Особенности течения беременности и родов при суженном и узком тазе.

Различают анатомически и клинически узкий таз. Анатомически узкий таз -

 

таз, в котором имеются явные анатомические качественные или количественные изменения. Клинически узкий таз -таз с нормальными размерами и формой,который при крупном плоде и/илинеправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным. Классификация. Часто встречающиеся формы: 1)поперечносуженный, 2)плоский(простой плоский,плоскорахитический, таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза), 3) общеравномерносуженный; редко встречающиеся формы: 1) кососмещенный и кососуженный, 2) таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. Классификациястепеней сужения(Яковлева): I - истинная конъюгата 10-9 см, II - и к 9-8 см, III -и к 8-9 см, IV - менее 7. Классификация степеней сужения(классическая-для общеравномерносуж и плоских): I - истинная конъюгата 11-9 см, II - и к 9-7,5 см, III -и к 7,5-6,5 см, IV - менее 6,5. (для поперечносуж - по размеру поперечного диаметра входа в малый таз) I - 12,4-11,5 см, II - 11,4-10,5 см, III - 10,4 см и менее. Диагностика. В анамнезе: рахит, травмы таза, занятия спортом, балетов в детстве. При обследовании измеряют рост, вес, телосложение, наличие деформаций костей. Остроконечный живот у первородящих, отвисший - у повторнородящих. У таких пациенток чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Тщательно производят измерения большого таза, пояснично-крестцового ромба, индекс Соловьева (окружность запястия) больше 15 см. С помощью влагалищного исследования устанавливают деформации малого таза. Доп: рентгенопельвиметрия, КТ, МРТ, УЗ пельвиметрия. Поперечносуженный таз - уменьшение более, чем на 0,5 см поперечных размеров. При незначительном сужении биомеханизм родов как при затылочном вставлении.если сужение существенное, то головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа, затем происходит усиленное сгибание головы и так она проходит все размеры, без поворотов. Простой плоский таз -приближение крестца к лобку,при этом уменьшены прямые размеры всехплоскостей малого таза. Биомеханизм - вставление сагиттальным швом в поперечном размере входа,

 

сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера формируется выраженное асинклитическое вставление. Плоскорахитический таз- развернутые крылья подвздош костей, уменьшенная наруж конъюгата. Биомеханизм - вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация как у плоского таза.далее очень быстрый внутренний поворот. Равномерносуженный таз -уменьшение всех размеров на одинаковую величину.вставлениеголовки сагитальным швом с задержкой в один из косых размеров, усиленное сгибание, далее как при затылочном вставлении, но в медленном темпе. Осложнения в родах. в первом периоде - слабость родовых сил, разделение околоплодных вод, несвоевременное излитие вод, (из-за подвиж предлеж части) выпадение пуповины и мелких частей плода. во втором периоде - вторичная слабость родовой деятельности, перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки. Кесарево: сужение 3-4 степени, наличие эзостозов и значительных посттравмат деформаций, ниличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей, сужение 1-2 степени с крупным плодом. Востальным случаях естественные роды. Роды могут закончиться благополучно при относительномнесоответствии, роды необходимо закончить операцией кесарево сечение при абсолютномнесоответствии (отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности, задержка мочеиспускания или примесь крови в моче, появление отека шейки матки, появление потуг при высоко стоящей головке, + признак Вастена). Признак Вастена (при полном раскрытии) - определяется угол между головкой плода и лобковым сочленением. если угол обращен вниз (+), обращен вверх (-), лобковое сочленение и головка в одной плоскости ("вровень").

 

 

2. Клинико-анатомические особенности аномалий расположения внутренних половых органов. Современные принципы коррекции.

 

Неправильное положение половых органов – стойкое отклонение от их типичного положения, обычно сопровождающееся патологическими явлениями. Типичное положение – у здоровой половозрелой небеременной и не кормящей, находящейся в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и кишке. Матка занимает срединное место в малом тазе, ее дно не выступает выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки на уровне плоскости проходящей через седалищные ости. Дно матки – кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки – книзу и кзади. Ось матки наклонена кпереди – anteversio. Между телом и шейкой тупой угол открытый кпереди – anteflexio. Факторы нормального положения: А) собственный тонус половых органов. Б) Взаимоотношения между внутренними органами. В) Подвешивающий (круглые широкие связки матки, собственная подвешивающая связка яичника), Закрепляющий (крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные, пузырно-лобковые связки), Поддерживающий аппараты (мышцы тазового дна, пузырно-влагалищной перегородкой, прямокишечно-влагалищной перегородкой, плотная СТ у боковых стенок влагалища). В старческом возрасте матка располагается ниже и отклоняется кзади. Виды неправильных положений: Смещение матки по вертикальнойплоскости: 1) Поднятие матки (элевация) – дно выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки

 

– выше спинальной плоскости. При скоплении менструальной крови при атрезии гимена или нижнего отдела влагалища, при опухолях влагалища и прямой кишки, при осумкованных выпотах в дугласовом пространстве, сращении с передней брюшной стенкой после лапаротомии.

 

2) Опущение (descensusuteri)- матка ниже нормального уровня,но дно матки даже при натуживании невыступает из половой щели.

 

3) Выпадение (prolapsesuteri) –шейка матки выступает за пределы половой щели.Неполное–из влагалищавыходит только влагалищная часть шейки матки. Полное – шейка и тело матки ниже половой щели. Причина – системный дефект СТ→ дистрофия и несостоятельность мышц тазового дна, связочного аппарата, ↑внутрибрюшное давление. Способствуют патологические роды, эстрогенная недостаточность, возрастные, генетические ф-ры. Патогенетич механизмы: 1.матка целиком внутри тазового дна, вываливается через него. 2.часть матки внутри, а часть – вне грыжевых ворот. Влагалищная часть шейки опускается и растягивается из=за давления в грыжевых воротах, тело – лежит на m. Levatorani и не дает полностью выпасть→ вытянутая матка (но если ретрофлесия →ось матки совпадает с осью влагалища → полное выпадение). Классификацияопущения гениталий: 1степень –незначительное опущение передней и\или задней стенок. 2ст – более выраженное опущение передней и\или задней стенок + цисто-, ректоцеле. 3ст – опущение самой матки, шейка доходит до входа во влагалище или удлинение шейки, без опущения матки. 4ст – неполное выпадение матки, шейка выступает из входа во влагалище. 5ст – полное выпадение матки и стенок влагалища. Жалобы спролапсом: ноющие боли\тяжесть внизу живота, нарушение сексуальной функции, чувство инородного тела во влагалище, недержание мочи и газов при физ нагрузке, чихании, кашле. Лечение пролапса: Общеукрепляющее -питание,водные процедуры,гимнастика,массаж матки. Ортопедические методы –пессарии, чаще в старческом возрасте. Физиотерапевтическое – диадинамическая сфинктеротонизация. Хирургическое: 1.Группа опреаций–укрепление тазового дна–кольпоперинеолеваторопластика–во всехслучаях. 2.Группа -укорочение и укрепление круглых связок матки с их фиксацией к передней поверхности матки. 3. Укреплениефиксирующего аппарата, за счет сшивания связок меж собой, транспозиции (манчестерская операция – укорочение кардинальных связок). 4. Жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза (лобковой, крестцовой кости, акроспинальной связке). Осложнения – остеомиелиты, боли. 5. Использование аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата. Осложнение – отторжение, свищи. 6. Частичная облитерация влагалища (срединная кольпоррафия по Нейгебауэру-Лефору, влагалищно-промежностный клейзис – Лабгардта). Исключается возможность половой жизни, рецидивы. 7.Влагалищная гистерэктомия. Осложнения – рецидивы в виде энтероцеле, наруш детородной функции.

 

4) Выворот матки – серозная оболочка кнутри,слизистая–кнаружи,вывернутое тело во влагалище,а шейкафиксирована в области сводов – выше уровня тела. При неправильном ведении послеродового периода. Смещение вокруг продольной оси: 1 форма – поворот матки (вращение тела и шейки матки). 2форма – перекручивание (torsio, поворот тела в области нижнего сегмента при неподвижной шейке). Смещение вгоризонтальной плоскости: 1) Смещение всей матки (antepositio, retropositio, dextro-, sinistropositio).

 

2)Неправильные наклонения матки (retroversio, dextro-, sinistroversio).3) Патологический перегиб матки: 1) Гиперантефлексия – угол между телом и шейкой матки острый, открыт кпереди. Часто половой инфантилизм

 

(шейка больше длинны тела матки), укорочение крестцово-маточных связок при хр воспалении. Т.к. матка не прикрывает мочевой пузырь петли кишечника давят на него возможно смещение моч пузыря и влагалища книзу. 2) Ретрофлексия – угол между телом и шейкой открыт кзади, тело направлено кзади, а шейка – несколько кпереди. Матка не прикрывает моч пузырь (→выпадение). Причины – органические (¯тонуса при инфантилизме, астенич синдром, родовая травма, воспаление, опухоли) и конституционные (у 15% здоровых

 

– ретродевиация).Диагностика – влагалищное исследование, при подвижной ретрофлексии можно вывести матку в правильное положение; при фиксированной – нет.

 

 

3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

 

ЖК –оказание амбулаторно-поликлинической,акушерско-гинекологической помощи.

 

Основная цель- охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

 

Основные задачи:

 

1. оказание акушерской помощи женщинам во время беременности, в послеродовом периоде, подготовка к беременности, родам, грудному вскармливанию.

 

2. оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями

 

3. обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, внедрение современных методов контрацепции

4. оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара.

5. оказание акушерско-гинекологической помощи на специализированных приемах.

 

6. внедрение методов профилактики, диагностики, лечения акушерсской и гинекологической патологии.

 

7. оказание социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка.

 

8. совершенствование организационных форм и методов работы ЖК, направленных на повышение качества и эффективности лечебно-диагностического процесса

 

9. выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции.

 

10. мероприятия по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

 

Выделяют специальные кабинеты для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными патологиями, заболеваниями во время беременности и вне ее, невынашиванием и пр.

Штатные нормативы: прием 12 мин. Проф. осмотр 8 мин. Спец. прием 20 мин.

 

Постановка на учет до 12 недель беременности. Посещения ЖК:

3) до 12 недель (первое посещение)

 

*Заводится Индивидуальная Карта Беременной (анамнез, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструаций, половой и генеративной функции)

 

*Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, Гр.Крови, Rh, RW, ф50, гепатиты, TORCH-инф(токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), мазок из влагалища, цервикального канала, уретры, БАК (глю, о.белок, Fe, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмма.

 

*Осмотр терапевта, окулист, лор, стоматолог. *Выявление группы риска (см. ниже)

4) через неделю после первого до 28 недель 1 р/мес

 

5) 28-34 недели 2р/мес

6) после 34 недель – 1р/нед.

 

УЗИ: 9-11 нед (срок, пороки) 16-20 нед (пороки), 32-36 (динамика течения беремености)

 

 

Билет 24

1.