Основные методы: интервьюирование и наблюдение

Определив главные цели, характер содержательных и межличностных процессов, а также их влияние на клиническую оценку, мы можем перейти к обсужде­нию основных инструментов сбора информации, имеющихся в распоряжении клинициста. В этом разделе мы рассмотрим вопросы, касающиеся интер­вьюирования, наблюдения и функциональной оцен­ки. Следующие разделы этой главы будут посвяще­ны вопросам психологического тестирования.

Навыки интервьюирования

Первый и важнейший навык, которым должен ов­ладеть начинающий клиницист, — это навык интер­вьюирования, поскольку оно играет основную роль как в процессе обследования, так и в процессе пси­хотерапии, а потому многие замечания и наблюде­ния, изложенные в этом разделе, актуальны для обоих процессов. Интервью определяется как «це­ленаправленная беседа» (Bingham & Moore, 1924). Цель такой беседы — получить необходимую ин­формацию и установить отношения сотрудничества и взаимопомощи. Поскольку все мы регулярно ве­дем беседы, многим из нас может показаться, что в проведении интервью нет ничего сложного. На са­мом же деле профессиональное клиническое интер­вьюирование — это настоящее искусство, и люди заметно различаются между собой по стилю его проведения. Значительные различия, касающиеся стилей интервьюирования, наблюдаются даже сре­ди опытных интервьюеров, что нетрудно заметить по интервью, показываемым по телевизионным программам. Итак, в чем сходство и различия между интервью проводимым в процессе клинического обследования, и дружеской беседой? В обоих случаях собеседники заинтересованы в обмене информацией и хотят по­делиться своими чувствами. В обоих случаях общение начинается с традиционных приветствий и заканчивается планами на будущее или расставанием с добрыми пожеланиями (в соответствии с культур­ными нормами). Хотя клиническое интервью не про­ходит в столь же непринужденной атмосфере paсслабления, которое приносит встреча с приятелем оно, как и дружеская беседа, должно завершиться выражением обоюдного стремления к сотрудниче­ству на благо здорового развития клиента (если, ко­нечно, в данной ситуации такое пожелание уместно) Однако во многих отношениях оба эти типа беседы отличаются друг от друга. Цель клинициста — получить информацию, необходимую для выполнения его функций, например, определить характер терапевтической помощи, которую может оказать клиен­ту клиницист пли лечебное учреждение. В отличии от обыденной беседы, в ходе которой собеседник; свободно меняют интересующие их темы разговора вопросы, задаваемые клиницистом, по необходимости сосредоточены на состоянии клиента. Кроме того, роли клиента и клинициста не взаимообратны: поскольку целью интервью является оказать помощь клиенту, а не клиницисту. Роли каждого участника интервью четко определены и специфичны: клиент и клиницист не являются друзьями, общающимися друг с другом на равных. В случае клинического ин­тервью между участниками предполагаются различия, касающиеся их знаний, власти и положения | (АРА, 1992а, 1992b; Othmer & Othmer, 1994, p. 31) От повседневной беседы клиническое интервью от­личают также и условия его проведения, а также то I влияние, которое оказывают на клиента эти условия Представьте себе, насколько отличается случайная I встреча с другом на улице от беседы клинициста: заключенным в тюрьме или с новым клиентом в сво­ей частной-приемной. В оценочных интервью клиницист обязан управ­лять ходом беседы, предоставляя в то же время клиенту возможность свободно выражать свои мысли и чувства. Интервью значительно отличаются друг от друга по степени своей структурированности. В одних случаях задаваемые вопросы и ответы строп следуют в заранее установленном порядке (как г вопросниках), другие же являются открытыми, и интервьюер следует за ходом рассуждений клиента Как высокая, так и низкая степень структурирован­ности имеют, соответственно, свои достоинства и недостатки. Большинство клинических интервью занимает в этом спектре промежуточное положение Клиницист, как правило, держит в уме несколько тем и владеет методами направления беседы в их русло, однако он в то же время стремится к тому, чтобы клиент чувствовал себя свободно и выразил все то. что считает для себя важным. Клиницист может привлечь и самого клиента к выбору темы и структуры ее обсуждения. И все же во многих слу­чаях роль клиницистов требует от них отслеживать ход интервью и сохранять известный контроль над беседой — контроль, который часто носит весьма завуалированный характер, при котором клиницист проявляет благосклонность к клиенту и удовлетво­ряет его потребности в расслаблении и принятии. Хороший интервьюер, ведя дружелюбный и непри­нужденный разговор, контролирует интервью с точки зрения хронологии (особенно в начале и конце беседы), содержания (раскрытие наиболее важных тем), характера ответов (задавая либо открытые вопросы, либо закрытые — предполагающие односложные ответы тина «да» и «нет»), а также близос­ти отношений. Субъективно воспринимаемая близость зависит как от компетенции и сердечности ин­тервьюера, которые тот выказывает в отношении интервьюируемого, так и от степени ответной близости, к которой интервьюер побуждает клиента i Neukrug & Williams, 1993).

Общие навыки интервьюирования. Очевидно, что навыки интервьюирования включают умение слушать собеседника и умение говорить с ним. Для тех, кто желает овладеть навыками проведения ин­тервью, вопрос «Как мне слушать?», как правило, более значим, чем вопрос «Что я должен говорить?». Только благодаря умению слушать клиницист мо-/кет побудить клиента поделиться с ним теми серьезными жизненными проблемами, которые тот ис­пытывает. Нередко клиенты приходят на первое интервью, переживая целую бурю эмоций и опасений. Ведь именно чрезвычайно сильные эмоции чаще все-то вынуждают индивида к тому, чтобы он обратился (а помощью в клинику, больницу или психологическую службу — нужна серьезная причина, которая выводит человека из состояния эмоционального рав­новесия. Если клиент явился добровольно, это оз­начает, что ему пришлось собрать все свои волевые усилия, чтобы прийти и рассказать о своих страхах, неудачах или проблемах, которые он не может ре­шить самостоятельно. Клиенты же, приходящие на интервью в принудительном порядке, например пре­ступники или лица, страдающие тяжелыми психи­ческими расстройствами, очень часто бывают пре­исполнены злобных чувств, испытывают страх или находятся в состоянии фрустрации. Такие клиенты могут пытаться склонить клинициста «перейти на их сторону» и стать их «союзником» (нередко можно ус­лышать примерно следующее: «Док, мне кажется, мы оба с вами понимаем, что нет никаких реальных при­чин, по которым я здесь оказался. Это интервью — простая формальность. Пожалуй, вам лучше всего так и сказать надзирателю»). Ребенок может боять­ся незнакомых людей в клинике и вообще отказы­ваться идти на интервью. Поэтому в любом случае задачей клинициста является распознать признаки волнения или страха и быть готовым к тому, чтобы слушать клиента, дожидаясь момента, когда тот почув­ствует себя достаточно комфортно, что начнет делить­ся своими сокровенными мыслями, чувствами и свои­ми проблемами. Клиницист должен воспринимать ин­формацию на нескольких уровнях и на основе этой информации выстраивать соответствующие гипотезы (Othmer & Othmer, 1994). Если клиницист, проводя­щий интервью, постоянно прерывает клиента и не­укоснительно следует изначально заданной схеме беседы, клиент может вскоре стать пассивным и зам­кнутым, давая малосодержательные, короткие ответы. Если клиницист начинает интервью с дружелюбного приветствия клиента и с разговора на нейтральную тему, не вызывающую у клиента страха или отчуж­дения, и проявляет интерес к проблемам клиента, это способствует установлению тесного контакта. Задавая «открытые» вопросы, делая время от времени нефор­мальные комментарии и проявляя внимание, клини­цист демонстрирует клиенту свою заинтересованность и понимание возникших у него проблем. Карл Род­жерс, знаменитый основоположник терапии, центри­рованной на клиенте, следующим образом описыва­ет свои чувства, возникающие у него, когда он слуша­ет других людей: Я хочу поделиться с вами удовольствием, которое я испытываю, когда могу действительно услышать свое­го собеседника... Помню, в начальных классах наш учи­тель старательно отвечал на все вопросы, которые мы ему задавали, однако он говорил совсем не о том, о чем его спрашивали. И сидя за своей партой, мне хотелось крикнуть на весь класс: «Да ведь он не слышит вопро­са!»... Мне кажется, я знаю, почему мне так нравится слушать других. Когда я по-настоящему вслушиваюсь в слова другого человека, я как бы соприкасаюсь с ним, и это наполняет мою жизнь смыслом. Все, что я знаю о природе человека, о личности и о межличностных от­ношениях, стало известно мне благодаря тому, что я умел выслушать других людей... Когда я говорю, что по­лучаю удовольствие, слушая кого-нибудь, я, конечно, подразумеваю глубинное вслушивание. Это значит, что я слышу слова, мысли, оттенки чувств и понимаю лич­ный смысл, вкладываемый в слова, даже если сам гово­рящий не сознает его. Мне вспоминается интервью с одним подростком. Как и большинство его сверстников, он сказал в начале интервью, что у него нет никаких определенных целей. Когда я переспросил его об этом, он стал еще настойчивее утверждать, что не видит перед собой никакой цели, «вообще ни одной». Я уточнил: «Неужели вам даже ничего не хочется?» «Ничего... Впрочем... впро­чем, я хочу жить дальше». Я отчетливо помню своп чувства в тот момент. Эта фраза глубоко взволновала меня. Возможно, подросток пытался сказать мне, что. как и всякий человек, он просто хочет жить. С другой сторо­ны, его слова могли означать, что перед ним стоит во­прос, стоит ли жить дальше. Поэтому я пытался как бы войти в резонанс с ним на всех уровнях. Мне был не­понятен смысл его слов, и я хотел лишь быть открытым для восприятия того значения, которое он в них вкла­дывал... Мое стремление и способность услышать его на всех уровнях, возможно, явились одним из тех факто­ров, которые позволили ему признаться в конце интер­вью, что совсем недавно он пытался застрелиться (Ro­gers, 1980, р. 7-9). Важнейшим качеством клинициста является уме­ние сохранять безоценочную установку (nonjudgmental attitude), которая позволяет ему слушать и понимать клиента, а клиенту — полнее раскрыться перед своим собеседником. Роджерс, объясняя значение этого тер­мина, сравнивает такое отношение к клиенту с наблю­дением за солнечным закатом. Люди столь же прекрасны, как вечерняя заря, если я могу позволить им быть такими, какие они есть... Рас­сматривая краски закатного неба, я не думаю о том, что справа вверху нужно убавить оранжевого, внизу доба­вить фиолетового, а облакам придать розоватый отте­нок. Я не думаю об этом и не пытаюсь контролировать цвета заката. Я просто с благоговением созерцаю, как вечернее солнце окрашивает небо (Rogers, 1980, р. 22). Читатель может недоумевать по поводу того, как можно сохранять безоценочную позицию при поста­новке диагноза и определении методов лечения, ко­торые требуют использования строгих оценочных методов. Суждение предполагает предпочтение од­ного решения другому, и расстановка ценностей в клинической работе является вопросом, заслужива­ющим особого внимания. Однако жесткая оценочная позиция клинициста (проводящего обследование или терапию) оказывает значительное воздействие на его взаимоотношения с клиентом. Психологи (Rogers, 1957; Rogers & Skinner, 1956), обсуждая эту проблему, пришли к выводу, что, выступая в качестве терапевта, психолог должен придерживаться безоце­ночной установки, а выступая в качестве исследова­теля, должен сохранять объективность и оценочную установку. Клиницист, проводящий обследование, должен быть открыт для восприятия и понимания другого человека и его ситуации, даже если клини­цист не согласен с поведением этого человека и не одобряет его поступков. Представьте, какие чувства вы бы испытывали, если бы проводили долгосроч­ную терапию сексуального маньяка, убийцы или че­ловека, совершившего насилие над ребенком. В пре­дыдущих главах мы говорили о том, что требование «помогай, не причиняя вреда» обязывает интервью­еров осознавать свои собственные личные, профес­сиональные и религиозные взгляды, как и взгляды тех людей, с которыми они беседуют. Осознание этих взглядов позволяет минимизировать негативное влияние подобного рода факторов на обработку клинической информации. Как мы говорили выше, клиницист должен контролировать ход интервью, которое всегда oгpaничено во времени и должно затрагивать определенные темы. Однако неизбежные ограничения не препятствовать стремлению клинициста выслушать и понять клиента. Это стремление позволяет ус вить контакт с клиентом; оно располагает его к общению и предоставлению более подробной информации. Бордин (Bordin, 1979) утверждает, что: чей клинициста является сформировать с клиентом рабочий альянс (working alliance). Он описывав кой рабочий альянс как согласие по поводу стоящих перед сторонами задач и целей обследования, а же взаимное доверие и уважение друг к другу, лобное сотрудничество клиента и клинициста имеет большое значение как для целей обследования так и для целей терапии.

Специальные техники интервьюирования Клинический интервьюер пользуется рядом спальных техник, облегчающих коммуникацию в процессе формирования рабочего альянса. Одной из них является перефразирование, которое представ, собой лишь иную формулировку сказанного с следующим его резюмированием. Представьте, к меру, что 40-летний клиент говорит: «Мама подарила мне автомобиль к моему 16-летию. Но я си. разозлился на нее за то, что в этот день она отправилась на свою вторую работу и не устроила мне стоящий праздник. Поэтому я не выразил ей признательности за то, скольким ей пришлось пожертвовать, чтобы сделать мне такой подарок, и суд: всему, я ее обидел». В этом случае клиницист мс сказать в ответ примерно следующее: «Вы сказ что мама сделала вам подарок на день рождения, а вы не поняли, каких усилий ей стоило сделать в той ситуации, в которой она тогда находилась», лая следующий шаг, клиницист может использовать технику отражения чувств (отзеркаливания): «Прежде вы говорили, что на самом деле любите свою мать, но забываете о ее чувствах, когда злитесь на нее». Клиницист может также применить технику проверки восприятия (уточнения): «У меня сложилось впечатление, что вы испытываете смешанные чувства к матери. Иногда вы любите ее, а иногда вам не нравится то, что она делает. Я правил вас понял?» Основным требованием такого взаимодействия является осторожность. Хотя большинство из описываемых здесь процедур совершенно безобидны и по сути, даже полезны в обыденной жизни, некоторые из них, особенно побуждающие к выражению сильных эмоций, лучше использовать в терапевтических интервью только в случаях, когда у клинициста есть возможность отслеживать дальней; развитие любых выявляющихся в ходе интервью проблем. Задачи оценочных интервью ограничены и хотя во время интервью клиницист должен подмечать любые признаки бурных эмоций, как прав! он обычно решает, что приступать к работе с ними уместнее уже после составления плана терапии и заключения контракта с клиентом. Опытный интер­вьюер умеет вовремя сменить тему беседы, особен­но когда клиент склонен к повторениям, болтлив или уклончив. Хороший интервьюер чуток к различиям между паттернами поведения, мыслями и чувствами — от­личая действия от эмоциональных реакций, устано­вок, впечатлений и оценок. Когда речь идет о важ­ных событиях, интервьюер должен получить от кли­ента описание не только его поведения и мыслей, но и чувств. Для того чтобы помочь самому клиенту научиться проводить различия между поведением, мыслями и чувствами, он должен побудить его к де­тальному рассмотрению какого-то отдельного собы­тия, обращая внимание индивида на то, что тот де­лал, думал и чувствовал. В модуле 4.1 рассмотрены также другие особенности коммуникации.

МОДУЛЬ 4.1 ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КОММУНИКАЦИИ

Необходимость коммуникации для выживания и эффективности людей (и животных) настолько очевидна, что мы зачастую игнорируем или при­нимаем как нечто само собой разумеющееся те сложные процессы, которые в ней задействованы. Эти процессы носят не только вербальный, но и невербальный характер, протекая в рамках дву­сторонней системы восприятия и поведения. Гил-мор (Gilmore, 1 973, р. 232], обсуждая тренинг ин­тервьюирования, приводит примеры вербальных и невербальных аспектов посылаемых и принима­емых сообщений: