своей карьеры становятся руководителям специальных служб и возглавляют программы, для которых важно проведение оценки. Оценка программ в том смысле, в каком мы используем здесь этот мин, означает исследование планируемого вмешательства, предпринимаемого службой или учреждением с целью изменения поведения или установок в рамках конкретной популяции. Примером у служить испытание программы по выработке эмпатии среди школьников, способствующей снижению расизма, или программы министерства здравоохранения по использованию одноразовых игл с целью недопущения распространения СПИДа в среде нар­команов. К программам, нуждающимся в оценке, относятся, среди прочих, такие мероприятия, как управление процессом вмешательства, тренинг само­стоятельного проживания, тренинг контроля над гневом для взрослых, родительский тренинг, домаш­нее лечение (residential treatment), межличностное разрешение когнитивных проблем у детей и подрост­ков. Такая оценка обычно проводится специальны­ми учреждениями и направлена не только на отдель­ных индивидов, но и на широкие категории клиен­тов. Во многих программах имеет место объединение подходов; например, в программе лечения злоупо­требления психоактивными препаратами по месту жительства могут применяться медикаментозное лечение, индивидуальная терапия, групповая тера­пия и группы самопомощи. Хотя относительный вклад каждого из этих компонентов представляет огромный интерес, давление со стороны финансиру­ющих структур и страховых компаний удерживает в центре внимания рентабельность той или иной программы в целом по сравнению с альтернативной или конкурирующей программой. Эти лица и груп­пы людей желают знать, нельзя ли подыскать про­грамму столь же или даже более эффективную, но при этом более дешевую, чем практикующиеся про­граммы лечения больших групп пациентов. Были

предприняты огромные усилия по выявлению про­грамм, которые позволили бы сократить пребывание пациентов в психиатрических стационарах, и в ряде случаев был достигнут заметный успех: в качестве примера можно привести «Программу расквартиро­вания», разработанную Фэйрвезером (Fairweather, 1980), и «Тренинг по модели общинного прожива­ния для взрослых с тяжелыми и устойчивыми пси­хическими заболеваниями», предложенный Стейном и Тестом (Stein & Test, 1985).

При надлежащем проведении оценка программ выполняет также функции компонента обратной связи, входящего в состав систем оказания помощи людям. Оценка позволяет организации оставаться ориентированной на свои цели, постоянно повышая ее влияние в значимых направлениях. На рис. 6.2 представлена типичная модель оценки программы.

В центре помещены серии событий, входящие в программу, относительно которых высказываются допущения и гипотезы, с учетом целей программы. В ходе оценки проверке подвергаются сами события, их взаимосвязи и результаты, после чего информа­ция возвращается в виде обратной связи к админи­страции учреждения, которая, в свою очередь, рас­пределяет ресурсы, что оказывает влияние на про­грамму. К примеру, в неблагополучном городском районе разворачивается новая программа по борьбе с вандализмом и поджогами, в которой задействованы ресурсы и персонал некой социальной службы.

 

 

Одним из событий программы может явиться под­ключение подростков к уборке общественных мест и мероприятиям по благоустройству территории, предполагающим серию таких событий, как набор добровольцев в средних школах, сессии кооператив­ного планирования и выполнения работ, работы на пустующих участках. Другие части программы мо­гут предусматривать уличные дежурства в опасное время суток. Программа основана на совокупности гипотез, одна из которых гласит, что вандализм, как правило, дело рук местных юнцов, которым больше нечем заняться. Считается, что если значительную часть этой категории подростков привлечь к работам по благоустройству, то их установки изменятся, они станут гордиться своей округой и начнут удерживать от вандализма других подростков. Такие показате­ли, как измерения установок, количество отработан­ных часов и статистика поджогов и вандализма, мо­гут быть использованы в качестве обратной связи с руководством социальной службы, поддерживаемой в целях продолжения и усовершенствования про­граммы.

Прежде чем решать вопрос о целесообразности оценки программы, следует задать следующий осно­вополагающий вопрос: готово ли и способно ли уч­реждение вести необходимые записи и предоставить эту информацию для оценки? Речь идет о записях, касающихся характеристик клиентов, мероприятий программы, результатов и информации, полученной в ходе последующих контрольных оценок. Если за­писи недоступны, то возможна лишь общеознакоми­тельная, ретроспективная оценка, которая зачастую страдает неточностями и подвержена предвзятости и искажениям памяти участников. Одной из первых забот лица, производящего оценку программы, явля­ется выяснение того, какого рода информация до­ступна в настоящий момент, как именно записи бу­дут вестись в учреждении, и как долго эти записи будут сохраняться.

Рассмотрим семь ключевых вопросов к подотчет­ному агентству, приведенные в книге Картера и МакГолдрика (Carter & McGoldrick, 1988, p. 3), ха­рактер которых с очевидностью свидетельствует о важности получения всесторонней информации об организации:

1.Сколько клиентов вы обслуживаете?

2.Кто они?

3.Какие услуги вы им оказываете?

4.Какова общая стоимость услуг?

5.Сколько стоит одна отдельная услуга?

6.Что происходит с клиентами после оказания услуги?

7.Во сколько обходится достижение окончательно­го результата с отдельным клиентом?

Нескольких минут размышлений достаточно, что­бы раскрыть всю сложность, стоящую за этими об­манчиво простыми вопросами. Нужно ли обследо­вать членов семьи, если их ребенок обслуживается в рамках семейной терапии? Как отследить, скольлко и каких услуг оказывается членам семьи, если братья и сестры нерегулярно участвуют в различ­ных мероприятиях по лечению одного из детей? Учитывать ли административные расходы в числе расходов на оценку? Что принять за единицу услу­ги, так чтобы эта величина имела смысл; считать ли, например, 10-минутный контакт с пациентом в па­лате '/₅ частью единицы психотерапии (сеанса) или же самостоятельной единицей? Результат терапии, как мы уже убедились при рассмотрении психотера­певтического исследования, тоже сложное понятие. Оценка окончательных результатов требует прове­дения дорогостоящих повторных обследований. Воз­никают проблемы и в связи с определением смысла событий, происходящих по завершении лечения: если женщина с тяжелым и стойким психическим заболеванием возвращается в больницу, то следует ли расценивать это как провал лечения местной службой, как ожидаемое событие для клиента, обре­ченного на неизбежные периодические госпитализа­ции в течение всей жизни, или как серьезный успех, ибо пациентка оставалась вне больницы дольше, чем прежде, и сама сочла необходимым вернуться в больницу на короткое время? К сожалению, лишь немногие организации, занимающиеся оказанием услуг населению, систематически самостоятельно проводят оценку, и даже для них оценка играет лишь незначительную роль в ряду сложных переплетений политических соображений, личных предпочтений, финансовых ограничений и внешних сил, определя­ющих характер деятельности социотехнических си­стем в современном мире. Однако большинство орга­низаций обязано вести записи, и если лицо, занима­ющееся оценкой, пользуется достаточным доверием и финансовой поддержкой, большинство учрежде­ний должны признавать ценность оценки осуще­ствляемых ими программ. В основе всякой оцен­ки лежит полезная документация, которую ведет учреждение. Обзор некоторых видов таких записей представлен модулем 6.4.

Кук и Шедиш (Cook & Shadish, 1986) дают полез­ные рекомендации по преодолению этой трудности. Называя оценку программ «мирской наукой», они отмечают, что оценка не проводит различия между прикладными и фундаментальными исследования­ми. Ее родная стихия — реальный мир социальных программ. Для оценки программ не существует ла­бораторий, а ее теоретическая составляющая заклю­чается в разработке более совершенных рекомендаций по практической оценке. Поскольку людям, занимаю­щимся последней, платят за усовершенствование со­циальных программ, им приходится принимать те исходные условия, в рамках которых эти программы существуют. В итоге их деятельность оказывается напрямую связанной с финансовой и политической неразберихой мира социальных программ. Кук и Шедиш полагают, что разработка всесторонней тео­рии оценки требует наличия четырех баз данных: а) лица, занимающиеся оценкой, должны понимать суть социальных программ, чтобы иметь возмож­ность определить, в каких отношениях те в наиболь­шей или наименьшей степени поддаются продуктивному изменению;